LAMPIRAN : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI

Nomor : 027/Kep.386-BPKAD/IX/2015
Tanggal : 15 September 2015

HARGA TERTINGGI BARANG DAN JASA KEBUTUHAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

TAHUN ANGGARAN 2016

I. CETAKAN
JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
AGENDA
Agenda Kerja Executive Executive Buku 192,400
Agenda Kerja Standar Standar Buku 148,200
Agenda Standar Deluxe Deluxe Buku 175,500
Agenda Standar Executive Executive Buku 245,700
Agenda Standar Pocket Pocket Buku 58,500
Akte Kelahiran Lembar 6,500
AMPLOP
Amploip Dinas lainnya Kertas Samson, ukuran 11 x 24 cm Isi 100 Lembar Pak 23,400

Amplop SK Walikota Mutasi Model kantong, Kertas Karton, 100 grm, garuda cetak 6,500
non embos, uk 27 x 33,5 cm
Amplop SK Walikota pensiun Model kantong, Kertas Karton, 100 grm, garuda cetak 6,500
non embos, uk 27 x 33,5 cm
Amplop SK Walikota kenaikan pangkat Model kantong, Kertas Karton, 100 grm, garuda cetak 6,500
non embos, uk 27 x 33,5 cm
Amplop SK Walikota kenaikan pangkat jafung Model kantong, Kertas Karton, 100 grm, garuda cetak
non embos, uk 27 x 33,5 cm
Amplop Gaji Dinas pak/24 x 10,5 cm kertas coklat Pak 53,300
Amplop coklat berkop RSU uk. folio Lembar 2,600
Amplop Coklat Kuarto Pakai Tali Cetak 2 Warna Pak 76,700
Amplop Cokelat UPTD pak/24 x 11 cm 50 lbr kertas coklat Pak 53,300
Amplop Dinas Kota Bekasi pak/24 x 11 cm 50 lbr 80 gr kertas coklat Pak 53,300
Amplop Dinas Kota Bekasi pak/24 x 11 cm 50 lbr 80 gr, warna Pak 70,200
Amplop Gaji Dinas 11 x 24 cm, 80 gr, 1 warna Pak 70,200
Amplop Jaya 90 (putih) Cetak 1 Warna Pak 91,000
Amplop Kabinet Cetak 1 Warna Pak 65,000
Amplop Kabinet Umum Kop Jaya No.90 Pak 48,100
Amplop Perawatan Warna Merah Dan Biru Lembar 5,200
Amplop Radiologi uk. 29 x 39 cm/Kecil Lembar 2,600
Amplop Radiologi uk. 37 x 47 cm/Besar Lembar 3,900
Amplop Rawat Inap 1 F1 x ctk Lembar 2,600
Amplop Rontgen Gigi Pak 20,800
Amplop Surat Linen Jaya 90 Cetak 2 Warna Tanpa Lem Pak 83,200
Amplop Surat Linen Jaya 90 Cetak 1 Warna Perekat Pak 100,100
Amplop Surat Linen Jaya 90 Cetak 2 Warna Perekat Pak 107,900
Amplop Unit Sarana Diagnostik 1 F1 x ctk Lembar 1,300
Appendikogram blok 6,500
Asuhan Kebidanan Vertikal 1 F1 x ctk blok 18,200
Asuhan Keperawatan Di Ruang IBS 1 F1 x ctk blok 18,200
BA Tim Teknis Gangguan (HO) HVS Rim 81,900
BA Tim teknis IMB HVS Rim 81,900
BA Tim Teknis IUI HVS Rim 81,900
BA Tim Teknis IUJK Carton Sparasi Rim 81,900
BA Tim Teknis Penerbitan IPPL HVS Rim 81,900
BA Tim Teknis Reklame HVS Rim 81,900
BA Tim Teknis Rekom Rencana Tapak HVS Rim 81,900
BA Tim Teknis SIUP HVS Rim 81,900

1
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
BA Tim Teknis TDP HVS Rim 81,900
Belanja Rutin Dan Belanja Pembangunan Folio Rim 599,300
Bend 1 1 Warna Rim 146,900
Bend 12 1 Warna Rim 144,300
Bend 15 1 Warna Rim 144,300
Bend 17 Non Security Printing Rim 170,300
Bend 2 1 Warna Rim 144,300
Bend 21 1 Warna Rim 144,300
Bend 24 1 Warna Rim 144,300
Bend 25 1 Warna Rim 144,300
Bend 3 1 Warna Rim 144,300
Bend 4 1 Warna Rim 144,300
Bend 21 DF 1 x ctk Rim 252,200
Berita Acara Pemeriksaan Barang NCR 1 F1 x ctk Buku 65,000
Berita Acara Pemeriksaan Teknis 1 Warna Buku 146,900
Berita Acara Penerimaan Barang Buku 110,500
Berita Acara Serah Terima Benda Berharga buku/Folio 4 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 66,300
Berita Acara Serah Terima Benda Bukti 1 F1 x ctk Buku 16,900
Bill Penginapan/Hotel serie HT 21 x 16 cm isi 50 Set (R3) Buku 107,900
Bill Rumah Makan serie AE 21 x 16 cm isi 50 Set (R3) Buku 107,900
Bingkai Gigi Lembar 1,300
Bio Data Co- Ass 1 F1 x ctk Buku 18,200
BKU Bendahara Penerima NCR Rangkap 5 Double Folio Buku 347,100
BKU Bendahara Pengeluaran NCR Rangkap 5 Double Folio Buku 347,100
BLANKO
Blanko Kutipan Akta Catatan Sipil Folio Set 18,200
Blanko Daftar Ulang IUI Concorde Lembar 3,900
Blanko SKUM PTK Folio Rim 135,200
Blanko Absensi Folio Rim 256,100
Blanko Anggaran Dasar Koperasi 1 Set = 32 halaman + cover Buku 70,200
Blanko Apotik Carton Sparasi Lembar 3,900
Blanko B IX NCR R6 1 Warna Buku 287,300
Blanko Bantuan Melanjutkan Perjalanan NCR 1 rangkap 79,300
Blanko BDKT NCR R10 Folio Buku 309,400
Blanko Berita Hasil Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Folio Rim 123,500

Blanko Bukti Pelaporan Non Security Printing Lembar 6,500

Blanko Cuti Kota Bekasi 1 Warna Folio Rim 157,300
Blanko Daftar Kendaraan Harian DF Rim 306,800
Blanko Daftar Kendaraan yang Non Aktif DF Rim 124,800
Blanko Daftar Penerimaan Harian Pendataan Pelaksanaan DF Rim 240,500
PKB
Blanko Daftar Ulang Folio Rim 135,200
Blanko Data Statistik Harian Rim 123,500
Blanko DIP Akomodasi Folio Rim 135,200
Blanko Disposisi NDR R - 2 Buku 31,200
Blanko Domisili Penduduk Folio Rim 135,200
Blanko Domisili Usaha Folio Rim 135,200
Blanko DP3 Double Folio Rim 182,000
Blanko E-KTP Keping 35,100
Blanko Format Persetujuan Prinsif Folio Rim 135,200
Blanko Gaji Colour/Separasi D/F Lembar 19,500
Blanko Gaji Berkala NCR R4 Rim 157,300
Blanko gambar IPPL dan rencana tapak Warna hijau, 2x double folio rim 745,000
Blanko gambar IPPL dan rencana tapak Warna hijau, double folio rim 535,000
Blanko gambar IPPL dan rencana tapak Warna hijau, ukuran a1+ rim 835,000
Blanko Hak Pakai Folio Rim 135,200

2
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Blanko Hasil Ketok Folio Rim 182,000
Blanko IPPL dan Rencana Tapak (logo Walikota dua sisi) Folio, Karton, 2 Warna, 2v Cetak Lembar 3,900

Blanko Ijin Lokasi Folio Karton 2 warna Lembar 3,900

Blanko Ijin Penyelenggaraan Folio Lembar 49,400
Blanko Ijin Rame-rame Folio Rim 135,200
Balnko IPTM NCR 4 Rangkap, Folio, 2 Warna Buku 71,500
Blanko IMB (BPPT) Hologram Folio, Karton, Warna Sparasi, hologram Lembar 10,400
Blanko IMB Badan/IUJK/SIPA Air/Galian C Carton Warna/Sparasi Lembar 3,900
Blanko IMB Tetap Walikota Carton Warna/Sparasi Lembar 10,400
Blanko Induk Pribumi Folio Rim 222,300
Blanko IUI Folio Rim 310,700
Blanko IUI Baru Concorde Lembar 3,900
Blanko Izin SIUK Carton Sparasi Lembar 3,900
Blanko Izin Tumpang NCR 4 Rangkap Folio Buku 75,400
Blanko Kas Posisi NCR R6 1 Warna Buku 287,300
Blanko Kenaikan Gaji Berkala (KGB) NCR 3 ply 500 sheet Ukuran 20R Box 1,017,900
Blanko Kenaikan Pangkat Continous form/folio NCR Box 1,404,000
Blanko Keputusan Walikota ttg Izin Trayek Angkutan Rangkap 3 karbonis Buku 115,700
Penumpang
Blanko Keputusan Walikota Tentang Izin Usaha Angkutan Rangkap 4 Karbonis Buku 140,400

