STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. U
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Tidak bekerja

II. SUBJEKTIF
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis (Istri Pasien), 28 April 2017, jam 06.30 WIB di
Bangsal Anyelir .
Keluhan Utama:
Nyeri pada pinggang bawah.
Riwayat Penyakit Sekarang:
40 tahun yang lalu pasien mengatakan pernah jatuh saat akan turun dari angkutan bis
kota. semenjak kejadian tersebut pasien mulai merasakan adanya rasa nyeri pada daerah
pinggang bawah. Namun nyeri tersebut dapat hilang saat istirahat sehingga pasien
menghiraukan rasa nyeri tersenbut. Awalnya nyeri tersebut hanya berlokasi di pinggang
bawah saja dan pasien masih bisa duduk dan berjalan walaupun dengan bantuan tongkat.
Dikarenakan pasien merasakan keluhan nyeri pada pinggang bawah setelah jatuh dari bis,
pasien memutuskan untuk periksa ke rsud ambarawa. Dokter menyarankan untuk dirawat,
namun keluarga merasa tidak ada perbaikan selama 3 bulan perawatan sehingga pasien
memutuskan untuk dipindah rawat ke rs kariyadi. Di rs kariyadi pasien mendapatkan gips dan
suntik vitamin B12. Pada saat di kariyadi pasien lupa terhadap obat-obatan yang diminum.
Pasien dirawat di rs kariyadi selama 8 bulan.
Setelah perawatan tersebut sekitar 30 tahun yang lalu, nyeri pinggang yang dirasakan
pasien sudah tidak dirasakan kembali atau sembuh. Saat fase sembuh tersebt pasien dapat
melakukan aktivitas seperti biasanya. Kemudian pada 20 tahun yang lalu pasien mengatakan
nyeri pinggang kembali. Nyeri yang dirasakan hanya berlokasi dipinggang dan berkurang
saat istirahat. Kemudian pasien mencoba pengobatan alternatif untuk mengobati nyeri
pinggangnya tersebut. Pengobatan alternatif tersebut dilakukan selama 2 bulan. Pasien bolak

1
– balik ke pengobatan alternatif tersebut disaat pasien merasakan nyeri pinggangnya kembali.
Kemudian pada saat 10 yang lalu dikarenakan nyeri pinggangnya terus tidak membaik
dengan pengobatan alternatif sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke praktik dokter B.
Saat didokter B pasien mendapatkan suntikan dan obat yang rutin dikonsumsi yaitu analtram
dan lyrica. Pasien mengatakan bahwa saat itu nyeri pinggangnya tidak sembuh namun rasa
nyerinya berkurang jika minum obat tersebut.
Pada 1 tahun yang lalu pasien masih merasakan nyeri pinggang yang sama, namun
rasa nyerinya semakin bertambah sehingga pasien mengkonsumsi obat rutinnya tersebut yang
seharusnya 1x tapi bisa 2-3 kali. Sekitar 1 bulan yang lalu, pasien meraskan nyeri pinggang
bawah yang menjalar sampai ke ujung tungkai kiri. Nyeri dirasakan seperti ditarik. Skala
nyeri menurut pasien adalah 7 dari 10. Nyeri ini lebih dan bertambah hebat bila batuk, bersin,
atau pinggang mendadak terpuntir. Nyeri dirasakan sedikit berkurang dengan berbaring serta
bertambah berat jika pasien duduk dan berdiri sehingga menyebabkan pasien sulit untuk
duduk dan berjalan. Untuk bangun dari tempat tidur, pasien tidak dapat berdiri sendiri, dan
untuk beraktivitas pasien harus dibantu oleh keluarganya. Pada pasien ini tidak mengeluh
kelemahan anggota gerak dan pasien tidak mengeluh adanya kebas atau kesemutan pada
tubuhnya, pasien masih kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Kekuatan
motorik ekstremitas atas pasien masih baik atau masih dengan nilai 5, sedangkan pada
anggota gerak bawah sulit dinilai karena nyeri pada punggung bagian bawah jika digerakkan.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit keluhan semakin memberat, pasien
tidak bisa duduk sama sekali apalagi berjalan karena nyeri, sehingga pasien hanya berbaring,
BAB dan BAK dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot.pasien mengatakan
nyeri pada bagian perut bagian bawah dan pasien juga mengatakan sering anyang-anyangan.
Nafsu makan pasien berkurang. Gejala tidak didahului dengan demam, mual, muntah, batuk,
kelemahan anggota gerak serta baal. BAB normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat keluhan serupa sebelumnya nyeri pinggang diakui

 Riwayat jatuh pada daerah pinggang diakui
 Riwayat demam yang lama disangkal
 Riwayat pekerjaan dengan angkat beban yang berat disangkal
 Riwayat olahraga atau aktivitas yang berat disangkal

2
Riwayat Penyakit Keluarga:
 Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi:

Pasien tidak bekerja. Sehari-hari pasien memiliki kebiasaan makan tidak teratur. Kesan
keadaan sosial ekonomi pasien cukup.

Riwayat Pengobatan
Sekitar 40 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSUD Ambarawa selama 3 bulan namun
keluarga pasien meminta untuk dirawat di RSUD Kariyadi. Pasien dirawat di kariyadi selama
8 bulan dan menerima suntikan vitamin B12 + gips. Selain itu pasien berobat ke alternatif
untuk melatih pergerakan nyeri pinggangnya dan berobat ke praktik dokter saraf. Obat rutin
yang sering diminum pasien untuk mengobati nyerinya yaitu analtram dan lyrica yang
diminum 1x sehari, namun jika nyerinya bertambah pasien meminum obat tersebut menjadi
2-3x sehari.

Anamnesis Sistem :
Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan
Sistem neurologi : tidak ada keluhan
Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastroinstestinal : tidak ada keluhan
Sistem musculoskeletal : nyeri pinggang bawah kiri menjalar sampai ke ujung kaki
Sistem integument : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS
Pasien laki-laki usia 60 tahun datang ke RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri
pinggang kiri menjalar sampai ke ujung kaki memberat sejak 1 hari yang lalu yang
mengakibatkan pasien tidak bisa duduk dan berjalan. Sebelumnya pasien juga pernah
mengalami hal serupa sejak 40 tahun yang lalu, Pasien telah berobat minum obat analtram
dan lyrica serta beristirahat tetapi tidak kunjung membaik, kemudian pasien dibawa ke IGD
RSUD Ambarawa karena rasa nyeri yang semakin bertambah. Pasien juga seing anyang-

3
anyangan dan nyeri pada bagian perut bawah. Pasien memiliki riwayat trauma pada medula
spinalis sejak 40 tahun yang lalu.

DISKUSI I
Pada pasien ini didapatkan rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dan seperti ditarik yang
menjalar sampai ke ujung kaki. Nyeri tersebut sering berulang dan sudah dirasakan sejak
lama.
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau
digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the Study of
Pain, 1994). Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri
dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda.
Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan
respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga
tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).
 Sumber Nyeri
Jika ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:
o Nyeri nociceptive, tipe nyeri “normal” yang mana muncul dari jaringan yang
benar-benar atau berkemungkinan rusak dan hasil dari aktivasi nociceptor dan
proses yang berikutnya di sistem saraf yang utuh (Rohkamm, 2004).
o Nyeri somatik adalah variasi dari nyeri nociceptive yang diperantarai oleh
serabut afferen somatosensoris yang mana ianya lebih mudah dilokalisir
dengan kualitas tajam, sakit dan berdenyut. Variasi dari nyeri biasanya seperti
nyeri pascaoperasi, traumatis, dan inflamasi lokal (Rohkamm, 2004).
o Nyeri visceral lebih sulit untuk dilokalisasi dan diperantarai di perifer oleh
serabut C dan di sentral oleh jaras korda spinalis dan terutamanya berakhir di
sistem limbik. Ini menjelaskan tentang perasaan tidak enak dan kesulitan
emosional yang disebabkan oleh nyeri visceral. Ia dapat dirasakan pada
tempat asal dari rangsangan nyeri atau bisa juga mengarah (refer) ke tempat
lain contohnya dari diafragma ke bahu (Rohkamm, 2004).
o Nyeri neuropatik disebabkan oleh kerusakan pada jaringan saraf. Ia selalu
diarahkan ke distribusi sensoris dari struktur saraf yang terkena. Nyeri
neuropatik tidak harus disebabkan oleh neuropati saja (Rohkamm, 2004).

