FORM UJIAN

STASE KEDOKTERAN KERJA

SUB PENERBANGAN/PELAYARAN

KKP KELAS I MAKASSAR

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : KKP KELAS I MAKASSAR

PESERTA UJIAN
Tanggal :
Nama :
NPM :

1. Form Ujian OSCE

2. Form Ujian Vaksinasi
3. Form Ujian Verifikasi
4. Form Ujian Teori
 FORM PENILAIAN OSCE
NILAI
No Item Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
1 Persiapan tempat pemeriksaan
2 Riwayat Kesehatan, Bhs Mudah dipahami
3 Status Vitalis
4 Status Gizi
5 Tingkat Kesadaran & Keadaan Umum
6 Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening
7 Pemeriksaan Mata (*konfrontasi, visus, bw dll)
8 Pemeriksaan Telinga (*garpu tala, bisik)
9 Pemeriksaan Hidung
10 Pemeriksaan Gigi dan Gusi(*lokasi, symbol)
11 Pemeriksaan Tenggorok
12 Pemeriksaan Leher
13 Pemeriksaan Dada
14 Pemeriksaan Paru
15 Pemeriksaan Jantung (posisi katup dan batas )
16 Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan Genitourinaria
17
(*Alat kelamin luar, dubur)
Pemeriksaan ROM dengan Geniometri
18
(*Leher, Bahu, Siku, Pergelangan, Pinggang)
19 Pemeriksaan Tulang Belakang
20 Pemeriksaan Extremitas Superior
21 Pemeriksaan Extremitas Inferior
22 Pemeriksaan Refleks
23 Pemeriksaan Kulit
TOTAL
Keterangan Nilai:
1. Tidak tahu/tidak dilakukan 3. Baik ……. X1 =……
2. Kurang 4. Sangat Baik ……. X2 =……
……. X3 =……
……. X4 =……
Makassar,………….. Total =
Penguji
Nilai Akhir

Total x 100 = ………

................................................................ 92
 FORM PENILAIAN VAKSINASI
NILAI
No Item Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
1 Jenis Vaksin
2 Cara Penyimpanan
3 Cara Distribusi
4 Cara Screening/periksa
5 Kontraindikasi
6 Cara Pemberian
7 Tatalaksana KIPI Reaksi local dan reaksi lain
8 Tatalaksana KIPI Syok Anafilaktik

Keterangan
1. Tidak tahu/tidak dilakukan 3. Baik Nilai:
2. Kurang 4. Sangat Baik ……. X1 =……
……. X2 =……
……. X3 =……
……. X4 =……
Makassar,…………..
Total =
Penguji
Nilai Akhir

................................................................ Total x 100 = ………

32
 FORM PENILAIAN VERIFIKASI
NILAI
No Item Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
1 Verifikasi Kelainan pada Anamnesis
2 Verifikasi Kelainan pada Pemeriksaan Fisik
3 Verifikasi Kelainan pada Pemeriksaan Lab.
4 Penulisan EKG/Ro (normal atau abnormal)
5 Diagnosa lengkap dengan ICD. X
Kesimpulan sesuai standar pedoman
6
*mencantumkan alasan
Saran lengkap sesuai kelainan dan control ulang
7
penyakit tidak menular sesuai standar PTM

Keterangan
1. Tidak tahu/tidak dilakukan 3. Baik Nilai:
2. Kurang 4. Sangat Baik ……. X1 =……
……. X2 =……
……. X3 =……
……. X4 =……
Makassar,…………..
Total =
Penguji
Nilai Akhir

................................................................ Total x 100 = ………

24
 FORM PENILAIAN UJIAN TEORI
STANDART NILAI UJIAN TEORI

JENIS ITEM/ JUMLAH

UJIAN MATERI SOAL NILAI/SOAL TOTAL
1. IATA 10 Nomor 3 30
Ujian Teori 2. ANC 5 Nomor 6 30
3. Pem. Fisik 10 Nomor 4 40
No Item Yang Dinilai NILAI
1 IATA
2 ANC
3 Pemeriksaan Fisik
Total…..

Makassar,…………..
Penguji

................................................................
REKAPITULASI NILAI AKHIR
No JENIS UJIAN NILAI
1 Ujian OSCE
2 Ujian Vaksinasi
3 Ujian Verifikasi
4 Ujian Teori
5 Absensi dan Attitude
Total…..

Makassar,…………..
Pembimbing Lapangan

dr. H. Abbas Zavey Nurdin, Sp.Ok.,MKK