Blanko Keringanan Rumah Sakit NCR 1 rangkap Buku 79,300

Blanko Kesehatan Carton Sparasi Lembar 3,900
Blanko Ket. Belum Pernah Nikah Folio Rim 135,200
Blanko Ket. Ekonomi Lemah Folio Rim 135,200
Blanko Ket. Lahir Folio Rim 135,200
Blanko Ket. RW dan RT Folio Rim 135,200
Blanko Keterangan Mutasi NCR R - 3 Box 1,235,000
Blanko Keterangan Tetangga Izin Gangguan/HO NCR 3 Rangkap Folio Buku 67,600
Blanko KITTS Folio Set 5,200
Blanko KK (Kartu Keluarga) Tiap set terdiri dari 4 lembar, lembar 1 kertas sekuriti, Set 14,300
lembar 2, 3, 4 kertas NCR
Blanko KTP WNA Bahan kertas sekuriti (termasuk plastik laminasi) Keping 7,800
Blanko KTP WNI Bahan kertas sekuriti (termasuk plastik laminasi) Keping 7,800
Blanko Kutipan Akte Kelahiran Lembar 6,500
Blanko Kutipan Kematian Lembar 6,500
Blanko Kutipan Perceraian Lembar 6,500
Blanko Kutipan Perkawinan Lembar 6,500
Blanko Lap. Pemungutan dan Penyetoran UKT buku/Folio 6 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 140,400
Blanko Laporan Askes Folio Rim 97,500
Blanko Laporan Bulanan Folio Rim 140,400
Blanko Laporan Bulanan Laboratorium Folio Rim 97,500
Blanko Laporan Gizi Folio Rim 97,500
Blanko Laporan Harian Folio Rim 140,400
Blanko Laporan IPK Folio Rim 135,200
Blanko Laporan Keberadaan TKA Folio Rim 135,200
Blanko Laporan Mingguan Folio Rim 140,400
Blanko LK Penilaian Kesehatan USP/KSP 1 Set = 5 Lembar Rim 603,200
Blanko LKKB Tab. I 1 Warna Folio Rim 157,300
Blanko LKKB Tab. II 1 Warna Folio Rim 157,300
Blanko Loket Pendaftaran Rim 124,800
Blanko Lowongan Kerja Folio Rim 135,200
Blanko Master Kelahiran Cetak 1 Warna Rim 140,400
Blanko Model Bend 26 Buku 80,600
Blanko Model L-1 (Dua Warna) Cetak 2 Warna Rim 215,800
Blanko Model L-2 (Dua Warna) Cetak 2 Warna Rim 215,800

3
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Blanko Model L-3 Cetak 1 Warna Rim 140,400
Blanko Model L-B Cetak 1 Warna Rim 140,400
Blanko Model L-C Cetak 1 Warna Rim 140,400
Blanko Model L-D Cetak 1 Warna Rim 140,400
Blanko Model N-1 Cetak 1 Warna Rim 140,400
Blanko Model N-2 Cetak 1 Warna Rim 140,400
Blanko Model N-3 Cetak 1 Warna Rim 140,400
Blanko Model N-4 Cetak 1 Warna Rim 140,400
Blanko Mutasi Uji 1 Warna Folio Rim 140,400
Blanko Numpang Uji 1 Warna Folio Rim 140,400
Blanko Pelanggaran Lalu Lintas (Tilang) Rangkap 4 karbonis Buku 140,400
Blanko Pemeriksaan TTU/TPM Folio Rim 133,900
Blanko Pengetokan 1 Warna 1/4 Folio Rim 27,300
Blanko Penilaian Kesehatan USP/KSP Folio Rim 135,200
Blanko Penilaian Teknis Folio Rim 130,000
Blanko Pensiun APS D/F Buku 474,500
Blanko Pensiun RUP D/F Buku 474,500
Blanko Penyetakan Folio Rim 135,200
Blanko penyetoran Retribusi Buku 222,300
Blanko Permintaan Pensiun Hal. 1 Folio Rim 137,800
Blanko Permintaan Pensiun Hal. 2 Folio Rim 135,200
Blanko Permohonan Ijin Tempat Usaha/HO NCR R - 10 Buku 327,600
Blanko Permohonan IUI Folio Rim 135,200
Blanko Permohonan Pengujian Periodik Kendaraan Folio Rim 123,500
Bermotor
Blanko Permohonan TDI Folio Rim 135,200
Blanko Pernyataan Kesaksian Cetak 1 Warna Rim 140,400
Blanko Pernyataan Menjadi Rim 146,900
Blanko Pernyataan NCR R10 Folio Rim 309,400
Blanko Pernyataan Pemohon Cetak 1 Warna Rim 140,400
Blanko Pernyataan Perkawinan Cetak 1 Warna Rim 140,400
Blanko Pernyataan SIP Dokter dan Bidan Folio Rim 135,200
Blanko Pernyataan tidak Sengketa NCR R10 Folio Buku 32,500
Blanko Persyaratan Batra Folio Rim 135,200
Blanko Persyaratan Fishioterapy Folio Rim 135,200
Blanko Persyaratan Izin BP Folio Rim 135,200
Blanko Persyaratan Izin R.S Folio Rim 135,200
Blanko Persyaratan Izin RB Folio Rim 135,200
Blanko Persyaratan Laboratorium Folio Rim 135,200
Blanko Persyaratan Optik Folio Rim 135,200
Blanko Persyaratan Tukang Gigi Folio Rim 135,200
Blanko Profil UKM Folio Rim 135,200
Blanko Profil Usaha Informal dan Menengah Rim 144,300
Blanko Reklame NCR Rangkap 3 sparasi buku 71,500
Blanko Reklame NCR Rangkap 4 Sparasi Buku 71,500
Blanko Rekonsiliasi NCR R6 1 Warna Buku 144,300
Blanko Rekreasi dan Hiburan Folio Rim 137,800
Blanko Resi KTP Folio Rim 137,800
Blanko RKBU D/F Buku 460,200
Blanko RTBU D/F Buku 460,200
Blanko Rekomendasi IMB Folio Warna Biru rim 180,000
Blanko SIP Carton sparasi Rim 123,500
Blanko SIPA AKDP Carton 1/3 Folio Lembar 2,600
Blanko SIPA Barang Carton 1/3 Folio Lembar 1,300
Blanko SIPA Lokal Carton 1/3 Folio Lembar 2,600
Blanko SIUP (Putih) Carton Folio Lembar 3,900
Blanko SIUP Besar/Kuning Carton Folio Lembar 3,900

4
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Blanko SIUP Biru Folio Set 22,100
Blanko SIUP Kuning Folio Set 22,100
Blanko SIUP Menengah/Biru Carton Folio Lembar 3,900
Blangko SIUP Kecil A4, Karton, 2 Warna Lembar 3,900
Blanko SIUP Putih Folio lembar 22,100
Blanko SIUP biru Folio lembar 22,100
Blanko SK HGP Kios/Los 1 Set = 5 Lembar Rim 84,500
Blanko SK Jabatan Fungsional NCR 4 Fly Folio logo garuda 500 Box Box 1,755,000
Blanko SK Klarifikasi 1 Set = 5 Lembar Rim 614,900
Blanko SK Kontrak Kerja NCR R5 Folio Buku 187,200
Blanko SK Kenaikan Pangkat F4 80 grm F4 Warna Kuning, 100 gr , Cetak garuda emas embos, Rim 208,000
background garuda + patrent Walikota Bekasi full

