JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Andhika Susila Widjaya Tempat Praktik : Ruang Hemodialisa
NIM : 170070301111064 Tgl. Praktik : 25-30 Juni 2018

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S................................. No. RM : 11395xxx.........................
Usia : 54........ tahun Tgl. Masuk : 26 Juni 2018...................
Jenis kelamin : Perempuan....................... Tgl. Pengkajian : 27 Juni 2018...................
Alamat : Junrejo, Batu.................... Sumber informasi : Hetero-anamnesa...........
No. telepon : Tidak terkaji...................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. F......
Status pernikahan : Menikah............................ ..........................................
Agama : Islam................................. Status : Anak................................
Suku : Jawa................................. Alamat : Junrejo, Batu...................
Pendidikan : SMA................................. No. telepon : 081233342xxx.................
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga........... Pendidikan : SMA................................
Lama berkerja : Tidak Terkaji..................... Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga..........

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Badan lemas............................................................................................
2. Lama keluhan : 2 hari........................................................................................................
3. Kualitas keluhan : Berat........................................................................................................
4. Faktor pencetus : Hiponatremia............................................................................................
5. Faktor pemberat : Hipertensi, Hiperglikemi...........................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan : Dibawa ke IGD RSSA & Rawat Inap di R. Intensif 26................
7. Diagnosa medis :
a. CKD............................................................................ Tanggal 26 Juni 2018..................
b. ALO............................................................................. Tanggal 26 Juni 2018..................
c. Hiponatremia............................................................... Tanggal 27 Juni 2018..................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh badannya lemas sejak 2 hari yang lalu. Kaki oedema sejak 2 minggu yang lalu,
sesak napas disertai nyeri dada sejak 3 hari yang lalu. Klien rutin HD 2x/minggu di RS RKZ. Saat ini
klien pro HD 3 Jam dengan UF 1,5, QB 180, QD 300....................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak ada ........................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak ada.........................................................................
c. Penyakit:
 Kronis : CKD, Hipertensi, Diabetes Mellitus,& Stroke sejak ± 3 tahun yang lalu
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
 Akut : Tidak ada..............................................................................................
d. Terakhir masuki RS : ± 1,5 tahun yang lalu.......................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada.................................... .............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak merokok........... Tidak merokok................. Tidak merokok.................
Kopi 2-3x per hari.............. 2-3 gelas belimbing......... >20 tahun........................
Alkohol Tidak minum alkohol. . Tidak minum alkohol........ Tidak minum alkohol........

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak terkaji, tidak dibawa keluarga.............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................

E. Riwayat Keluarga
Tidak terkaji..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
GENOGRAM
Ny. S Garis keturunan
Laki laki
perempuan

Laki laki meninggal

Ny. F Perempuan meninggal
Garis pernikahan
Tinggal satu rumah
Pasien
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Tidak Terkaji................................... Tidak Terkaji...................................
 Bahaya kecelakaan Tidak Terkaji................................... Tidak Terkaji...................................
 Polusi Tidak Terkaji................................... Tidak Terkaji...................................
 Ventilasi Tidak Terkaji................................... Tidak Terkaji...................................
 Pencahayaan Tidak Terkaji................................... Tidak Terkaji...................................
....................................................... .......................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 2..................................................
 Mandi 0.................................................. 3..................................................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. 3..................................................
 Toileting 0.................................................. 3..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 3..................................................
 Berpindah 0.................................................. 3..................................................
 Berjalan 0.................................................. 3..................................................
 Naik tangga 0.................................................. Tidak Terkaji................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu 2 orang, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak Terkaji.......................... TKTP (B)..................................
 Frekuensi/pola 3x (pagi, siang, malam)......... 3x (pagi, siang, sore)................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi................................... 3-4 sendok makan...................
 Komposisi menu Sayur, tahu, tempe................ Telur rebus, sayur, tahu rebus. .
 Pantangan Tidak ada............................... Tidak ada.................................
 Napsu makan Tidak Terkaji.......................... Tidak Terkaji.............................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak Terkaji.......................... Tidak Terkaji.............................
 Jenis minuman Air putih, kopi, teh.................. Air mineral................................
 Frekuensi/pola minum Tidak Terkaji.......................... Tidak Terkaji.............................
 Gelas yg dihabiskan 7-8 gelas belimbing............... 3-4 gelas air mineral kemasan.
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada............................... Tidak ada.................................
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada............................... Tidak ada.................................
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada............................... Tidak ada.................................
I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x sehari..................................... Belum BAB...............................
- Konsistensi padat........................................... Tidak terkaji..............................
- Warna & bau kuning......................................... Tidak Terkaji..............................
- Kesulitan Tidak ada.................................... Tidak Terkaji..............................
- Upaya mengatasi Tidak ada.................................... Tidak Terkaji..............................
 BAK:
- Frekuensi/pola ± 6-7 kali sehari........................... via DC.......................................
- Konsistensi Encer.......................................... Encer........................................
- Warna & bau Kadang kuning, kadang bening... Kuning......................................
- Kesulitan Tidak ada.................................... Badan lemas.............................
- Upaya mengatasi Tidak ada.................................... terpasang DC............................

J. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah
Tidak tidur siang....................
Tidak tidur siang...................
Tidak tidur siang...................
7 jam.....................................
22.00 s/d 05.00.....................
Nyenyak...............................
Tidak Terkaji..........................
Tidak Terkaji..........................
Tidak Terkaji..........................
Rumah Sakit
Tidak terkaji................................
Tidak terkaji...............................
Tidak terkaji...............................
Tidak terkaji................................
Tidak terkaji...............................
Tidak terkaji...............................
Tidak Terkaji..............................
Tidak Terkaji..............................
Tidak Terkaji..............................

K. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
Rumah Rumah Sakit
2 kali sehari.............................. 2 kali sehari diseka...................
Pakai....................................... Pakai.......................................
2 hari sekali.............................. Belum keramas........................
Pakai....................................... Tidak Terkaji............................
2 kali sehari.............................. 2 kali sehari dengan washlap...
Pakai....................................... Pakai.......................................
2 kali sehari.............................. 1 kali sehari..............................
2-3 minggu sekali..................... Belum pernah..........................
Tidak ada................................. Tidak Terkaji.............................
  Upaya yg dilakukan Tidak ada................................. Tidak Terkaji.............................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan anak & menantu.............
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Dibiayai
anak klien...........................................................................................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:Tidak terkaji..............................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Lekas sembuh, dan rawat jalan dirumah..............................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak terkaji.............................................................................

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Tidak terkaji................................................................................................................
2. Ideal diri: Tidak terkaji.........................................................................................................................
3. Harga diri: Tidak terkaji.......................................................................................................................
4. Peran: Tidak terkaji.............................................................................................................................
5. Identitas diri: Tidak terkaji...................................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: Ibu rumah tangga, membantu mengurus cucu, & mengatur keuangan
keluarga.............................................................................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:Suami,
anak & menantu.................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: Tidak terkaji
( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,.................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak terkaji..............
......................................................................................................................................................... ..
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak terkaji............................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal ( )Bahasa utama:Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:Jawa.........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:Cukup baik...........
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: Luas (normal)............................
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:.................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa.......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada pantangan, Islam.......................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
 ( ) Rp. 500.000 – 1 juta (√) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: Tidak Terkaji ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: Tidak terkaji
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak (Tidak terkaji)
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu................
....................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak terkaji...........................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak terkaji.................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Klien saat ini terlihat sangat lemas, seluruh ADL dibantu penunggu (anak klien),
terpasang IV Canule di tangan kiri klien. Terpasang dobel lumen di area pundak sebelah kanan
klien. Terpasang monitor jantung portable untuk observasi kondisi klien. Wajah klien tampak
cukup pucat........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Kesadaran: GCS 456.....................................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 150/70……… mmHg - Suhu : 36,7………oC
- Nadi : 112……... x/menit - RR : 32……… x/menit
 Tinggi badan: 160 .............................cm Berat Badan: 76...................kg
1. Kepala & Leher
a. Kepala:
Simetris, tidak ada luka, rambut terlihat kusut, tidak berketombe..................................

b. Mata:
Warna iris kecoklatan, mata kanan dan kiri terlihat simetris, konjungtiva anemis, tidak
ada penurunan penglihatan, sklera tidak ikterik, pupil isokor, pupil reaktif terhadap cahaya,
pelebaran pupil kanan ±3 mm, pelebaran pupil kiri ±3 mm
......................................................................................................................................
c. Hidung:
Hidung simetris, terlihat pernafasan cuping hidung, tidak ada epistaksis, lubang
hidung kanan dan kiri terlihat bersih, tidak ada darah keluar dari hidung, terpasang O2 via
NRBM 10 Lpm.

d. Mulut & tenggorokan:

Mukosa bibir terlihat lembab, tidak ada bau mulut, tidak ada perdarahan gusi, lidah
tampak bersih, gigi lengkap (tidak ada gigi palsu), tidak ada kesulitan menelan, tidak ada
bekas luka di bibir.
 e. Telinga:
Telinga kanan dan kiri terlihat simetris, Tidak ada cairan atau darah keluar dari teilnga,
tidak ada penurunan pendengaran
......................................................................................................................................
f. Leher:
Tidak tampak distensi vena jugularis, teraba vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid, teraba denyut nadi carotis, tidak ada kekakuan leher
......................................................................................................................................
2. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Tidak terdapat luka, bersih.......................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi: teraba kuat, tidak ada nyeri tekan.............................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi: Tidak terkaji...............................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi: S1S2 normal.........................................................................................................
................................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi: Tidak terdapat luka, bersih.......................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi: taktil fremitus, tidak ada pergeseran getaran suara ke kanan/kiri..............................
................................................................................................................................................
- Perkusi: dulness......................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi: tidak ada ronkhi, wheezing di 4/6 lapang paru......................................................
2. Payudara & Ketiak
Tidak ada nyeri..........................................................................................................................
3. Punggung & Tulang Belakang
Tidak terkaji...............................................................................................................................
4. Abdomen
 Inspeksi: simetris...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 Palpasi: tidak ada massa dan benjolan..........................................................................................
....................................................................................................................................................
 Perkusi: Tidak Terkaji.....................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
  Auskultasi: frekuensi peristaltic usus 18x/menit.............................................................................
5. Genetalia & Anus
 Inspeksi: Terpasang DC, Urine Output: ±650 cc............................................................................
.............................................................................................................................................
 Palpasi:Tidak Terkaji....................................................................................................................
6. Ekstermitas
 Atas: Terpasang IV Line 22G di punggung tangan kiri, ...............................................................

...........................................................................................................................................
 Bawah: Edema kaki kanan & kiri.................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
7. Sistem Neurologi
GCS: 456, Composmentis...........................................................................................................
....................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit : Tidak ada lesi.....................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 Kuku: Pucat, CRT < 2 detik.........................................................................................................
...........................................................................................................................................

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

TERLAMPIR

T. Terapi
O2 10 Lpm via NRBM,
Drip Furosemid 20mg/jam (Bolus 80 mg)
P.O Ranitidin 2x50 mg,
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
P.O ISDN 3x5 mg,
Valsartan 1x80 mg
Drip GTN 5X 20 mg/menit (20 tpm)......................................................................................................

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak terkaji..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
V. Kesimpulan
CKD St.5, dengan ALO, Hiponatremia + HD.........................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Rumah.......................................................................................................................
 Transportasi pulang:Mobil..................................................................................................................
 Dukungan keluarga: Suami, Anak, Menantu.......................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:Tidak terkaji........................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Tidak terkaji.........................................................
 Pengobatan:RS. RKZ.........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Rawat jalan ke: RS. RKZ....................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Intake nutrisi & cairan.....................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 Keterangan lain:Tidak ada..................................................................................................................
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Elektrolit ~ Elektrolit Serum
Natrium (Na) 115 135-145
Kalium (K) 5,11 3,5-5,0
Klorida (Cl) 90 98-106

Hematologi
Hemoglobin (HGB) 7,3 11,4 – 15,1
Eritrosit (RBC) 2,58 4,0 – 5,0
Leukosit (WBC) 34,52 4,7 – 11,3
Hematokrit 20,30 38 -42
Trombosit (PLT) 445 142 -424
MCV 28,3 80 - 93
MCH 28,3 27 – 31
MCHC 36 32 – 36
RDW 12,4 11,5 – 14,5
PDW 11,0 9 – 13
MPV 9,7 7,2 – 11,1
P-LCR 32,0 15,0-25,0
PCT 0,49 0,150 – 0,400
NRBC Absolute
NRBC Persistent
Hitung Jenis
 Eosinofil 1,0 0 -0,4
 Basofil 0,2 0-1
 Neutrofil 94,0 51 – 67
 Limfosit 1,0 25 – 33
 Monosit 4,8 2–5
 Immature Granulosit (1%) 2,0
 Immature Granulosit 0,68
Lain-lain
Kimia Klinik
Faal Hat
Albumin 2,73 3,5 – 5,5
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 241 <200

Faal Ginjal
Ureum 232,40 16,6-48,5
Kreatnin 11,76 < 1,2