4
 Jenis Nyeri
Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif,
neurogenik, dan psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya kerusakan pada
jaringan somatik atau viseral sedangan nyeri neurogenik adalah nyeri yang didahului
atau disebabkan oleh lesi , disfungsi atau gangguan sementara primer pada sistem
saraf pusat atau perifer (Tamsuri, 2007). Menurut Smeltzer & Bare (2002), jenis
pengukuran nyeri adalah sebagai berikut :
 Skala intensitas nyeri deskriptif
Skala pendeskripsi verbal (verbal descriptor scale, VDS) merupakan sebuah garis
yang terdiri dari 3-5 kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di
sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” hingga “nyeri
yang tidak tertahankan”. Alat VDS ini memungkinkan pasien memilih sebuah
kategori untuk mendeskripsikan nyeri.
 Skala penilaian numerik
Skala penilaian numerik (numerical rating scales, NRS) digunakan sebagai pengganti
alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala
1-10. Skala biasanya digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah
intervensi terapeutik.
 Skala analog visual
Skala analog visual (visual analogue scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang
mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap
ujungnya. Skala ini memberikan pasien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi
keparahan nyeri.
 Skala nyeri Bourbanis
Kategori dalam skala nyeri Bourbanis sama dengan kategori VDS, yang memiliki 5
kategori dengan menggunakan skala 0-10. Kriteria nyeri pada skala ini yaitu:
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik
4-6 : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik
7-9 : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan
distraksi
5
 10 : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi lagi

LOW BACK PAIN

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang
rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain
seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri punggung
bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh
yang kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002). Low Back Pain adalah sindroma klinik
yang ditandai dengan gejala utama nyeri atau perasaan lain yang tidak enak dan tidak
nyaman di daerah punggung bagian bawah.
1. Prevalensi Low Back Pain
Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat
dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%. Puncak insidensi nyeri punggung bawah
adalah pada usia 45-60 tahun (Bratton, 1999). Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung
bawah dapat mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan gangguan tidur pada
20% penderita. Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis, dan
25%diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut (Cohen, 2001) .
2. Faktor Resiko Low Back Pain (LBP)
Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok,
pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk,
duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Sifat dan karakteristik nyeri
yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk,
nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal
bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong,
kebawah lateral atau posterior paha, tungkai,dan kaki(Bimariotejo,2009).
3. Klasifikasi Low Back Pain (LBP)
Menurut David (2008) banyak klasifikasi nyeri punggung bawah ditemukan dalam
literatur, tetapi tidak ada yang benar benar memuaskan. Masing- masing mempunyai
kelebihan dan kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer,
sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri (viserogenik,
neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan lama penyakitnya
(akut, sub akut, kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non spesifik).
a. Klasifikasi Berdasarkan Sumber Rasa Nyeri

6
Sementara klasifikasi sumber nyeri pinggang bawah (NPB) menurut Macnab (2007) dapat
dibagi atas beberapa jenis yaitu:
- Viserogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh adanya kelainan pada organ
dalam (viseral) seperti gangguan ginjal, usus, dan lain-lain.
- Neurogenik
Merupakan NPB yang bersumber dari adanya penekanan pada saraf punggung bawah.
- Vaskulogenik
Merupakan NPB yang bersumber dari adanya gangguan vaskuler disekitar punggung
bawah.
- Spondilogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan pada
struktur tulang maupun persendian tulang punggung bawah.
- Psikogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan psikologis
pasien.
Perbedaan Spondilogenik Viserogenik Neurogenik

Letak Kelainan terdapat pada : Kelainan Kelainan terdapat

tulang (osteogenik), terdapat pada pada saraf
diskus (diskogenik), organ atau
miofasial (miogenik) dan adanya massa
artikulatio sakroiliaca. intraperitoneal
Sifat nyeri Nyeri lokal/menjalar Nyeri Nyeri menjalar
(reffered pain) terlokalisasi
pada organ
viseral yang
terdapat
kelainan.
Nyeri berat, tajam dan Reffered pain, Nyeri sesuai
Karakteristik menetap, dapat sulit dilokalisir, dengan distribusi
nyeri dilokalisir, nyeri tekan tumpul, difus syaraf, parestesia,
disestesia,
hiperalgesia, nyeri

7
 kesetrum, alodinia

Modifikasi Nyeri dapat diperberat Nyeri tidak Nyeri bertambah

nyeri dengan batuk bertambah berat dengan
Tidak berkurang dengan dengan aktivitas peregangan serabut
istirahat Tidak berkurang saraf
dengan istirahat

b. Klasifikasi menurut Onset

National Disease Management Guideline ‘Low Back Pain’ (2013) membagi durasi LBP
menjadi tiga fase :
1. Fase akut : <6 minggu
2. Fase subakut : 6-12 minggu
3. Fase kronik : >12 minggu

 Acute low back pain

Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan
rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa
nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka
traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat
kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot,
ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah
lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal
nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesic (David, 2008).
 Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri
ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang
berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi
karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan
tumor.

Setelah mempertimbangkan dari jenis dan sumber nyeri. Nyeri yang dirasakan pasien dapat
dicurigai nyeri pinggang bawah tipe neurogenik, spondilogenik, psikogenik. Keluhan seperti
nyeri tertusuk-tusuk dan menjalar hingga ke paha serta ujung kaki serta keluhan bila berjalan

8
terasa nyeri, merupakan salah satu karakteristik nyeri neurogenik. Nyeri neurogenik yang
dirasakan pasien bisa berasal dari kelainan struktur tulang belakang atau spondilogenik yang
mengiritasi struktur saraf di belakangnya (David, 2008).

4. Etiologi Low Back Pain (LBP)

Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya LBP, antara lain:
 Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir
Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut Soeharso (1978)
kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya
setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan
timbulnya low back pain yang disertai dengan scoliosis ringan.
Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu,
namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra
dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan
Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala- gejala berat seperti
club foot, rudimentair foof, kelayuan pada kaki, dan sebagainya. namun jika
lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan. Beberapa jenis kelainan
tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:
- Penyakit Spondylisthesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana
arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo, 2009).
Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru
menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini
berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila
penderita itu berdiri atau berjalan (Bimariotejo, 2009). Soeharso (1978)
menyebutkan gejala klinis dari penyakit ini adalah:
a. Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada
dan panggul terlihat pendek.
b. Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang
menimbulkan skoliosis ringan.
c. Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah.
d. Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung spina
dan garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang
dari garis spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya.
9
 - Penyakit Kissing Spine
Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan.
Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah
low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray
dengan posisi lateral (Soeharso, 1978).
- Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V
Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke
V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum (Soeharso, 1978).
 Low Back Pain karena Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo, 2009).
Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan
aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang
akut. Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya
trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri.
Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu
tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar
tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut (Idyan, 2008). Menurut Soeharso
(1978), secara patologis anatomis, pada low back pain yang disebabkan karena
trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:
- Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os
sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat
posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki
pada hip joint terbatas.
- Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan
dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan
nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan
keterbatasan gerak.
 Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat
yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung

10
 bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh
lain (Soeharso, 1978). Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabkan
oleh perubahan jaringan antara lain:
- Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot- ototnya juga
menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada
otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra
yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia
muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang
(Idyan, 2008).
- Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai
dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri
memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan (Dieppe,1995
dalam Idyan, 2008).
- Penyakit Infeksi
Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi terbagi atas dua
jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis,
disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan
pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.

 Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada
bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan
sebagainya (Soeharso, 1987). Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan
duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch,
2006 dalam Shocker, 2008). Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor
yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini
disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak,
kelainan postur tubuh dan kelemahan otot (Bimariotejo, 2009).
 Red Flags

11
 Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala
yang menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat
diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Penilaian awal pada penderita
nyeri punggung bawah adalah untuk mengeksklusikan kemungkinan diagnosis
banding penyakit yang serius (memerlukan penanganan segera dan masif) yaitu
tumor,infeksi, dan fraktur (Greenberg, 2001). Kondisi yang merupakan “Red Flag”
(bendera merah) dari LBP (Low Back Pain) adalah:
- Adanya sindroma kauda equina (terutama retensi urin, gejala dan tanda
neurologis bilateral, saddle anesthesia)
- Trauma yang bermakna
- Kehilangan berat badan
- Riwayat kanker
- Demam
- Penggunaan obat-obat iv atau paparan HIV
- Penggunaan steroid
- Umur lebih dari 50 tahun atau kurang dari 20 tahun
- Nyeri berat yang tidak hilang saat malam hari
- Nyeri bertambah saat berbaring (Greenberg, 2001).

Penyebab luar biasa : langsung (20%)

- Berasal dari spinal : termasuk kondisi seperti infeksi, tumor, tuberkulosis, tractus
spondilosis
- Berasal bukan dari spinal : termasuk masalah dilain sistem seperti saluran urogenital,
saluran gastroinstetinal, prolaps uterus, keputihan kronik pada wanita, dan lain-lain.
Penyebab biasa : tidak langsung (80%)
Kejadian ini berkisar sekitar 8 dari 10 kasus. Kasus yang bisa bervariasi mulai dari
ketengangan otot, keseleo. Penyebab dari berbagai penyakit ini adalah
- Kebiasaan postur tubuh yang kurang baik
- Cara mengangkat beban berat yang salah.
- Depresi
- Aktivitas yang tidak biasa dan berat
- Kebiasaan kerja dan kinerja yang salah

ANKILOSING SPONDILITIS

12
Ankylosing spondylitis adalah bentuk artritis langka yang menyebabkan peradangan pada
tulang belakang dan sendi-sendi sakroiliaka.Kondisi ini ditandai dengan kekakuan progresif
dari sekelompok sendi dan ligamen di tulang belakang, menyebabkan rasa sakit kronis dan
gangguan mobilitas tulang belakang.Ketika tulang belakang pasien menjadi lebih kaku,
beberapa fraktur stres kecil dapat berkembang dan patah tulang ini dapat sangat menyakitkan.
Jika parah, ankylosing spondylitis juga dapat menyebabkan fusi (penggabungan) ligamen
tulang belakang dengan cakram/diskus antar vertebra.

EPIDEMIOLOGI
Ankylosing spondylitis menyerang 0,1-0,2% populasi di Amerika. Sementara di dunia
sebanyak 0,1-1,0% populasi. Penyakit ini menyerang pada pria di banding wanita sebanyak
3:1. Onset dimulainya penyakit dimulai pada usia dewasa muda sampai usia awal dewasa.
Sementara pada usia lebih dari 45 tahun jarang ditemukan. Penyakit ini 10-20 kali lebih
sering terjadi pada orang-orang yang orang tua atau saudaranya menderita spondilitis
ankilosing

ETIOLOGI
Etiologinya tidak diketahui tetapi melibatkan interaksi faktor genetic dan lingkungan.
Kecenderungan mengembangkan ankylosing spondylitis dipercayai adalah diwariskan secara
genetik, dan mayoritas (hampir 90%) dari pasien-pasien dengan ankylosing spondylitis
dilahirkan dengan gen HLA-B27.

PATOFISIOLOGI
Patologi utama dari Ankylosing spondylitis adalah proses peradangan kronis, termasuk
CD4, CD8, limfosit T dan makrofag. Sitokin, terutama tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan
Transforming Group Factor-β (TGF-β), juga penting dalam proses inflamasi dengan
menyebabkan fibrosis dan pengerasan di tempat terjadinya peradangan. Akhir-akhir ini, dua
lagi gen-gen telah diidentifikasikan yang berkaitan dengan ankylosing spondylitis. Gen-gen
ini disebut ARTS1 dan IL23R. Gen-gen ini tampaknya memainkan suatu peran dalam
mempengaruhi fungsi imun.

GEJALA KLINIS
1. Diskus Intervertebralis

13
 Ketika orang menua terjadi perubahan biokimiawi tertentu yang
mempengaruhi jaringan di seluruh tubuh. Pada tulang belakang, struktur dari
diskus intervertebralis (annulus fibrosus,lamellae, dan nucleus pulposus) mungkin
dapat mengalami perubahan biokimiawi tersebut. Annulus fibrosus tersusun dari
60 atau lebih pita yang konsentris dari serabut kolagen yang dinamakan lamellae.
Nucleus pulposus adalah suatu bahan seperti gel didalam diskus intervertebralis
yang dibungkus oleh annulus fibrosus.Serabut kolagen membentuk nukelus
bersama dengan air dan proteoglikan.
Efek degeneratif dari penuaan dapat melemahkan struktur dari annulus
fibrosus yang menyebabkan bantalan melebar dan robek. Isi cairan didalam
nucleus menurun sesuai dengan usia, mempengaruhi kemampuannya untuk
melawan efek kompresi (peredam getaran). Perubahan struktural karena
degenerasi dapat mengurangi ketinggian diskus dan meningkatkan risiko herniasi
diskus.
2. Facet Joint
Sendi facet disebut juga dengan zygapophyseal joints.Masing-masing korpus
vertebrae memiliki empat sendi yang bekerja seperti engsel.Ini adalah persendian
tulang belakang yang dapat menyebabkan ekstensi, fleksi, dan rotasi.Seperti sendi
lainnya, permukaan sendi dari tulang memiliki lapisan yang tersusun dari
kartilago.Kartilago adalah jenis jaringan konektif tertentu yang memiliki
permukaan gesekan rendah karena memiliki lubrikasi sendiri.Degenerai facet joint
menyebabkan hilangnya kartilago dan pembentukan osteofit.Perubahan ini dapat
menyebabkan hipertrofi atau osteoarthritis, dikenal juga sebagai degenerasi joint
disease.
3. Tulang dan ligament
Osteofit dapat terbentuk berdekatan dengan lempeng pertumbuhan tulang,
sehingga dapat mengurangi aliran darah ke vertebra.Kemudian permukaan
pertumbuhan tulamg dapat kaku, terjadi suatu penebalan atau pengerasan tulang
dibawah lempeng pertumbuhan.Ligament adalah pita dari jaringan ikat yang
menghubungkan struktur tulang belakang dan melindungi dari
hiperekstensi.Namun demikian, perubahan degeneratif dapat menyebabkan
ligament kehilangan kekuatannya.
4. Tulang Cervical

14
 Kompleksitas anatomi dan pergerakan yang luas membuat segmen ini rentan
terhadap gangguan yang berkaitan dengan perubahan degeneratif.Nyeri leher
sering terjadi.Nyeri dapat menjalar ke bahu ata ke lengan kanan.Ketika suatu
osteofit dapat mengakibatkan kompresi akar syaraf, kelemahan tangan mungkin
tidak disadari. Pada kasus yang jarang, osteofit pada dada dapat mengakibatkan
susah menelan (disfagia).
5. Vertebra Thorakalis
Nyeri yang berkaitan dengan penyakit degeneratif sering dipicu oleh fleksi
kedepan dan hiperekstensi. Pada diskus vertebrae torakalis nyeri dapat disebabkan
oleh fleksi facet join yang hiperekstensi.
6. Vertebra Lumbalis
Spondylosis sering kali mempengaruhi vertebra lumbalis pada orang diatas usia
40 tahun. Nyeri dan kekakuan badan merupakan keluhan utama.Biasanya
mengenai lebih dari satu vertebrae.Vertebrae lumbalis menopang sebagian besar
berat badan.Oleh karenanya, gerakan dapat merangsang serabut saraf nyeri pada
annulus fibrosus dan facet joint.Pergerakan berulang seperti mengangkat dan
membungkuk dapat meningkatkan nyeri.

DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik menyeluruh mengungkapkan banyak tentang kesehatan dan
keadaan umum pasien. Pemeriksaan termasuk ulasan terhadap riwayat medis dan
keluarga pasien.Palpasi untuk menentukan kelainan tulang belakang, daerah
dengan nyeri tekan, dan spasme otot.
2. Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis dengan memeriksa gejala-gejala pasien termasuk
nyeri, kebas, paresthesias, sensasi, motoris, spasme otot, kelemahan, gangguan
perut, dan kandung kemih.Pemeriksaan range of motion, mengukur tingkatan
sampai sejauh mana pasien dapat melakukan gerak fleksi, ekstensi, miring ke
lateral, dan rotasi tulang belakang.
3. Pencitraan
Radiografi (x-rays) dapat memperlihatkan berkurangnya diskus vertebralis dan
osteofit. Namun tidak sejelas CT-scan atau MRI.CT-scan dapat digunakan untuk

15
 mengungkap adanya perubahan tulang yang berhubungan dengan
spondylosis.MRI mampu memperlihatkan kelainan diskus, ligament, dan nervus.
4. Kriteria Diagnosis
Untuk memudahkan menegakkan diagnosis telah dibuat kriteria-kriteria
tertentu; umumnya berdasarkan atas gejala klinis dan pemeriksaan radiologis.
Kriteria diagnostik pertama yang dibuat adalah
Kriteria Roma yang dibuat pada tahun 1961
Kriteria klinik
1. Nyeri pinggang dan kekakuan > 3 bulan, yang tidak reda dengan istirahat
2. Nyeri dan kekaknan pada regio thorax
3. Gerak terbatas pada vertebra lumbalis
4. Expansi dada terbatas
5. Riwayat atau adanya bukti dari iritis atau akibatnya

Kriteria Radiologik
Tampak adanya perubahan sacroiliac bilateral merupakan ciri SA
(ini harus disingkirkan OA bilateral dan sendi sacroiliac)

Modifikasi kriteria New York (1984) terdiri dari :

1) Nyeri pinggang paling sedikit berlangsung selama 3 bulan, membaik dengan olah raga dan
tidak menghilang dengan istirahat.
2) Keterbatasan gerak vertabra lumbal pada bidang frontal rnaupun sagital.
3) Penurunan relatif derajat ekspansi dinding dada terhadap umur dan jenis kelamin.
4) Sacroiliitas bilateral grade 2-4.
5) Sacroiliitis unilateral grade 3-4.
Diagnosis ankylosing spondylitis definitif apabila terdapat sacroiliitis unilateral grade
3-4 atau sacroiliitis bilateral grade 2-4 disertai dengan salah satu gejaia klinis di atas

PENEGAKAN DIAGNOSIS RADIOLOGI

Radiografi yang paling penting teknik pencitraan untuk deteksi, diagnosis, dan tindak lanjut
pemantauan pasien dengan ankylosing spondylitis.Morfologi tulang secara keseluruhan dan
kalsifikasi halus dan ossifications bisa ditunjukkan baik secara radiografi. Diagnosis dapat
dibuat jika fitur radiografi khas dari ankylosing spondylitis hadir.

16
1. X foto polos:
Sakroiliitis terjadi di awal perjalanan dari ankylosing spondylitis dan dianggap
sebagai ciri dari penyakit.Radiografi, tanda paling awal adalahkesuraman dari
sendi.Sendi awalnya melebar sebelum akhirnya menyempit.Erosi tulang
subchondral di sisi iliaka dari sendi terlihat, ini diikuti oleh sclerosis subchondral
dan proliferasi tulang (lihat gambar di bawah)3.

Gambar.Bilateral sakroiliitis.Radiograf frontal menunjukkan erosi sacroiliac

bilateral bersama dan iliaka sclerosis sisi subchondral.

Sakroiliitis yang terlihat di Ankylosing Spondylosis biasanya bilateral,

simetris, dan secara bertahap progresif selama bertahun-tahun.Lesi menunjukkan
perubahan progresif yaitu “blurring” pada permukaan tulang subchondral menjadi
erosi ireguler pada tepi sendi sakroiliaka (pseudowidening) untuk sclerosis,
penyempitan, dan akhirnya fusi4.
Erosi tulang subchondral dari sendi sakroiliaka biasanya terlihat dini di bagian
bawah sendi (karena bagian ini dipagari oleh sinovium) dan di sisi iliaka (karena
tulang kartilago ini meliputi sisi sendi)5.
Tanda-tanda radiografi Ankylosing Spondylosis adalah akibat enthesitis,
terutama dari anulus fibrosus. Tanda-tanda radiografi awal termasuk “squaring”
dari badan vertebra yang disebabkan oleh erosi dari margin superior dan inferior,
yang mengakibatkan hilangnya kontur cekung normal dari permukaan anterior
badan vertebra (lihat gambar bawah). Lesi inflamasi pada entheses tulang

17
 belakang dapat mengakibatkan sclerosis dari margin superior dan inferior badan
vertebra, disebut sudut mengkilap (Romanus lesi).

Gambar.Antero posterior radiografi tulang

Radiograf lateral menunjukkan erosi s
belakang pasien dengan ankylosing
udut anterior pada T12 dan L1 tubuh
spondylitis. Pengerasan fibrosus anulus di
vertebralis.Tanda sudut khas mengkil
berbagai tingkat dan squaring dari badan
ap (atau lesi Romanus) hadir (panah).
vertebra dapat diamati

2. CT SCAN
CT scan dari sendi Sakroiliaka, tulang belakang, dan sendi perifer dapat
mengungkapkan bukti sakroiliitis awal, erosi, dan enthesitis yang tidak jelas pada
radiografi standar. Fitur seperti erosi sendi, sclerosis subchondral (lihat gambar
bawah),dan ankilosis tulang yang divisualisasikan lebih baik pada CT scan dari
pada radiografi, namunbeberapa varian normal sendi sacroiliaka dapat
mensimulasikan fitur sakroiliitis

18
 Bilateral sakroiliitis. Aksial CT
scan menunjukkan erosi dan iliaka
sclerosis sisisubchondral sendi-
sendi sacroiliac

Ektasia dural. Aksial

postmyelographic CT scan
menunjukkan dural menonjol ektasia
dengan scalloping dari vertebra yang
berdekatan.

3. MRI
MRI mungkin memiliki peran dalam diagnosis awal sakroiliitis.Deteksi
peningkatan sinovial pada MRI ditemukan berkorelasi dengan aktivitas penyakit,
yang diukur dengan penanda laboratorium inflamasi.MRI telah ditemukan untuk
menjadi lebih unggul CT scan dalam mendeteksi perubahan tulang rawan, erosi
tulang, dan perubahan tulang subkondral. MRI juga sensitif dalam penilaian
aktivitas penyakit yang relatif dini3

19
 Pseudoarthrosis. Sagital T1-tertimbang Pseudoarthrosis (pasien yang
MRI menunjukkan lesi T11-T12 sama seperti pada gambar
diskovertebral menonjol (panah) dengan sebelumnya).
keterlibatan elemen posterior (kepala
panah)

MRI lebih sensitif dibandingkan baik radiografi atau CT scan dalam

mendeteksi perubahan awal tulang rawan dan edema sumsum tulang dari sendi-
sendi sacroiliaka.Meskipun sensitif dalam mendeteksi sakroiliitis, MRI tidak
spesifik untuk mendiagnosis ankylosing spondylitis sebagai penyebab sakroiliitis.

4. Nuclear Imaging
Skintigrafi tulang mungkin membantu untuk pasien dengan ankylosing
spondylitis yang disarankan dalam temuan foto toraks normal atau samar-
samar.Skintigrafi memiliki sensitivitas yang tinggi tetapi spesifisitas rendah dalam
diagnosis sakroiliitis.

20
 Kuantitatif skintigrafi

MEDIKASI

Tidak ada tindakan pencegahan atau pengobatan definitif untuk individu dengan
Ankylosing spondylosis. Diagnosis dini dan pendidikan pasien yang tepat adalah
penting.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) biasanya digunakan untuk
mengurangi nyeri dan mengurangi peradangan.Pembedahan ini diarahkan untuk resolusi
komplikasi yang berhubungan dengan Ankylosing Spondylosis.Tidak ada
pengobatan bedah kuratif.Pengobatan konservatif berhasil dalam 75% dari seluruh waktu.