Blanko SK Pengangkatan Jafung R4 F4 countinous, NCR 4 Rangkap, Cetak garuda emas Rim 604,500
non embos, background garuda + patrent Walikota
Bekasi full
Blanko SK pensiun F4, continous, NCR Rangkap 4, cetak garuda emas Rim 260,000
embos background garuda + patern Walikota Bekasi
full
Blanko Sk Mutasi F, Continous, NCR R4 F4, Backgroud logo kota bekasi rim 604,500
no embos + patren Pemkot Bekasi Full
Blanko SK Walikota Buku 228,800
Blanko SKKB Folio Rim 140,400
Blanko SP TKK NCR 4 Ply 500 sheet Box 1,123,200
Blanko SP2D Countinues from NCR 6, ukuran A4 Rim 994,500
Blanko SPM NCR NCR 4 rangkap 100,100
Blanko SPMU NCR 6 Rangkap Sparasi Buku 156,000
Blanko SPPD Rim 126,100
Blanko STPT Carton sparasi Rim 61,100
Blanko STUKP TK Folio Rim 139,100
Blanko Surat Ijin Tempat Tinggal Sementara (SITTS) utk 128,700
WNA
Blanko Surat Keluar NCR R - 4 Buku 40,300
Blanko Surat Keputusan Cetak 1 Warna Rim 14,300
Blanko Surat Keputusan Ijin Usaha NCR R - 7 Buku 159,900
Blanko Surat Keputusan Walikota NCR R - 6 Buku 226,200
Blanko Surat Keterangan Cetak 1 Warna Rim 144,300
Blanko Surat Keterangan Belum Nikah Rim 140,400
Blanko Surat Keterangan Ompang Rim 140,400
Blanko Surat Keterangan pendaftaran penduduk Rim 140,400
Blanko Surat Ket. Pendapftaran Penduduk Sementara utk Rim 140,400
WNA
Blanko Surat keterangan Pengumuman Perkawinan Rim 140,400
Blanko Surat Kuasa Cetak 1 Warna Rim 144,300
Blanko Surat Masuk NCR R - 4 Buku 41,600
Blanko Surat Pemberitahuan NCR R - 5 Buku 193,700
Blanko Surat Perintah Membayar (SPM) NCR - 5 Buku 149,500
Blanko Surat Permohonan NCR R -6 Buku 222,300
Blanko Surat Pernyataan Folio Rim 139,100
Blanko Surat Pernyataan Tetangga NCR R - 10 Buku 334,100
Blanko Surat Pindah Antar Kabupaten Dalam Satu Propinsi Rim 128,700

Blanko surat pindah antar Kabupaten/Kota dalam Rim 120,900

Blanko Surat Pindah antar Kecamatan dalam Satu Rim 128,700
Kabupaten
Blanko Surat Pindah antar Kelurahan dalam Satu Rim 128,700
Kecamatan

5
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Blanko surat pindah antar propinsi dalam Rim 120,900
Blanko Surat Pindah Dalam Satu Kelurahan Rim 128,700
Blanko Surat Tanda Setoran Model/Bend 17 NCR R - 10 Buku 339,300
Blanko T.A 02 Folio Rim 135,200
Blanko Tanda Daftar Ulang SIUK Carton Sparasi Lembar 3,900
Blanko Tanda pendaftaran Rim 123,500
Blanko TB 1 s/d 13 Folio Buku 29,900
Blanko TDG Carton Lembar 3,900
Blanko TDI Folio Rim 308,100
Blanko TDP (Krem) Carton Sparasi Lembar 3,900
Blanko TDP Bentuk usaha lainnya Carton 2 rangkap Rim 234,000
Blanko TDP BUL (Ungu muda) Carton Sparasi Lembar 3,900
Blanko TDP CV (Biru muda) Carton Sparasi Lembar 2,600
Blanko TDP Firma/FA (Hijau muda) Carton Sparasi Rim 91,000
Blanko TDP Koperasi (Warna Kuning Tua) Carton sparasi 2 rangkap Rim 234,000
Blanko TDP PO (Putih) Carton Sparasi Lembar 2,600
Blanko TDP PO (Warna Kuning) lampiran 1 lembar Carton sparasi 2 rangkap Rim 257,400
Blanko TDP PT (Merah muda) Carton Sparasi Lembar 3,900
Blanko TDP PT (Warna merah) lampiran 2 lembar Carton sparasi 2 rangkap Rim 292,500
Blanko TDUP/HO Carton 2 Rangkap 1/2 Kwarto Buku 65,000
Blanko Umum Antara Kota Bekasi dgn Kab. Bekasi Rangkap 3 karbonis Buku 115,700
Blanko Usulan KGB Folio Rim 404,300
Blanko UUG NCR R10 Folio Buku 343,200
Blanko Verifikasi 1, 5, 7 Folio Rim 123,500
Blanko Izin Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Karton folio 2 warna 2x Cetak Lembar 3,810
Blanko Izin IMTA Karton folio 2 warna 2x Cetak Lembar 3,810
Blok Foto Uk 50 x 30 cm Buah 205,400
Blanko TDP CV (Warna Hijau) lampiran 1 lembar Carton sparasi 2 rangkap Rim 257,400
BNO Rawat Jalan 1/2 F1 x ctk blok 9,100
Blanko Kenaikan Gaji Berkala NCR R4 F4 F4, Countinous, NCR R4 F4, Bckgroud logo kota Rim 604,500
bekasi non embos + patern Pemkot Bekasi Full
Blanko Piagam Penghargaan Kertas karton , 100 grm, 1x cetak, 1 Warna, Cetak Lembar 32,500
Garuda Emas
Blanko SP TKK Folio NCR R4 F4, Countinous, NCR R4 F4, NCR 5 rangkap F4, rim 604,500
Countinous, Warna
Blanko STTPL Kertas Karton Linen, 120 gr, Full Colour, Logo provinsi lembar 9,100
jawa
BROSUR
Brosur RSU Bekasi 1 F3 x ctk rim 470,600
Brosur Akta Kelahiran Folio Rim 159,900
Brosur Akta Perkawinan Folio Buku 159,900
Brosur Persyaratan Akte Kelahiran Cetak Sparasi Rim 71,500
Brosur Poliklinik Gizi Hal 1 full warna 1 F3 x ctk Rim 470,600
Brosur Poliklinik Gizi Hal 2 full warna 1 F3 x ctk Rim 470,600
Brosur Poliklinik Gizi Hal 3 1 F3 x ctk Rim 470,600
Bukti Pendaftaran SIPA AKDP NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 65,000
Bukti Pendaftaran SIPA Lokal NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 65,000
Bukti Pengeluaran Benda Berharga buku/Folio 4 rkp 50 lbr 70 grm NCR pak 111,800
Bukti Persetujuan keringanan Biaya NCR 1/2 F1 x ctk blok 29,900
Bukti Rawat Jalan 1/2 F1 x ctk blok 9,100
Bukti serah terima pasien diruanagan NCR 3 rkp 1/2 F1 x ctk blok 29,900
BUKU
Buku Advis NCR Folio Buku 234,000
Buku berita Acara pemeriksaan Pelanggaraan NCR AB Rangkap 4 cetak Buku 162,500
Buku Agenda Catatan Pinggir Buku 526,500
Buku Agenda Kelahiran D/F Buku 659,100
Buku Agenda Perceraian Buku 659,100

6
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Buku Agenda Perkawinan Buku 659,100
Buku Agenda Serba Guna Cioper/HVS Folio Buku 436,800
Buku Agenda Surat Keluar Coper/HVS Folio Buku 301,600
Buku Agenda Surat Masuk Coper/HVS Folio Buku 301,600
Buku Agenda Surat Masuk Sekda D/F Buku 157,300
Buku Agenda Surat Masuk Sekretariat BKD 1 Warna Buku 157,300
Buku Agenda Surat Masuk Umum 1 Warna Buku 157,300
Buku Agenda Surat Masuk Walikota D/F Buku 157,300
Buku Agenda Surat Naik Sekretariat Umum 1 Warna Buku 157,300
Buku Akte Pengawasan Folio Buku 135,200
Buku Bank Buku 119,600
Buku Barang Inventaris Coper/Double Folio Buku 444,600
Buku Bend 18, 19, 20, 21, 21 a, 23 D/F Buku 468,000
Buku Bend 19,21A Folio Buku 256,100
Buku Bend 24, 25 Folio Buku 148,200
Buku Bend 26 NCR/Rangkap 3 Buku 166,400
Buku Bend I, II, III, IV, V dan VIII Buku 205,400
Buku Bend IX Buku 486,200
Buku Besar B II A Register SPJ Folio Buku 588,900
Buku Besar B IV Penerimaan Folio Buku 588,900
Buku Besar B V Pengeluaran Belanja Pembangunan Folio Buku 588,900
Buku Besar B V Pengeluaran Belanja Rutin Folio Buku 588,900
Buku Besar dan sejenisnya Buku 655,200
Buku Besar Penerimaan Besar Buah 468,000
Buku Besar Pengeluaran Besar Buah 468,000
Buku Catatan Register Opererasi DF 1 x ctk Buku 252,200
Buku Catatan Register Opererasi IGD DF 1 x ctk Buku 257,400
Buku Daftar Hadir Perpustakaan Buku 111,800
Buku Data Rek. Jml Penduduk Buku 409,500
Buku Disposisi Kepala Badan, Bidang, Dinas NCR 2 Rangkap Buku 33,800
Buku Harian Penting & Peristiwa Di Kabupaten/Kota BK1.03 Buku 170,300
Buku Harian Penting dan Peristiwa Di Kecamatan BK1.02 Buku 170,300
Buku Harian Penting dan Peristiwa Di Kelurahan BK1.01 Buku 170,300
Buku harian peristiwa penting dan peristiwa Bk1.01 Buku 104,000
Buku harian peristiwa penting dan peristiwa Bk1.02 Buku 101,400
Buku harian peristiwa penting dan peristiwa Bk1.03 Buku 132,600
Buku Induk Anggota Pustaka Buku 643,500
Buku Induk Penduduk Buku 409,500
Buku Induk Pegawai Buku 325,000
Buku Inventaris Buku 283,400
Buku Izin IPTM Baru NCR 4 Rangkap Folio Buku 75,400
Buku Jenis Pajak Daerah Folio Buku 256,100
Buku Jenis Wajib Pajak Folio Buku 256,100
Buku Kartu Keluarga (KK) Buku 409,500
Buku Kartu Tanda Penduduk Buku 409,500
Buku Kas Umum NCR Rangkap 5 doble folio buku 388,700
Buku Kas Umum (BKU) buku/DF 5 rkp 50 lbr cover karton buku 210,600
Buku Kelahiran Tambahan Buku 87,100
Buku Kematian Indonesia/Nasrani Buku 87,100
Buku Kematian Tionghoa/Eropa Buku 87,100
Buku Kwitansi Dinas Rangkap 3 Buku 54,600
Buku Kwitansi Surat Buku 70,200
Buku Lembar Disposisi NCR 1 rangkap Buku 20,800
Buku Lembar Disposisi NCR 2 rangkap
Buku Memo 1 Warna 1/2 Folio Standart Buku 140,400
Buku Memo Dinas D/F Buku 35,100
Buku Model Bend 26 Buku 44,200

