KARTU RUMAH SEHAT

No KOMPONEN RUMAH NILAI R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R 10

I. KEADAAN RUMAH (31)
1. Jendela
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi 1
c. Tidak ada 0
2. Ventilasi
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi 1
c. Tidak ada 0
3. Pencahayaan
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi 1
c. Tidak ada 0
4. Lubang Asap Dapur
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi 1
c. Tidak ada 0
5. Tidak Padat Penghuni
a. Tidak padat penghuni 2
b. Padat penghuni 0
6. Kandang Terpisah dengan Rumah
a. Terpisah/tidak ada kandang 3
b. Tidak terpisah 0
7. Konstruksi Rumah
a. Permanen 4
b. Semi permanen 2
c. Tidak permanen 0
8. Langit-langit
a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor sulit dibersihkan dan
1
rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan
2
kecelakaan
 9. Dinding
a. Bukan tembok (terbuat anyaman
1
bamboo/ilalang)
b. Semi permanen/ setengah
tembok/pasangan bata atau batu
2
yang tidak di plester/papan tidak
kedap air
c. Permanen (tembok pasangan batu
bata yang diplester), papan kedap 3
air
10. Lantai
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bamboo dekat
dengan tanah/plesteran yang 1
retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan
2
(rumah panggung)
11. Jendela kamar tidur
a. Tidak ada 0
b. Ada 1
II. SARANA SANITASI (25)
12. Sarana Air Bersih (SAB)
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi 2
c. Tidak ada 0
13. Jamban
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi 2
c. Tidak ada 0
14. Sarana Pembuangan Air Limbah
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi 2
c. Tidak ada 0
15. Tempat Sampah
a. Ada, memenuhi syarat 3
b. Ada, tidak memenuhi 2
c. Tidak ada 0
III. PERILAKU PENGHUNI (44)
16. Bebas Jentik
a. Bebas jentik 2
b. Ada jentik 0
17. Bebas Tikus
a. Bebas tikus 2
b. Ada tikus 0
18. Membersihan rumah dan halaman
a. Setiap hari 2
b. Kadang-kadang 0
19. Memanfaatkan pekarangan
a. Dimanfaatkan 2
b. Tidak dimanfaatkan 0
20. Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
a. Ke jamban 2
b. Ke sungai, kebun dll 0
21. Membuang sampah pada tempat sampah
a. Ketempat sampah 2
b. Ke sungai, kebun dll 0
22. Membuka jendela kamar
a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadag 1
c. Setiap hari 2
23. Membuka jendela ruang keluarga
a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
TOTAL HASIL PENILAIAN
KEADAAN RUMAH
NAMA PEMERIKSA
Kriteria :
Memenuhi syarat = ≥ 1735 – 1954 ; Tidak memenuhi syarat = < 1735
 SURVEI RUMAH SEHAT DUSUN KANIGORO DESA BANARAN KECAMATAN KAUMAN KABUPATEN
TULUNGAGUNG

KARTU RUMAH SEHAT R1 (Rumah 1) KARTU RUMAH SEHAT R6 (Rumah 6)

NAMA KK : NAMA KK :
RT / RW : RT / RW :
JUMLAH JIWA : JUMLAH JIWA :

KARTU RUMAH SEHAT R2 (Rumah 2) KARTU RUMAH SEHAT 7 (Rumah 7)

NAMA KK : NAMA KK :
RT / RW : RT / RW :
JUMLAH JIWA : JUMLAH JIWA :

KARTU RUMAH SEHAT R3 (Rumah 3) KARTU RUMAH SEHAT R8 (Rumah 8)

NAMA KK : NAMA KK :
RT / RW : RT / RW :
JUMLAH JIWA : JUMLAH JIWA :

KARTU RUMAH SEHAT R4 (Rumah 4) KARTU RUMAH SEHAT R9 (Rumah 9)

NAMA KK : NAMA KK :
RT / RW : RT / RW :
JUMLAH JIWA : JUMLAH JIWA :

KARTU RUMAH SEHAT R5 (Rumah 5) KARTU RUMAH SEHAT R10 (Rumah 10)
NAMA KK : NAMA KK :
RT / RW : RT / RW :
JUMLAH JIWA : JUMLAH JIWA :