PROGNOSIS

Hasil pada pasien dengan ankylosing spondylitis umumnya baik dibandingkan pada
pasien dengan rheumatoid arthritis.Pasien sering membutuhkan terapi anti-inflamasi jangka
panjang.Cacat fisik parah tidak umum di antara pasien dengan AS.Masalah dengan mobilitas
terjadi pada sekitar 47% pasien. Cacat ini berkaitan dengan durasi penyakit, perifer arthritis,
tulang belakang keterlibatan serviks, usia yang lebih muda saat onset gejala, dan penyakit
hidup bersama. Kecacatan telah ditunjukkan untuk meningkatkan dengan jangka waktu
latihan atau koreksi bedah keterlibatan tulang perifer bersama dan serviks.

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Klinis : Low back pain kronis.
2. Topis : Radiks setinggi L4 – S1
3. Etiologi : neurogenik dd spondilogenik, psikogenik

21
OBJEKTIF (dilakukan pada tanggal anamnesis 28 Maret 2017 pukul 06.30 WIB)
1. Status Generalis
a. Keadaan umum : tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis GCS = E4V5M6= 15
c. TD : 80/70 mmHg
d. Nadi : 78 x/menit, Reguller
e. Pernapasan : 20 x/menit, Reguller
f. Suhu : 36oC
g. BB : 65 Kg
h. TB : 165 cm
i. Kepala : normosefali, tidak ada kelainan
j. Mata : OD : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+),
RCTL (+), Ptosis (+), Eksoftalmus (-)
OS : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+),
RCTL (+) Ptosis (-), Eksoftalmus (-)
k. THT : rhinorea (-), otorhea (-), NGT (-)
l. Mulut : Mukosa tidak tampak hiperemis, mulut mencong (-)
a. Faring : Mukosa hiperemis (-), T1-T1 tenang, Uvula
ditengah, arcus faring simetris
b. Lidah : Atrofi papil lidah (-), lidah deviasi (-)
m. Leher : pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea
ditengah, JVP 5 ± 2 Cm
Thoraks : Cor :
a. Inspeksi : ictus codis tampak
b. Palpasi : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm
medial di ICS 5 linea Midclavikula
sinistra
c. Perkusi : Kanan jantung : ICS 4 linea
sternalis dextra
Pinggang jantung : ICS 3 linea
parasternalis sinistra
d. Kiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea midclavicula
sinistra
e. Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
22
 Pulmo
Depan Dextra Sinistra
I: Simetris, retraksi dinding dada I: Simetris, retraksi dinding dada
(+) (+)
Pal :vocal fremitus kanan = kiri Pal :vocal fremitus kanan = kiri
Per: sonor Per: sonor
Aus: suara dasar vesikuler, suara Aus: suara dasar vesikuler, suara
tambahan : wheezing (-), ronchi (- tambahan : wheezing (-),
) ronchi(-)
Belakang I: Simetris, retraksi dinding dada I: Simetris, retraksi dinding dada
(-) (-)
Pal :Stem fremitus kanan = kiri Pal :Stem fremitus kanan = kiri
Per: Sonor Per: Sonor
Aus: suara dasar vesikuler, suara Aus: suara dasar vesikuler, suara
tambahan : wheezing (-), ronchi(-) tambahan : wheezing (-),
ronchi(-)

Depan Belakang

n. Abdomen : datar, supel, timpani, BU (+) normal, hepar & lien tidak
teraba,NT Suprapubis
o. Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan, DC (+)
p. Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)

2. Status psikikus
a. Cara berpikir
b. Perasaan hati
c. Tingkah laku
d. Ingatan
: Wajar, sesuai umur
: Mudah sedih dan marah
: Wajar, pasien sadar
: Baik, amnesia (-)

23
 e. Kecerdasan : Baik,

3. Status neurologikus
a. Kepala
i. Bentuk : normosefali
ii. Nyeri tekan : negatif
iii. Simetris : simetris
iv. Pulsasi : positif
b. Leher
i. Sikap : Simetris
ii. Pergerakan : Bebas
iii. Kaku kuduk : negatif
c. Pemeriksaan saraf kranial
i. N. I kanan kiri
Subjektif Baik Baik
Dengan bahan baik baik
ii. N. II kanan kiri
Tajam penglihatan baik
Lapangan penglihatan baik
Melihat warna baik
Fundus okuli Tidak dilakukan
iii. N. III kanan kiri
Ptosis (-) (-)
Gerakan mata ke medial Baik Baik
Gerakan mata ke atas Baik Baik
Gerakan mata ke bawah Baik Baik
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
Pupil - Besar 3 mm 3 mm

- Bentuk bulat, isokor, sentral

Refleks terhadap sinar
langsung/tidak langsung (+) (+)

24
 Refleks konvergensi (+) (+)
Refleks Akomodasi (+) (+)
Melihat ganda (-) (-)
iv. N.IV kanan kiri
Pergerakan mata
(ke bawah-lateral) Baik Baik
Srabismus konvergen (-) (-)
Melihat ganda (-) (-)
v. N.V kanan kiri
Membuka mulut Baik Baik
Menggigit Baik Baik
Refleks kornea Baik Baik
Sensibilitas Baik Baik
Reflek bersin Baik Baik
Trismus Baik Baik
vi. N.VI kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Melihat ganda (-) (-)
vii. N.VII kanan kiri
Sulcus nasolabialis simetris
Kedipan mata Baik Baik
Sudut Mulut Baik Baik
Mengerutkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Meringis (+) (+)
Mengembungkan pipi (+) (+)
Daya Kecap 2/3 anterior (+) (+)
viii. N.VIII kanan kiri
Detik arloji baik
Suara berisik normal
Weber normal
Rinne normal

25
 ix. N.IX
Perasaan lidah 1/3 belakang baik
Refleks Muntah +
Arcus pharynx Baik
Tersedak (-)
Sengau (-)
x. N.X
Arcus pharynx Simteris
Menelan normal
Bicara normal
xi. N.XI kanan kiri
Mengangkat bahu Baik Baik
Memalingkan kepala Baik Baik
Tropi otot bahu Eutrofi Eutrofi
Sikap Bahu Simetris Simteris
xii. N.XII
Sikap lidah Deviasi (-)
Arikulasi baik
Menjulurkan lidah (-)
Tremor lidah (-)
Fasikulasi (-)
Trofi otot lidah Eutrofi
Kekuatan lidah baik
b. Badan dan anggota gerak
1. Badan
a. Motorik
i. Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
ii. Duduk : Tidak dapat dinilai
iii. Bentuk columna verterbralis : Tidak dapat dinilai
iv. Pergerakan columna vertebralis : Tidak dapat dinilai
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil + +
Nyeri + +
Thermi + +
26
 Diskriminasi + +
Lokalisasi + +
c. Refleks
Refleks kulit perut atas : baik
Refleks kulit perut bawah : baik
Refleks kulit perut tengah : baik
Refleks kremaster : baik

Pemeriksaan Motorik

B B 5 5 N N Eu Eu

G B T K 5 sdn Tn N N Tr Eu Eu

RF + + RP – – Cl -/-

4. Pemeriksaan Khusus
Posisi terlentang :
a. Patrick : (-/-)
b. Kontra patrick : (-/+)
c. Lasegue : (-/+)
d. Braggard : (-/+)
e. Valsava : (-)
f. Neffsiger : (-/-)
g. Tes Sicard : (-/+)
h. Tes Door-Bel : (-/-)
Posisi Telungkup :
Pasien sulit melakukan posisi telungkup
a. Gibbus : (-)
b. Spasme otot : (+)
c. Nyeri ketok : (-)
d. Nyeri tekan pada vertebra : VL4,5 –VS1

27
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 28 April 2017
DARAH LENGKAP

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Eritrosit 3,31 (L) 4,4 – 5,9