7
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Buku Pajak (SSP) Buku 132,600
Buku penjagaan Pensiun Buku 494,000
Buku Pembantu Via Sejenis 1 F1 x ctk Buku 115,700
Buku Pembantu Penerimaan Via Perjenis Kec buku/38 x 30 cm 2 rkp 50 lbr buku 257,400
Buku Penerimaan Barang Coper/Double Folio Buku 444,600
Buku Penerus Disposisi NCR Buku 140,400
Buku Pengakuan Perkawinan/Anak Buku 755,300
Buku Pengambilan SP2D DF, 36 x 25,5 cm, 1x cetak, 100 lbr Buku 269,100
Buku Pengeluaran Barang 1 F1 x ctk Buku 44,000
Buku Perjalanan Dinas NCR Folio Buku 100,100
Buku Perkawinan WNI/WNA Buku 88,400
Buku Permintaan Perporasi buku/24 x 11 cm 2 rkp 50 lbr buku 100,100
Buku Persediaan Barang 1 F1 x ctk Buku 16,900
Buku Perubahan Penduduk Buku 412,100
Buku Register (Bend 1) D/F Buku 451,100
Buku Register Akta Catatan Sipil Isi buku 50 lembar Buku 143,000
Buku Register Akta Tionghoa Cina/Indonesia Isi buku 50 lembar Buku 312,000
Buku Register Kelahiran Buku 72,800
Buku Register Kematian Buku 72,800
Buku Register Ket. Domisili Penduduk Buku 412,100
Buku Register Ket. Pindah Buku 412,100
Buku Register Ket. WNA Buku 412,100
Buku Register Pengakuan Anak Buku 72,800
Buku Register Pengesahan Folio Buku 577,200
Buku Register Perceraian Buku 72,800
Buku Register Perkawinan Buku 72,800
Buku Register Rawat Jalan DF 1 x ctk buku 252,200
Buku Register SK Keberatan Folio Buku 254,800
Buku Register SKO Folio Buku 819,000
Buku Register SPMU B 1 Folio Buku 578,500
Buku SKPD DPD 11 10 A Folio Buku 227,500
Buku SKRD Folio Buku 227,500
Buku SSRD Folio Buku 227,500
Buku Saku Buku 105,300
Buku Surat Tanda Setoran (Bend 17) buku/rkp 59 lbr 70 grm buku 187,200
Buku Tanda Terima Buku 133,900
Buku Uji Buku 15,600
Catatan (Pemberian Obat) Askes (CPO) 1 F1 x ctk blok 16,900
Catatan K. K. L @200 Lbr 1 F1 x ctk blok 41,600
Catatan Anestesi Hal I & II 1/2 F1 x ctk blok 29,900
Catatan Harian Pasien PTRM 1 F1 x ctk blok 16,900
Catatan Keracunan 1 F1 x ctk blok 16,900
Catatan Register Pasien Operasi 1 DF 2 x ctk Buku 252,200
Cetak Fakta Integritas Akrilik Akrilik, uk. 32 cm x 20 cm Rim 104,000
Cetak DHKP 3 Ply (Logo Kota Bekasi) dus 812,500
Cetak Foto dan bingkai Ukuran 20 R Buah 58,500
Cetak Kartu Sipa Karton Lembar 6,500
Cetak Map Sekretariat Folio Buah 2,600
Cetakan Izin insedentil Angkutan Karyawan D/F Rim 240,500
Cheak List Rim 133,900
Check Preoperasi dan Postoperasi 1 F1 x ctk blok 16,900
Complen (coustaumer service) 1 F1 x ctk blok 16,900
Consul Jam Kesmas 1 F1 x ctk blok 16,900
Consul Pemeriksaan Mata 1/2 F1 x ctk blok 9,100
Consul Umum 1/2 F1 x ctk blok 9,100
Continous Form. (Cetak) 1 Warna 3 Ply Pak 1,621,100
Copy Resep 1/3 F1 x ctk blok 6,500

8
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Disposisi 1 F2 x ctk blok 9,100
DAFTAR
Daftar diet rendah cholesterol & lemak terbatas 1 F2 x ctk Rim 133,900
Daftar diet hati 1 F4 x ctk Rim 97,500
Daftar diet jantung 1 F1 x ctk Rim 97,500
Daftar diet lambung 1 F2 x ctk Rim 132,600
Daftar diet rendah cholesterol 1 F3 x ctk Rim 406,900
Daftar diet rendah garam 1 F2 x ctk Rim 162,500
Daftar diet rendah protein 1 F2 x ctk blok 132,600
Daftar diet rendah purin full warna 1 F4 x ctk Rim 445,900
1 F1 x ctk Rim 132,600
Daftar dinas kepala jaga 1 F1 x ctk blok 16,900
Daftar dinas ruangan 1 F2 x ctk blok 16,900
Daftar gizi anak 0 - 24 bulan 1 F2 x ctk Rim 132,600
Daftar hadir kegiatan pagi 1 F1 x ctk blok 16,900
Daftar hadir kegiatan sore 1 F1 x ctk blok 16,900
Daftar ibu menyusui 1 F1 x ctk Rim 97,500
Daftar Induk Wajib Pajak Folio Buku 256,100
Daftar Insentif Jasa Medik 1 F1 x ctk Rim 16,900
Daftar Kontrol Istimewa 1 F1 x ctk blok 16,900
Daftar Pemb. Jasa Medik hal.2 1 F1 x ctk Rim 97,500
Daftar Pemesanan Bahan/Alat 1 F1 x ctk blok 16,900
Daftar Pengembalian status pasien dari ruangan 1 F1 x ctk blok 16,900
Daftar Pengobatan Orang Sakit 1 F1 x ctk blok 16,900
Daftar Penukar Bahan Makanan 1 F1 x ctk Rim 132,600
Daftar Penyakit Hati Menahun 1 F1 x ctk Rim 132,600
Daftar Perencanaan 1 F1 x ctk blok 16,900
Daftar Persetujuan Penundaan Pembayaran Folio Buku 123,500
Daftar Pesanan Makan Pasien 1 F1 x ctk blok 16,900
Daftar Rendah Kalori 1 F1 x ctk Rim 97,500
Daftar SKRD BK 11-10-13 Folio Buku 325,000
Daftar Ulang Karton/jDouslag Buku 118,300
Daftar Untuk Pengumuman Rim 135,200
Data Kunjungan Pasien IRM/DF 1 F1 x ctk Buku 115,700
Data Kunjungan Pasien. 1/3 F1 x ctk Blok 9,100
Data Pasien Cito Operasi IGD (D/F) 1 F2 x ctk Blok 252,200
Data Pasien Dirawat 1/4 F1 x ctk Blok 6,500
Diit/Makan Pasien (biru, Kuning, Merah) 1/5 F1 x ctk Blok 5,200
Diit Lambung 1 F2 x ctk Rim 132,600
Diit Rendah Protein 1 F2 x ctk Rim 132,600
Dispensasi NCR R-7 Buku 263,900
DP 3 DF 1 x ctk Rim 205,400
Etiket Jadwal Pemakaian obat (Hijau, Kuning, Merah, 1 F1 x ctk pak 7,800
Putih)/500 Lbr
Etiket obat (warna putih) Per Pak. 500 lbr 7 x 5 cm pak 7,800
Etiket obat luar (warna biru) 7 x 5 cm pak 7,800
Evaluasi Penyerapan Anggaran 1 F1 x ctk blok 16,900
FORM
Form Apendikogram 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form asuhan keperawatan di ruang IBS 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form Bon Makanan Blok 14,300
Form bukti barang keluar 1/2 F1 x ctk Blok 20,800
Form bukti rawat jalan 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form Bukti Tanda Terima Rim 135,200
Form Check List Rim 135,200
Form check preoperasi dan Postoperasi 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form daftar pengobatan orang sakit 1 F1 x ctk Blok 29,900

