DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI KARS VERSI 2012 POKJA PMKP

Sudah Dala Belum

N Kebijakan/Panduan/Prog di m di
Keterangan
o ram Kerjaka Prose Kerjaka
n s n
1 2 3 4 5 6
1 Panduan/Pedoman
Peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien
RS/Quality Plan √ SK Karumkit Nomor :
1. Pedoman Upaya Kep/81/I/2015
Peningkatan Mutu +
SK SK Karumkit Nomor :
√ Kep/82/I/2015

2. Pedoman Keselamatan
Pasien RS + SK
2 Panduan pencatatan,
pelaporan dan analisa
Insiden Keselamatan
Pasen (termasuk Root
Cause Analysis dan Failur
Mode Effect and Analysis)
+ SK
3 Panduan Clinical Pathway
+ SK
4 Panduan Identifikasi
Pasien + SK
5 Panduan Risiko Cidera
Jatuh + SK
6 Panduan Manajeman
Risiko + SK
7 Panduan penilaian kinerja
profesi dokter, perawat &
tenaga profesional lainnya
(radiografer, apoteker, dll)
+ SK
8 Panduan pencatatan,
pelaporan indikator mutu
(klinis, manajemen &
sasaran KP), analisa,
validasi data dan
desiminasi/publikasi data
+ SK
9 Panduan kontrak dan
perjanjian lainnya + SK
√ SK Karumkit Nomor :
Kep/85/1/2015
Belum ditambah data
tentang FMEA
√ Sudah
dikoordinasikan
kepada dr, Fitri SpA
√ SK Karumkit Nomor :
SK/95/XI/2014
√ SK Karumkit Nomor :
Kep/96/XI/2014
√
√ Sudah
dikoordinasikan
kepada bagian yang
terkait yaitu KPS
 Belum ditambahkan
analisa, validasi data
dan desiminasi/
publikasi data
√ Sudah
dikoordinasikan
 kepada bagian yang
terkait yaitu MFK
10 SK Karumkit Penetapan √ SK Karumkit Nomor :
Prioritas Kegiatan PMKP Kep/ 72/I/2015
11 SK Penanganan kejadian √ SK Karumkit Nomor :
Near Miss Keselamatan Kep/ 76/ I/2015
Pasien
12 SK Pengelolaan Sentinel √ SK Karumkit Nomor :
Event pada kasus Kep/ 87/ I /2015
Keselamatan Pasien
13 Program diklat PMKP √ Sudah dilaksanakan
untuk Direksi, para Diklat PMKP
pimpinan RS, Komite
Mutu dan Keselamatan
Pasien, Penanggung
jawab Pengumpul Data
1 2 3 4 5 6
14 Program PMKP : Yang sudah
1. Program Peningkatan √ mengerjakan:
Mutu Pelayanan di 1. ICU
Rumah Sakit √ 2. OK
2. Program Peningkatan 3. HD
Mutu Pelayanan di √ 4. Laboratorium
Unit Kerja 5. Rekam Medik
3. Program 6. Rehab Medik
Keselamatan Pasien 7. PPI
Rumah Sakit 8. R.IVKebidanan
15 Program Penilaian Kinerja √ Sudah
(RS, Unit kerja, Para dikoordinasikan
Pimpinan RS, Tenaga kepada bagian yang
profesi, Staf) terkait yaitu KPS

SPO
16 SPO perencanaan,  Sudah
pelaksanaan, monitoring dikoordinasikan
dan evaluasi dan kepada bagian unit
informasi/sosialisasi kerja
program PMKP
17 SPO pencatatan dan  Sudah
pelaporan indikator mutu dikoordinasikan
klinis, manajerial dan kepada bagian unit
sasaran keselamatan kerja
pasien
18 SPO analisa dan validasi 
data indikator mutu
19 SPO validasi data yang 
disampaikan ke
publik/web site
20 SPO Pelayanan √ Dikoordinasikan dgn
Kedokteran (Visite, Poli, Komite Medik
 UGD)
21 SPO Identifikasi Pasien √
22 SPO Komunikasi Efektif √
23 SPO Laporan Insiden √
24 SPO Root Cause Analysis √
(RCA)
25 SPO Verifikasi Tindakan √
Bedah (Time Out)
26 SPO Tugas dan √
Tanggung Jawab
Penggerak KPRS
27 SPO Ronde Keselamatan √
Pasien
28 SPO Persetujuan √
Tindakan Medik (Informed
Concent)
29 SPO Survey Kepuasan √
Pasien
30 SPO 7 Langkah Menuju √
KPRS
31 SPO 9 Solusi Live Saving √
KPRS
32 SPO Pemeriksaan EKG √
33 SPO Failur Mode Effect √
and Analysis (FMEA)
34 SPO Membangun √
Kesadaran tentang
Budaya Keselamatan
Pasien
35 SPO Syok Anafilatik √
36 SPO Risiko Cidera Jatuh √
37 SPO Ulkus Dukubitus √
38 SPO Manajeman Risiko √
39 SPO Keselamatan √
Pengobatan
Jumlah 32 9 1
Presentase 80 % 18% 2%