Hemoglobin 9,8 (L) 13,2 – 17,3

Hematokrit 29,7(L) 40 – 52

Trombosit 566 rb (H) 150 – 440

Kesan : terdapat penurunan sel darah merah dan peningkatan trombosit

DIFF
Basofil : 0%
Eosinofil : 0,1%
Neutrofil : 7,7 % (H)
Limfosit : 16,5% (L)
Monosit : 0,4% (L)

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Glukosa puasa 73 82-115
HDL direct 19 28-63

URIN RUTIN
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Urobilinogen +1 Negatif
Leukosit 10-12 <5
Lain-lain Bakteri +1 -
Kesan : adanya infeksi pada saluran kemih
Pemeriksaan Sensibilitas : Dalam batas normal
Pemeriksaan Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal
Tanggal 29 April 2017
Pasien di konsulkan ke spesialis rehab medik dalam dengan keluhan :
- Hasil rontgen menunjukkan kesan ankilosing spondiolosis dan LBP

28
Tanggal 29 April 2017
Jawaban konsul dari spesialis rehab medik :
- Diagnosa : LBP
- Positioning dan alih baring
HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN LUMBOSACRAL AP/LATERAL (28 april
2017)

Kesan : skoliosis lumbalis konveksitas ke kanan

Tampak menyerupai bamboo spine  ankilosing spondoilosis

IV. RESUME
Objektif :
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4V5M6),
Tekanan darah : 80/70mmHg, Nadi 78x/menit, RR 20x/menit, Suhu : 36, oC, Pupil : Isokor,
3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+. Pada pemeriksaan khusus ditemukan Patrick (-/-) Kontra
patrick (-/+) Lasegue (-/+) Braggard (-/+)Valsava (-) Tes Sicard (-/+) Tes Door-Bel (-/-)
Kekuatan motorik ekxtremitas atas (5/5), ekstremitas bawah (5/sdn), atrofi (-), tonus otot
normal. Refleks fisiologis (+) dan refleks patologis (-) pada semua ekstremitas.

29
V. DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis : Nyeri punggung bawah menjalar ke paha dan tumit
Diagnosis Topis : Vertebra dan radiks nervus spinalis L4-S1
Diagnosis Etiologi : Ankilosis spondoilosis
Diagnosis Tambahan : ISK.

DISKUSI II
Sebelum dilakukan tes provokasi n. ischiadicus, perlu dilakukan tes penilaian kelainan
sendi sakro-iliaka yaitu tes Patrick dan Contra-Patrick. Karena didapatkan hasil positif maka
didaptkan adanya kelainan pada sendi sakro-iliaka. Kemudian dilakukan pemeriksaan
provokasi ischiadikus, menunjukkan hasil yang positif pada pemeriksaan laseque, sicard dan
bragard. Fungsi motorik ekstremitas atas pasien ini masih baik, namun pada ekstremitas
bawah sulit untuk dinilai karena terdapat rasa nyeri. Sedangkan fungsi sensoris pasien ini
masih baik.
Pada kasus ini pasien laki-laki usia 60 tahun di diagnosa dengan low back pain.
Berdasarkan hasil anamnesis yang telah dilakukan baik secara alloanamnesis maupun secara
autoanamnesa.Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik mulai dari vital sign sampai
dengan Head to Toe. Pada vital sign didapatkan dalam batas normal.
Pada pemeriksaan lab darah lengkap didapatkan penurunan sel darah merah,
hemoglobin dan hematokrit. Kemudian, hasil kimia darah yang menunjukkan penurunan pada
kadar gula puasa dan HDL. Pada pemeriksaan urin rutin didapatkan adanya bakteri,
urobilinogen dan leukosit yang tinggi hal ini menandakan adanya infeksi pada saluran kemih.
Dari hasil pemeriksaaan tersebut, didapatkan diagnosis pasien adalah low back pain,
yang ditunjang dengan pemeriksaan khusus seperti yang menginterpretasikan bahwa ini
merupakan kemudian untuk menegakan diagnosis perlu ditunjang dengan rontgen
lumbosacral hasil rontgen lumbosacral yang dalam literatur disebutkan bahwa rontgen
lumbosacral merupakan Gold Standard dari low back pain, setelah itu dilakukan rontgen
lumbosacral didapatkan kesan adanya gambaran ankilosing spondilosis.
Hasil dari pemeriksaan fisik dan penunjang menunjukkan ke arah low back pain,
ankilosing spondilosis serta terdapat adanya infeksi pada saluran kemih.

31
PLANING
A. Diagnosa :
- Marker gen HLA-B27
- CT-scan dan MRI
- Mielografi
- EMG / NCS
B. Terapi :
- Non Medika Mentosa :
 IVFD RL 20 Tpm
 Konsul Rehab Medik untuk didilakukan pemrograman rehabilitasi
medik (Fisioterapi):
- Positioning
- Alih baring
- Mobilisasi bertahap
- Back exercise

- Medikamentosa :
- Inj. Ranitidine 2x1 IV
- Inj. Ketorolac 2x30
- Inj. Mecobalamin 1x1
- Po. Diazepam 2x2
- Po. Amitriptilin 2x1/2
- Po. Ciprofloksasin 2x500
C. Edukasi :
a. Makan obat dan kontrol ke dokter secara teratur.
b. Menjalani fisioterapi secara rutin sesuai jadwal.
c. Edukasi keluarga.
D. Monitoring :
a. Keadaan umum
b. GCS
c. Tanda vital
d. Pemeriksaan penunjang

33
VIII. PROGNOSIS
Death : Dubia ad bonam
Disease : Dubia ad bonam
Dissability : Dubia ad bonam
Discomfort : Dubia ad bonam
Dissatisfaction : Dubia ad bonam
Distutition : Dubia ad bonam

DISKUSI III
Pada pasien ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri neurogenik dan
spoindogenik. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya bangkitan nyeri pada saat pemeriksaan
fisik dan spasme otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini terapi yang digunakan adalah
kombinasi analgesia dan muscle relaxant agent. Pada penderita ini didapatkan adanya spasme
otot paraspinal yang jelas.
Ketorolac
 Ketorolac tromethamine merupakan analgesik poten dengan efek anti-inflamasi
sedang. Ketorolac merupakan satu dari sedikit AINS yang tersedia untuk pemberian
parenteral. Dosis IV sebesar 15-30 mg. Efek samping pemberian ketorolac berupa
gangguan saluran cerna, kantuk, pusing, dan sakit kepala.
Mecobalamin
 Memiliki kandungan yang merupakan metabolit dan vitamin B12 yang berperan
sebagai koenzim dalam proses pembentukan methionin dari homosistein. Reaksi ini
berguna dalam pembentukan DNA, serta pemeliharaan fungsi saraf. Mekobalamin
berperan pada neuron susunan saraf melalui aksinya terhadap reseptor NMDA dengan
perantaraan S-adenosilmehione (SAM) dalam mencegah apoptosis akibat
glutamateinduced neurotoxicity. Hal ini menunjukkan adanya kemungkinan peranan
termasuk juga dapat dipakai untuk melindungi otak dari kerusakan pada kondisi
hipoglikemia dan status epileptikus.
Ranitidin
 Diberikan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping dan interaksi dari obat
lain. Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja
histamin pada reseptor H2 di lambung dan mengurangi sekresi asam lambung.