9
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Form Daftar Pesanan Makan Blok 54,600
Form Diet/makan pasien biru 1/4 F1 x ctk Buku 24,700
Form Diet/makan pasien kuning 1/4 F1 x ctk Buku 23,400
Form Diet/makan pasien merah 1/4 F1 x ctk Buku 24,700
Form hasil electrocardiogram 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form hasil pemeriksaan ekokardiografi 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form Instalasi Listrik Folio Rim 135,200
Form instruksi harian ICU DF 1 x ctk Lembar 27,300
Form Izin Meninggalkan RSU 1/4 F1 x ctk Buku 24,700
Form Kardek rawat jalan 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form Ket. Bebas Narkotika 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form Kop Surat Dinas Cetak 1 Warna (Folio) Rim 140,400
Form Kop Surat Dinas tidak warna
Form Lab-3 Buku 26,000
Form lap. Treadmill exercise test 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form laporan kerusakan/perbaikan 1/2 F1 x ctk Blok 20,800
Form laporan kunjungan rwt jalan poli hal 1 dan 2 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form lembaran bukti pelayanan Askes 1/4 F1 x ctk Blok 11,700
Form MR 1 1 F2 x ctk Blok 39,000
Form MR 1/bayi 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 1/IIIa 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 10 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 14 1 F2 x ctk Blok 39,000
Form MR 2 anak 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 2/B bayi 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 2/bedah 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 2/dalam 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 2/IIIa 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 2/Kandungan 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 2/Kebidanan 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 2/syaraf 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 2/THT 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 2a/bayi 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 3/anak 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 3/bayi 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 3/dalam 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 3/kebidanan 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 3/mata 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 4 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 5 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 5/bayi 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 6(CM-4) Grafik 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 6/bayi 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 6/II Kebidanan 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 6/III 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 6/IIIa 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 7 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 7/bayi 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form MR 9 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form Nota Pembayaran Blok 29,900
Form Nota pengambilan rontgen 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form pelaksanaan asuhan keperawatan hal 1 dan 2 1 F2 x ctk Blok 35,100
Form pemakaian bahan makanan 1 F1 x ctk Blok 33,800
Form pemakaian ruang OK 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form pemeriksaan BNO/BNO IV P (rawat inap, rawat 1/4 F1 x ctk Blok 11,700
jalan)
Form pemeriksaan Laboratorium 6 1 F1 x ctk Blok 27,300

10
10
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Form pemeriksaan test evaluasi 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form pemeriksaan USG 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form Pencatatan Perkawinan(Model I,II,III) Rim 100,100
Form Pendaft WP/WR/Badan/pmlk Usaha buku/Folio 2 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 144,300
Form pengkajian asuhan keperawatan 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form Perhitungan Uang Rawat Blok 61,100
Form perincian alat & obat anestesi OK 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form perincian pengeluaran barang (a.200L) 1 F1 x ctk Blok 36,400
Form permintaan darah PMI 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form permintaan pemakaian alat & obat perawatan 1 F1 x ctk Blok 33,800
Form Permohonan IPTM HVS Buku 44,200
Form Permohonan Perpanjanagan IPTM HVS Rim 81,900
Form Permohonan SIUP 3 lenbar HVS Rim 81,900
Form Permohonan TDP CV 4 lembar HVS Rim 81,900
Form Permohonan TDP Perorangan 4 lembar HVS Rim 81,900
Form Permohonan TDP PT 5 lembar HVS Rim 81,900
Form persetujuan izin tindakan Medik 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form reg. Pelayanan KB rawat jalan 1 F1 x ctk Buku 33,800
Form reg. Rujukan PKBRS 1 F1 x ctk Buku 33,800
Form rekaman asuhan IRM 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form resume perawatan 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form rujukan intern 1/2 F1 x ctk Buku 24,700
Form SPJ dinas pegawai 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form SPJ supir 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form status bedah 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form status penyakit dalam 1 F1 x ctk Blok 33,800
Form status persalinan 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form surat ijin pulang 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form surat keterangan jenazah 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form surat pengantar rujukan 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form tarif sewa ambulance 1/2 F1 x ctk Buku 24,700
Form unit sarana dianostik (amplop putih) 1 F1 x ctk Lembar 6,500
Form. Consul Pemeriksaan Mata 1/2 F1 x ctk Blok 24,700
Form. Consul Umum 1/2 F1 x ctk Blok 24,700
Form. Copy Resep 1/4 F x ctk Blok 16,900
Form. Daftar Control Istimewa 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. Daftar Diet Lambung 1 F2 x ctk Buku 39,000
Form. Daftar Diet Rendah Kalsium Tinggi 1 F2 x ctk Buku 39,000
Form. Daftar Diet Rendah Purin 1 F2 x ctk Buku 39,000
Form. Daftar penukar Bahan Makanan 1 F2 x ctk Buku 39,000
Form. Daftar Pesanan Makan Pasien 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. Daftar Rendah Kalori 1 F2 x ctk Buku 39,000
Form. Data Pengawasan K3 Folio Rim 135,200
Form. Istirahat Dokter 1/4 F1 x ctk Blok 16,900
Form. Ket. Spesialis jiwa 1 F1 x ctk Blok 27,300
Form. Ketel Uap (Bentuk 6 dan Bentuk 9) Folio Rim 135,200
Form. Keterangan Dokter (cek up) 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. Kwitansi Perawatan 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form. Kwitansi umum rawat jalan (200 Lbr) 1/4 F1 x ctk Blok 26,000
Form. Les Pendek 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. LL. 2 Halaman 2 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. Memo Dinas RSUD, 5 Folio (a.25L) 1/2 F1 x ctk Blok 24,700
Form. Mesin Produksi Folio Rim 135,200
Form. MR. 3/Mata 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. MR. 6 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. MR. Les. 4 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. MR. Les. 5 1 F1 x ctk Buku 29,900

11
11
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Form. Pemeriksaan Laboratorium. 1 1/2 F1 x ctk Blok 24,700
Form. Pemeriksaan Laboratorium. 2 1/2 F1 x ctk Blok 24,700
Form. Pemeriksaan Laboratorium. 3 1/2 F1 x ctk Blok 24,700
Form. Pemeriksaan Laboratorium. 4 1/2 F1 x ctk Blok 24,700
Form. Pemeriksaan Laboratorium. 5 1/2 F1 x ctk Blok 24,700
Form. Pemeriksaan Laboratorium. 7 1/2 F x ctk Blok 24,700
Form. Penyalur Petir Folio Rim 135,200
Form. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium 1/2 F1 x ctk Blok 24,700
Form. Permintaan Pemeriksaan Rontgen 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. Pernyataan Permohonan dirawat 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. Resep Kaca Mata 1/2 F1 x ctk Blok 20,800
Form. Resep Umum NCR 1 Rangkap Blok 15,600
Form. RL. 1 Halaman 1 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. RL. 1 Halaman 2 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. RL. 1 Halaman 3 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. RL. 1 Halaman 4 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. RL. 1 Halaman 5 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. RL. 1 Halaman 6 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. RL. 1 Halaman 7 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. RL. 1 Halaman 8 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. RL. 2.1 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. RL. 2.2 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. RL. 2.3 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. RP.1 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. RP.1 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. Sensus Harian Emergency 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. Sensus harian Halaman 1 1 F1 x ctk Buku 58,500
Form. SPJ Kendaraan ambulance 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. Status THT 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. Surat Izin Operasi 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form. Surat keterangan dirawat 1 F1 x ctk Buku 29,900
Form. Surat Keterangan Kematian 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form. Surat Pengantar Visum 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form. Surat Permintaan Barang 1/2 F1 x ctk Buku 24,700
Form. Surat Permintaan Obat 1/2 F1 x ctk Buku 24,700
Form. Susunan Diet Diabet Meletus 1 F2 x ctk Buku 39,000
Form. Visum Luka/Kecelakaan (1 & 2) (200 Lbr) 1 F1 x ctk Blok 29,900
Form. Visum Mayat hal.1, hal.2 (200Lbr) 1 F1 x ctk Blok 87,100
Form. Visum Perkosaan 1 F1 x ctk Blok 29,900
Format E1, E2, E3 Rim 139,100
Format Monitoring KK Folio Rim 135,200
Format Panggilan KKB Folio Rim 135,200
Format Panggilan Perusahaan Folio Rim 135,200
Format Panggilan PP Folio Rim 135,200
Form Pelayanan BPHTB dus 157,300
Form Asesmen wajib lapor & rehab Medis hal 1 s/d 6 1 F1 x ctk blok 16,900
Form CPNS 1 F1 x ctk rim 97,500
Form Hasil Uji Emisi 1 Warna Folio Rim 146,900
Form Ijin Lembur Folio Rim 135,200
Form isian biodata penduduk untuk orang asing Rim 183,300
Form isian biodata penduduk untuk perubahan Rim 152,100
Form isian biodata penduduk WNI (F1-01) Rim 193,700
Form Isian Biodata Untuk Perubahan Data Folio Rim 185,900
Form Isian Biodata Untuk WNA Folio Rim 185,900
Form Isian Biodata Untuk WNI Folio Rim 271,700
Form Isian Permohonan Ijin Latihan Folio Buku 182,000
Form Izin Praktek Rim 130,000

12
12
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Form SIUP HVS Folio Rim 76,200
Form TDP HVS Folio Rim 76,200
Form Keterangan Pindah Ke Luar Negeri Untuk Orang Folio Rim 130,000
Asing
Form keterangan pindah keluar negeri (KPLN) Rim 157,300
Form Keterangan Tidak Mampu Folio Rim 149,500
Form KIPEM Folio Lembar 18,200
Form laporan kusta Rim 130,000
Form laporan keuangan Rim 124,410
Form laporan Harian Pengujian Double Folio Lembar 5,200
Form Pelaporan Perubahan Kewarganegaraan Rim 157,300
Form Pelaporan Perubahan Kewarganegaran WNI Menjadi Di Indonesia Rim 128,700
WNA
Form Pelaporan Perubahan Kewarganegaran WNI Menjadi Di Luar Negeri Rim 128,700
WNA
Form Pemberitahuan Folio Rim 135,200
Form Pendaftaran Kesehatan 5 Lembar HVS Rim 81,900
Form Pendaftaran TDP CV (3 Lembar) HVS Folio, 1 Warna Rim 78,000
Form Pendaftaran TDP PO (3 Lembar) HVS Folio, 1 Warna Rim 78,000
Form Pendaftaran PT (4 lembar) HVS Folio, 1 Warna Rim 78,000
Form Pendaftaran Penduduk Asing Tinggal Terbatas Folio Rim 128,700
Form Pendaftaran Penduduk Asing Tinggal Tetap Folio Rim 128,700
Form pendaftaran penduduk orang asing Folio Rim 157,300
Form Pendaftaran Perusahaan (16 Lbr) Folio Rim 130,000
Form Pendaftaran WP/WR/Badan/Orang Pribadi Folio Rim 248,300
Form pendaftaran Koperasi HVS Folio, 1 Warna Rim 78,000
Form Pendaftaran WP/WR/Badan/Pemilik Usaha Folio Rim 144,300
Form pendataaan anak terlantar (F1-20) Rim 157,300
Form Pendataan Anak Terlantar Folio Rim 128,700
Form Pendataan Pengungsi dan Penduduk Koban Bencana Folio Rim 128,700

Form pendataan pengunsi dan penduduk Rim 157,300

Form Pengukuran Dimensi Kendaraan Folio Rim 122,200
Form Peninjauan - BKK/LPPS/PJTKI Folio Rim 135,200
Form Perceraian Folio Rim 140,400
Form Perceraian Rim 100,100
Form Perkawinan Model 1 Folio Rim 140,400
Form Perkawinan Model 2 Folio Rim 140,400
Form Perkawinan Model 3 Folio Rim 140,400
Form Permohonan Kartu Keluarga Folio Rim 128,700
Form Permohonan Kerja Malam Wanita Folio Rim 135,200
Form permohonan KK (F1-06) Folio Rim 126,100
Form permohonan KK (F1-06) Folio Rim 126,100
Form Permohonan KTP Folio Rim 128,700
Form Permohonan KTP (F1-07) Folio Rim 98,800
Form Permohonan KTP (F1-07) Folio Rim 98,800
Form Permohonan Pengawetan jenazah 1 F1 x ctk blok 16,900
Form kegiatan Uji Mekanis (50 Lembar) buku 64,350
Form Hasil uji Teknis NCR Buku 61,490
Form SPTPD BPD 02 Folio Rim 182,000
Form Surat Kelahiran Folio Rim 148,200
Form Wajib Lapor Folio Buku 182,000
Form Tinggal Sementara Folio Rim 128,700
Form Permohonan Keberatan Atas SPPT/SKPD PBB Rim 157,300
Form Permohonan Pengurangan Denda Administrasi PBB Rim 157,300

13
13
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Form Permohonan Restitusi/Kompensasi Pembayaran PBB Rim 157,300

Form Permohonan pengurangan PBB Rim 157,300

Form Surat Kuasa Rim 157,300
Form Permohonan surat salinan SPPT/SKPD/STPD/PBB Rim 157,300
Form Pendaftaran Mutasi OP/SP PBB Rim 157,300
Form Permohonan Pemecahan PBB Rim 157,300
Form Permohonan Pembetulan PBB Rim 157,300
Form Permohonan SK NJOP Rim 157,300
Form permohonan Pengurangan bea Perolehan hak atas Rim 157,300
Tanah Dan Bangunan
Form Permohonan Pengurangan BPHTB Rim 157,300
Form permohonan Pembatalan SPPT/SKPD/PBB Rim 157,300
Form Permohonan Pendaftaran Data baru PBB Rim 157,300
Form keterangan Lunas PBB
Form Keterangan pengurangan PBB yg Diajukan
Perorangan
Fotocopy Drafting Film 80 gram A1 Lembar 115,700
Fotocopy Drafting Film 80 gram A2 Lembar 65,000
Fotocopy HVS 1 1/4 80 gram A1 Lembar 13,000
FOTOCOPY
Fotocopy HVS 70 gram B4 Lembar 650
Fotocopy HVS 80 gram A2 Lembar 10,400
Fotocopy HVS Folio 70 gram A4 Lembar 650
Fotocopy HVS Kuarto 70 gram A3 Lembar 1,300
Fotocopy Kalkir 2 80 gram A1 Lembar 20,800
Fotocopy Kalkir 80 gram A1 Lembar 48,100
Fotocopy Kalkir 80 gram A2 Lembar 11,700
Fotocopy Perbesar 80 gram A1-AO Lembar 29,900
Fotocopy Perbesar 80 gram A2-A1 Lembar 26,000
Fotocopy Perkecil 80 gram AO-A1 Lembar 20,800
Fotocopy Perkecil 80 gram AO-A2 Lembar 14,300
Gizi Anak Umur 0 s/d 24 bulan 1 F1 x ctk Rim 140,400
Gizi Ibu Menyusui (Full Warna) 1 F4 x ctk Rim 959,400
Hasil Pemeriksaan Ekokardiografi 1 F1 x ctk blok 16,900
Hasil Pemeriksaan Forensik/Pemeriksaan Luar hal. 1 s/d 5 1 F1 x ctk blok 16,900

Hasil Pemeriksaan Histopatologi ( R.2 ) 1 F1 x ctk blok 20,800

Identitas Pasien Perina 1/3 F1 x ctk blok 9,100
Ijin Penguburan Mayat (1 F1 x ctk) 1 F1 x ctk blok 16,900
Instalasi Gizi 1 F1 x ctk blok 16,900
Instalasi Patologi Anatomik 1 F1 x ctk blok 16,900
Instruksi Harian ICU DF 1 x ctk rim 405,600
IPL IMB NCR 4 Rangkap Folio Buku 65,000
Istirahat Dokter 1/4 F1 x ctk blok 6,500
Izin Dispensasi Lintas Angkutan Barang Buku 123,500
Izin Lintas Rangkap 2 Buku 89,700
Izin Meninggalkan RSU 1/4 F1 x ctk blok 6,500
Izin Perpanjangan IPTM NCR 4 Rangkap Folio Buku 75,400
Jadwal Kegiatan Harian Perawat OK IBS 1 F2 x ctk blok 18,200
Jilid Kertas Karton Warna + logo dgn cover blok 100 Lbr Buku 98,800
Jilid kertas karton warna cetak tulisan dan logo 25 Lbr Buku 29,900
Jilid kertas karton warna cetak tulisan dan logo dgn Cover 25 Lbr Buku 57,200
Blok
Jilid kertas karton warna cetak tulisan dan logo dgn lakban 25 Lbr Buku 53,300