34
Diazepam
 Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi
inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada
sistem syaraf pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini.
Amitriptilin
 Amitriptilin merupakan jenis obat anti depresan, yang biasa digunakkan untuk
mengurangi rasa nyeri pada bagian persarafan, mekanisme keja dengan menghambat
re uptake neurotransmiter dan penghancuran enzime oleh monoamin oxidase.
Ciprofloksasin
 Ciprofloksasin merupakan antibiotik golongan fluorokuinolon generasi ke 2. Obat
inin bekerja dengan melakukan penghambatan terhadap dua jenis enzim
topoisomerase yaitu enzim DNA gyrase dan enzim topoisomerase IV. Kedua enzim
tersebut berperan dalam pembentukan sel DNA bakteri. Antibiotik broad spectrum
yang aktif mematikan bakteri gram negatif maupun positif.
Komplikasi
1. Proses penyakit berlanjut terus dapat mempengaruhi pernafasan karena ekspansi dada
terganggu. Ankylosing spondylitis dapat menyebabkan peradangan dan luka goresan
pada paru-paru, menyebabkan batuk dan sesak napas, terutama dengan latihan dan
infeksi-infeksi. Oleh karenanya, kesulitan bernapas dapat menjadi suatu komplikasi
yang serius dari ankylosing spondylitis.
2. Komplikasi yang jarang dari ankylosing spondylitis melibatkan luka parut dari sistim
elektrik jantung, menyebabkan suatu denyut jantung yang abnormal rendah. Suatu alat
pemacu jantung mungkin perlu pada pasien-pasien ini untuk mempertahankan denyut
jantung dan hasil (output) yang memadai. Bagian aorta yang paling dekat dengan
jantung dapat meradang, berakibat pada kebocoran dari klep aorta. Pasien-pasien ini
dapat mengembangkan sesak napas, kepeningan, dan gagal jantung.
3. Spondylitis yang lanjut dapat menjurus pada endapan-endapan yang disebut amyloid
kedalam ginjal-ginjal dan berakibat pada kegagalan ginjal. Penyakit ginjal yang
progresif dapat menjurus pada kelelahan kronis dan mual dan dapat memerlukan
pembuangan racun-racun darah yang terakumulasi dengan suatu mesin penyaringan
(dialysis).

35
Prognosis
Prognosis baik dibandingkan pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Pasien sering
membutuhkan terapi anti-inflamasi jangka panjang. Cacat fisik parah tidak umum di
antara pasien dengan AS. Masalah dengan mobilitas terjadi pada sekitar 47% pasien.
Cacat ini berkaitan dengan durasi penyakit, perifer arthritis, tulang belakang
keterlibatan serviks, usia yang lebih muda saat onset gejala, dan penyakit hidup
bersama. Kecacatan telah ditunjukkan untuk meningkatkan dengan jangka waktu
latihan atau koreksi bedah keterlibatan tulang perifer bersama dan serviks.

FOLLOW UP
28 april 2017 29 april 2017 30 April 2017
S Nyeri pada pinggang Pinggang sampai dengan Nyeri sudah mulai
sampai dengan kaki paha nyeri sperti ditarik berkurang
O KU : TSS, Kes : CM KU : TSS, Kes : CM KU : TSS, Kes : CM
GCS = 15 (E4M6V5) GCS = 15 (E4M6V5) GCS = 15 (E4M6V5)
S : 36o C, N: 78x/mnt S : 36,5o C, N: 90x/mnt S : 36o C, N: 90x/mnt
RR: 20x/mnt RR: 20x/mnt RR: 20x/mnt
TD : 80/70 mmHg TD : 110/80 mmHg TD : 110/80 mmHg
Pupil:Isokor, Pupil:Isokor, Pupil:Isokor,
RCL +/+, RCTL +/+ RCL +/+, RCTL +/+ RCL +/+, RCTL +/+
NGT (-), DC(+) NGT (-), DC(+) NGT (-), DC(+)

Motorik : Motorik : Motorik :

5555 5555 5555 5555 5555 5555
5555 4444 5555 4444 5555 4444

RF: RP : RF: RP : RF: RP :

++ ++ - - ++ ++ - - ++ ++ - -
++ ++ - - ++ ++ - - ++ ++ - -

A LBP ischialgia sinistra LBP ankilosing LBP ankilosing spondilosis

spondilosis
P Inf. RL 20 tpm Inf RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 2x1 IV Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Ketorolac 2x30 Inj. Ketorolac 2x30
Inj. Mecobalamin 1x1 Inj. Mecobalamin 1x1
Inf RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Ketorolac 2x30
Inj. Mecobalamin 1x1

36
 P.O Diazepam 2x2 P.O Diazepam 2x2 P.O Diazepam 2x2
P.O Amitriptilin 1x1/2 P.O Amitriptilin 1x1/2 P.O Amitriptilin 1x1/2
R/ :
- Konsul Rehab medik
(+)
- Rontgen
Lumbbosacral (+)
- Darah rutin, kimia
darah dan urin rutin

01 Mei 2017 02 Mei 2017

S Pinggang sampai dengan Pinggang masih terasa
kaki masih sulit digerakan sakit dan
dan terasa nyeri.
O KU : TSS, Kes : CM KU : TSS, Kes : CM
GCS = 15 (E4M6V5) GCS = 15 (E4M6V5)
S : 36,4o C, N: 8x/mnt S : 36,5o C, N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt RR: 18x/mnt
TD : 120/70 mmHg TD : 90/60 mmHg
Pupil:Isokor, Pupil:Isokor,
RCL +/+, RCTL +/+ RCL +/+, RCTL +/+
NGT (-), DC(+) NGT (-), DC(+)
Motorik : Motorik :
5555 5555 5555 5555
5555 4444 5555 4444
RF: RP : RF: RP :
++ ++ - - ++ ++ - -
++ ++ - - ++ ++ - -

A LBP
Ankilosing Spondilosis
ISK
P Inf RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Ketorolac 2x30
LBP
Ankilosing Spondilosis
ISK
Inf RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Ketorolac 2x30

37
Inj. Mecobalamin 1x1 Inj. Mecobalamin 1x1
P.O Diazpam 2x2 P.O Diazpam 2x2
P.O Amitriptilin 2x1/2 P.O Amitriptilin 2x1/2
Obat pulang :
P.O Meloxicam 1x1
P.O Diazepam 2x2
P.O amitriptilin 2x1/2
P.O Glukosamin 2x1
P.O Ciprofloksasin 2x500

38
 LAMPIRAN
Tes Beck Depression Inventory

( Pilihlah salah satu penyataan yang anda anggap sesuai dengan diri anda saat ini, dengan
memberi tanda silang (x) pada huruf di depan penyataan yang anda pilih )
1. 0. Saya tidak merasa sedih
1. Saya merasa sedih
2. Saya merasa sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat menghilangkannya
3. Saya begitu sedih sehingga saya merasa tidak tahan lagi

2. 0. Saya tidak merasa berkecil hati terhadap masa depan

1. Saya merasa berkecil hati terhadap masa depan
2. Saya merasa tidak ada sesuatu yang saya nantikan
3. Saya merasa bahwa tidak ada harapan di masa depan dan segala sesuatunya tidak
dapat diperbaiki

3. 0. Saya tidak merasa gagal

1. Saya merasa lebih banyak mengalami kegagalan daripada rata – rata orang
2. Kalau saya meninjau kembali hidup saya, yang dapat saya lihat hanyalah banyak
kegagalan
3. Saya merasa sebagai seorang pribadi yang gagal total

4. 0. Saya memperoleh kepuasan atas segala sesuatu seperti biasanya

1. Saya tidak dapat menikmati segala sesuatu seperti biasanya
2. Saya tidak lagi memperoleh kepuasan yang nyata dari segala sesuatu
3. Saya merasa tidak puas atau bosan terhadap apa saja

5. 0. Saya tidak merasa bersalah

1. Saya cukup sering merasa bersalah
2. Saya sering merasa sangat bersalah
3. Saya merasa bersalah sepanjang waktu
39
6. 0. Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum
1. Saya merasa bahwa saya mungkin dihukum
2. Saya mengharapkan agar dihukum
3. Saya merasa bahwa saya sedang dihukum

7. 0. Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri

1. Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiri
2. Saya merasa jijik terhadap diri saya sendiri
3. Saya membenci diri saya sendiri

8. 0. Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain
1. Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan atau kekeliruan saya
2. Saya menyalahkan diri saya sendiri sepanjang waktu atas kesalahan – kesalahan
saya
3. Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi

9. 0. Saya tidak mempunyai pikiran untuk bunuh diri

1. Saya mempunyai pikiran – pikiran untuk bunuh diri, tetapi saya tidak akan
melaksanakannya
2. Saya ingin bunuh diri
3. Saya akan bunuh diri kalau ada kesempatan