14
14
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Jilid kertas karton warna cetak tulisan dan logo dgn lakban 50 Lbr Buku 48,100

Jilid kertas karton warna cetak tulisan dan logo dgn lakban 100 Lbr Buku 67,600

KARCIS
Karcis Biaya Pemeriksaan Ulang Rp. 1.000 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
Karcis Pemotongan Hewan Domba Rp. 500 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
Karcis Pemotongan Hewan Sapi/Kerbau Rp. 12.000 11 x 33 cm isi 100 Lbr Buku 28,600
Karcis Pemotongan Hewan Sapi/Kerbau Rp. 45.000 11 x 33 cm isi 100 Lbr Buku 28,600
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 1.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 1.250 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 1.500 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 10.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 100.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 15.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 2.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 2.500 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 20.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 25.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 3.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 3.500 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 4.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 40.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 5.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 50.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 500 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 60.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 7.500 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Parkir (Merah) Rp. 1.000 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
Karcis Retribusi Parkir (Putih) Rp. 500 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
Karcis retribusi pasar tarif 1.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis retribusi pasar tarif 1.500 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
Karcis retribusi pasar tarif 2.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis retribusi pasar tarif 500 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
165.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
1.120.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
1.125.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
10.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
100.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
120.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
126.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
15.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
150.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
18.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
184.000

15
15
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
2.500
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
20.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
25.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
3.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
30.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
320.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
35.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
4.250.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
40.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
400.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
450.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
5.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
50.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
500.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
56.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
60.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
600.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
68.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
680.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
7.500
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
75.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
760.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
85.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
880.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
93.000
Karcis Retribusi Rumah Makan/Warung/K-5 (Kuning) Rp. 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
1.000
Karcis Retribusi Seri A/Pagi-Siang Rp. 2.500 8 x 21 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
Karcis Retribusi Seri A/Sore-Malam Rp. 7.500 8 x 21 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
Karcis Retribusi Tempat Usaha Rp. 500 15 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Terminal Rp. 1.200 15 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Terminal Elp Rp. 500 15 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500

16
16
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Karcis Retribusi Terminal Non AC Rp. 900 15 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Terminal Rp. 400 (Angkot) 15 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Retribusi Terminal/Peron Rp. 200 14 x 5 cm isi 50 Lbr Buku 6,500
Karcis Truck Rp. 2500 24 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
Kardek Rawat Inap 1 F2 x ctk blok 16,900
Box Arsip 1 F2 x ctk Lembar 11,700
KARTU
Kartu Parkir Motor Buku 26,000
Kartu Parkir Mobil Buku 26,000
Kartu Persedian Benda Berharga per-UKT buah/Folio buku 3,900
Kartu Anggota Perpustakaan Lembar 2,600
Kartu Tanda Anggota Buku 71,500
Kartu Asuhan Fisioterapi IRM 1 F1 x ctk Lembar 1,300
Kartu Barang Rim 5,200
Kartu Catatan Anestesi 1 F2 x ctk Lembar 29,900
Kartu Catatan Pemeliharaan 1/2 F2 x ctk Lembar 1,300
Kartu Data Pajak Folio Buku 6,500
Kartu Data Pajak (Hotel, Rest Hib, Pkr swasta) buku/Folio 70 grm buku 6,500
Kartu Dosir Karton, 1 warna, uk. 32,5 x 41,5 cm Lembar 7,800
Kartu golongan darah 1 F1 x ctk Lembar 1,300
Kartu Ijin Usaha Model A Lembar 5,200
Kartu Induk Angkutan Umum Rim 5,200
Kartu Induk Angkutan Taksi Rim 5,200
Kartu Induk Kendaraan Barang Rim 5,200
Kartu Induk Mobil Barang Lembar 5,200
Kartu Induk Mobil Bus Lembar 5,200
Kartu Induk Mobil Penumpang Lembar 5,200
Kartu Induk Tempelan Lembar 5,200
Kartu Karyawan 9 x 5.5 cm Lembar 15,600
Kartu Kendali Double Folio, 36 x 25,5 cm, 1x cetak Lembar 7,800
Kartu Kendali Kegiatan Folio Lembar 5,200
Kartu Kuning Folio Lembar 14,300
Kartu Langganan Koran Lembar 6,500
Kartu Monitoring Obat Unit Dosis 1 F 1 x ctk Rim 97,500
Kartu Pengawasan Trayek Lokal NCR 2 Rangkap, 1 warna, 100 Set Buku 62,400
Kartu NPWPD DPD 02 Folio Lembar 182,000
Kartu pemeriksaan hamil uk folio (putih) 1 F2 x ctk Lembar 1,300
Kartu pemeriksaan imunisasi 0 - 5 th (merah) 6 x 9 cm 2x ctk Lembar 1,300
Kartu Peminjaman Buku Lembar 5,200
Kartu Penerus Disposisi ncr 1/2 F1 x ctk blok 18,200
Kartu Pengawasan Kertas Komputer Rangkap 2 Box 123,500
Kartu Pengawasan Trayek Lokal NCR 2 Rangkap Folio Buku 65,000
Kartu pengenal/(P. Swasta Kuning) 6 x 9 cm 2x ctk Lembar 1,300
Kartu pengenal iminisasi 0 - 10 th 6 x 9 cm 2x ctk Lembar 1,300
Kartu Pengenal Imunisasi 0 - 5 th 6 x 9 cm 2x ctk Lembar 1,300
Kartu Pengenal Orang Sakit Karton Lembar 650
Kartu pengenal pemeriksaan hamil 1 F2 x ctk Lembar 1,300
Kartu Pengenal Poli Klinik Gizi 1/8 F1 x ctk Lembar 650
Kartu Pengenal rawat jalan BC (hijau) 12 x 9,5, 1 ctk Lembar 650
Kartu Pengenal rawat jalan Bhn Melamin Lembar 1,300
Kartu Pengendali Obat (HD) 1 F1 x ctk Lembar 1,300
Kartu Proses Asuhan Gizi Bersetandar 1 F2 x ctk 1,300
Kartu PVC Magnetik/Blank Magnetik Karyu pvc Magneti pvc Magnetik High Coercivity (250 Buah 643,500
pcs)
Kartu rawat jalan/(P. Swasta Kuning) 1 F1 x ctk Lembar 1,300
Kartu Rawat jalan BC (hijau) 1 F1 x ctk Lembar 1,300
Kartu Rawat jalan BC (hijau) Sambungan 1 F2 x ctk Lembar 1,300