10. 0. Saya tidak menangis lebih dari biasanya

1. Sekarang saya lebih banyak menangis daripada biasanya
2. Sekarang saya menangis sepanjang waktu
3. Saya biasanya dapat menangis, tetapi sekarang saya tidak dapat menangis
meskipun saya ingin menangis

11. 0. Sekarang saya tidak merasa lebih jengkel daripada sebelumnya

1. Saya lebih mudah jengkel atau marah daripada biasanya
2. Saya sekarang merasa jengkel sepanjang waktu
3. Saya tidak dibuat jengkel oleh hal – hal yang biasanya menjengkelkan saya
12. 0. Saya masih tetap senang bergaul dengan orang lain
1. Saya kurang berminat pada orang lain dibandingkan dengan biasanya

40
 2. Saya tak kehilangan sebagian besar minat saya terhadap orang lain
3. Saya telah kehilangan seluruh minat saya terhadap orang lain

13. 0. Saya mengambil keputusan – keputusan sama baiknya dengan sebelumnya

1. Saya lebih banyak menunda keputusan daripada biasanya
2. Saya mempunyai kesulitan yang lebih besar dalam mengambil keputusan daripada
sebelumnya
3. Saya sama sekali tidak dapat mengambil keputusan apa pun

14. 0. Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada sebelumnya
1. Saya merasa cemas jangan – jangan saya tua atau tidak menarik
2. Saya merasa bahwa ada perubahan – perubahan tetap pada penampilan saya yang
membuat saya kelihatan tidak menarik
3. Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek

15. 0. Saya dapat bekerja dengan baik seperti sebelumnya

1. Saya membutuhkan usaha istimewa untuk mulai mengerjakan sesuatu
2. Saya harus memaksa diri saya untuk mengerjakan sesuatu
3. Saya sama sekali tidak dapat mengerjakan apa – apa

16. 0. Saya dapat tidur nyenyak seperti biasanya

1. Saya tidak dapat tidur nyenyak seperti biasanya
2. Saya bangun 2-3 jam lebih awal dari biasanya dan sukar tidur kembali
3. Saya bangun beberapa jam lebih awal daripada biasanya dan tidak dapat tidur
kembali

17. 0. Saya tidak lebih lelah dari biasanya

1. Saya lebih mudah lelah dari biasanya
2. Saya hampir selalu merasa lelah dalam mengerjakan segala sesuatu
3. Saya merasa terlalu lelah untuk mengerjakan apa saja
18. 0. Nafsu makan saya masih seperti biasanya
1. Nafsu makan saya tidak sebesar biasanya
2. Sekarang nafsu makan saya jauh lebih berkurang
3. Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
41
 19. 0. Saya tidak banyak kehilangan berat badan akhir - akhir ini
1. Saya telah kehilangan berat badan 2,5 kg lebih
2. Saya telah kehilangan berat badan 5 kg lebih
3. Saya telah kehilangan berat badan 7,5 kg lebih. Saya sengaja berusaha
mengurangi berat badan dengan makan lebih sedikit :- ya – tidak

20. 0. Saya tidak mencemaskan kesehatan saya melebihi biasanya

1. Saya cemas akan masalah kesehatan fisik saya, seperti sakit dan rasa nyeri; sakit
perut; ataupun sembelit
2. Saya sangat cemas akan masalah kesehatan fisik saya dan sulit memikirkan hal –
hal lainnya
3. Saya begitu cemas akan kesehatan fisik saya sehingga saya tidak dapat berpikir
mengenai hal – hal lainnya

21. 0. Saya tidak merasa ada perubahan dalam minat saya terhadap seks pada akhir –
akhir ini
1. Saya kurang berminat terhadap seks kalau dibandingkan dengan biasanya
2. Sekarang saya sangat kurang berminat terhadap seks
3. Saya sama sekali kehilangan minat terhadap seks

TOTAL :
KRITERIA:
LEMBAR JAWABAN BECK DEPRESSION INVENTORY
NAMA :
Jenis kelamin : P/L
Tanggal lahir :
Tanggal tes :

NO 0 1 2 3 NILAI
1
2
3
4
5
6
7

42
 8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH TOTAL

NORMA BECK DEPRESSION INVENTORY

NILAI TOTAL TINGKATAN DEPRESI
1-10 Naik turunnya perasaan ini tergolong wajar
11-16 Gangguan “mood” atau perasaan murung yang ringan
17-20 Garis batas depresi klinis
21-30 Depresi sedang
31-40 Depresi parah
40 Ke atas Depresi ekstrim

43
 Daftar Pustaka

1. Baehr M, Frotscher M. Suplai darah dan gangguan vaskular sistem darah pusat.
Dalam: Diagnosis Topik Neurologi DUUS: Anatomi, fisiologi, Tanda, Gejala). Edisi
4. EGC, Jakarta. 2005;371–438.
2. Baraliakos, X., Listing, J., Rudwaleit, M., Sieper, J. and Braun, J. (2009),
Development of a radiographic scoring tool for ankylosing spondylitis only based on
bone formation: Addition of the thoracic spine improves sensitivity to change.
Arthritis Care & Research, 61: 764–771. doi: 10.1002/art.24425
3. Bimariotejo. (2009). Low Back Pain (LBP). Diambil 29 April 2017
dari www.backpainforum.com.
4. Cadwell, E & Hegner, B R. (2003). Asisten Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan Edisi 6. Jakarta: EGC.
5. Daniel. (2006). OAINS Konvensional Masih Jadi Pilihan. Diambil 28 April 2017
dari http://www.majalah.farmacia.com/default.asp.
6. Ester, M. (2005). Pedoman Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
7. Guyton, A C & Hall, J E. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, editor
Bahasa Indonesia : Irawati Setiawan Edisi 9. Jakarta: EGC.
8. Hakim. (1990). Nyeri Pinggang Bawah. Diambil 28 April 2017
dari www.emidicine.com.
9. Hanson JA, Mirza S. Predisposition for spinal fracture in ankylosing spondylitis. AJR
Am J Roentgenol. Jan 2000;174(1):150
10. Ismiyati, S W & Cit, C R. (1997). Latihan Dengan Metode William Dan Mc Kenzie
Pada Nyeri Pinggang Bawah. Jakarta: TITAFI XIII.
11. Jennifer H. Jang,Michael M. Ward, Adam N. Rucker, John D. Reveille, John C.
Davis, Jr,Michael H. Weisman, and Thomas J. Learch. Ankylosing Spondylitis:
Patterns of Radiographic Involvement—A Re-examination of Accepted Principles in
a Cohort of 769 Patients. Radiology January 2011 258:192-198; Published
online October 22, 2010,doi:10.1148/radiol.10100426

44
12. Lawrence H Brent, MD. Ankylosing Spondylitis and Undifferentiated
Spondyloarthropathy http://emedicine.medscape.com/article/332945-overview
13. Maher, S & Pellino. (2002). Aktivitas Tubuh penyebab LBP. Diambil 22 Januari 2017
dari www.healtcare.uiowa.edu.
14. Mook, E & Chin, P W. (2004). The Effects of Slow-Stroke Back Massage on Anxiety
and Shoulder Pain in Elderly Stroke Patients. Diambil 2 Mei 2017
dari http://www.scincedirect.com/science.
15. Peter Duus. Diagnosis Topik Neurologis : Anatomi, Fisiologis, Tanda,Gejala Edisi
IV. Penerbit Buku kedokteran EGC,Jakarta. 2010.
16. Potter, P A & Perry, A G. (2005) . Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC.
17. Priharjo, R. (1993). Perawatan Nyeri: Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien. Jakarta:
EGC.
18. Rakel. (2002). Nyeri Pinggang Bagian Bawah. Diambil 3 Mei 2017
dari www.nyeripunggungbawah.com.
19. S Craig Humphreys, MD. Ankylosing Spondylitis in Orthopedic Surgery
http://emedicine.medscape.com/article/1263287-overview
20. Wilfred CG Peh, MD, MBBS, FRCP. Imaging in Ankylosing Spondylitis.
http://emedicine.medscape.com/article/386639-overview#showall

45