17
17
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Kartu rawat jalan IRM 1 F2 x ctk Lembar 1,300
Kartu Status Pembayaran Karton Lembar 5,850
Kartu Stok Persedian Barang 1 F2 x ctk Lembar 1,300
Kartu Stok Persedian Barang Farmasi 1 F2 x ctk Lembar 1,300
Kartu tunggu pasien 6 x 9 cm 2x ctk Lembar 1,300
Kartu Ucapan Hari Raya Idul Fitri Buah 20,800
Kegiatan Perawat OK IBS 1 F1 x ctk blok 18,200
Kertas Double Folio DP3 Pegawai - 209,300
Kertas Kop Setda Kota Bakasi. - 81,900
Kertas Kop Walikota Bekasi - 81,900
Kertas Kop Dinas - 81,900
Kertas Linen, ukuran 11 x 24 cm, 1 pak = 100 lembar Isi 100 Lembar Pak 22,100
Kertas Samson, ukuran 24 x 35 cm, 1 pak = 100 lembar Isi 100 Lembar Pak 31,200
Kertas Samson, ukuran 35 x 60 cm, 1 muka/1 warna Buah 1,300
Kertas SK kenaikan Pangkat (cetakan Walikota) Folio, berwarna, logo Burung Garuda Box 6,500
Keterangan Dokter Umum (KIR) 1 F2 x ctk blok 16,900
Keterangan Pemeriksaan Mayat Lamp. 1 1 F1 x ctk blok 16,900
Keterangan Pemeriksaan Mayat Lamp. 1.1 1 F1 x ctk blok 16,900
keterangan pindah datang WNI (F1-08) Rim 157,300
keterangan pindah datang WNI (F1-08) Rim 157,300
Keterangan Spesialis Jiwa 1 F2 x ctk blok 16,900
Keterangan Visite Dokter NCR 3 rkp 1/2 F x ctk blok 29,900
Keterangan warisan Buku -
Keterangan warisan Buku -
KIB A. Karton Lembar 5,200
KIB B. Karton Lembar 5,200
KIB C. (Roda 2) Karton Lembar 5,200
KIB C. (Roda 4) Karton Lembar 5,200
KIB C. (Roda 6) Karton Lembar 5,200
KIB D. Karton Lembar 5,200
KIP rawat inap 6 x 9 cm 2x ctk Lembar 1,300
KIR Karton Lembar 5,200
Kontrol Istimewa DBD 1 F2 x ctk blok 16,900
KOP SURAT
Kop Surat BPPT Folio HVS Folio Rim 91,000
Kop Surat Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Cetak 1 Warna (Folio) Rim 159,900
Kop Surat UPTD HVS Rim 120,900
Kop Surat Dishub HVS Rim 120,900
Kop Surat Folio (Kota Bekasi) Cetak 1 Warna (Folio) rim 95,000
Kop Surat Folio (Kota bekasi) Cetak 1 Warna (Kwarto) rim 110,000
Kop Surat Walikota Logo Burung Garuda Emas HVS Folio 80, 1 Warna , Logo Emas Rim 155,000
KP 4 1 F2 x ctk rim 140,400
Kuitansi Dinas NCR NCR 1 rangkap 29,900
Kutipan Kematian Lembar 6,500
Kutipan Pengakuan anak Lembar 6,500
Kutipan perceraian Lembar 6,500
Kutpan Perkawinan Lembar 6,500
Kwitansi Dinas NCR3, uk 21 x 16 cm, 50 sheet Buku 70,200
Kwitansi dinas RSU/Intern 1 F2 x ctk blok 28,600
Kwitansi Kecamatan/Kelurahan Folio Buku 93,600
Kwitansi perincian (a. 200 L) NCR 1/2 F1 x ctk blok 67,600
Kwitansi Umum Rawat Jalan RSU (a 200 lbr) 1 F2 x ctk blok 29,900
Kwitansi Pembayaran (bend. 26) NCR Buku 38,610
Lab.Serologi 1 F1 x ctk rim 97,500
Label Darah A isi 250 lbr kertas tik 1/4 F2 x ctk Pak 97,500
Label Darah AB 1/4 F2 x ctk Pak 97,500
Label Darah B 1/4 F2 x ctk Pak 97,500

18
18
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Label Darah O 1/4 F2 x ctk Pak 97,500
Label Informasi Pelayanan RSUD full warna 1 F4 x ctk rim 483,600
Lampiran Blanko IUJK (Kuning) HVS Sparasi Rim 81,900
Lampiran Blanko SIPA Barang HVS Rim 81,900
Lampiran Blanko SIPA Lokal HVS Rim 81,900
Lampiran IMB Badan HVS Rim 81,900
Lampiran IMB Tetap Walikota HVS Rim 81,900
Lampiran SIPA AKDP HVS Rim 81,900
Lampiran SIUP (Putih) HVS Rim 81,900
Lampiran SIUP (biru) HVS Rim 88,900
Lampiran SIUP (kuning) HVS Rim 88,900
Lampiran SIPA Lokal HVS Folio, 2 warna Rim 91,000
Lampiran SIUP Besar/Kuning HVS Warna, Folio Rim 81,900
Lampiran SIUP kecil HVS A4, 2 Warna Rim 91,000
Lampiran SIUP Menengah/Biru HVS Rim 81,900
Lampiran TDP (Krem) HVS Kuarto Rim 81,900
Lampiran TDP CV (Biru muda) HVS Kuarto Rim 81,900
Lampiran TDP PO (Putih) HVS Kuarto Rim 81,900
Lampiran TDP PT (Merah muda) HVS Kuarto Rim 81,900
Lap. Diagnose Poliklinik PKBRS 1 F1 x ctk blok 16,900
Lap. Harian Setoran Rawat Inap 1 F1 x ctk blok 16,900
Lap. Harian Setoran Rawat Jalan (Poliklinik) 1 F1 x ctk blok 16,900
Lap. Harian Rawat Jalan IGD DF 1 x ctk blok 16,900
Lap. IGD Bedah (D/F 200 lbr) DF 1 x ctk Buku 252,200
Lap. IGD Non Bedah (D/F 200 lbr) 1 F1 x ctk Buku 252,200
Lap. Kunjungan Rawat Jalan Poliklinik 1 & 2 1 F1 x ctk blok 16,900
Lap. Pemeriksaan Ultrasonografi 1 F1 x ctk blok 16,900
Lap. Perkembangan Penyampaian SPPTPBB buku/Folio 4 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 128,700
Lap. Poli Klinik Visiatry 1 F2 x ctk blok 19,500
Lap. Rekap Harian Rawat Inap & Rawat Jalan 1 F1 x ctk blok 16,900
Lap. Rekap. Porsi Makanan Pasien 1 F1 x ctk blok 16,900
Lap. Treadmill Exercise Test 1 F1 x ctk blok 16,900
Lap. Visum IGD (F. 100 lbr) 1 F1 x ctk blok 16,900
Laporan Abduksi Halaman.1 1 F1 x ctk blok 16,900
Laporan Abduksi Halaman.2 1 F1 x ctk blok 16,900
Laporan Abduksi Halaman.3 1 F1 x ctk blok 16,900
Laporan Bulanan EKH 3 Rim 139,100
Laporan Bulanan PKBRS 1 F2 x ctk blok 16,900
Laporan Consul Poli Klinik 1 F1 x ctk blok 16,900
Laporan Curettage 1 F1 x ctk blok 16,900
Laporan Data Pasien DBD ygdi rwt RSU 1 F1 x ctk blok 16,900
Laporan Harian 1 Warna Double Folio Rim 276,900
Laporan Harian Kunjungan Pasien Rawat Jalan 1 F1 x ctk blok 16,900
Laporan Harian Rontgen/Radiologi 200 lbr DF 1 x ctk Buku 252,200
Laporan Instalasi Gizi 1 F1 x ctk blok 16,900
Laporan Kegiatan Perawat 1 F1 x ctk rim 97,500
Laporan Operasi NCR 1 F1 x ctk blok 53,300
Laporan Realisasi Penerimaan Dan Penyetoran Uang DPD Folio Buku 222,300
14
Lembar Bukti Pengembalian Permintaan Darah 1/2 F1 x ctk blok 9,100
Lembar Flolow Up Hasil Lab R Perina 1 F1 x ctk blok 16,900
Lembar Jawaban MPI 1 F1 x ctk Buku 16,900
Lembar Kelengkapan petugas saat Operasi IGD 1 F1 x ctk blok 16,900
Lembar Kerja Bank Darah 1 F1 x ctk Rim 16,900
Lembar Kerja Hematologi (Warna Merah) 1 F1 x ctk rim 97,500
Lembar Kerja Kimia Klinik (Warna Putih) 1 F1 x ctk rim 97,500
Lembar Kerja Trasfusi Darah 1 F1 x ctk rim 148,200

19
19
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Lembar Kerja Urinalisa (Warna kuning) 1 F1 x ctk rim 97,500
Lembar Observasi R Perina 100 lbr A3 1 x ctk blok 58,500
Lembar Pengobatan R Perina 1 F1 x ctk blok 16,900
Lembar Penilaian Ujian Ilmu Penyakit Mata hal 1 1 F1 x ctk blok 16,900
Lembar Penilaian Ujian Ilmu Penyakit Mata hal 2 1 F1 x ctk blok 16,900
Lembar Penilaian Ujian Ilmu Penyakit Mata hal 3 1 F1 x ctk blok 16,900
Lembaran Bukti Pelayanan Askes pkt 1 & 2 1/2 F1 x ctk blok 9,100
Les.5 1 F2 x ctk blok 16,900
LKKP, LKKR Rim 144,300
MAP
Map Akta Kelahiran Non Security Printing Buah 2,600
Map Akta Kematian Non Security Printing Buah 2,600
Map Akta Perceraian Non Security Printing Buah 2,600
Map Akta Perkawinan Non Security Printing Buah 2,600
Map Akta Serba Guna Non Security Printing Buah 2,600
Map Dinas Buah 9,750
Map BPKAD Kertas Karton berwarna, uk. 37 x 24 cm Buah 23,400

Map Bukti Pelaporan Non Security Printing Buah 2,600

Map Dispenda buah/Map Dispenda buku 11,700
Map File Pegawai Kertas Karton berwarna, uk. 37 x 24 cm Buah 23,400
Map Kantong Kertas Karton berwarna, uk. 27 x 38,5 cm Buah 23,400
Map Kantong Izin BPPT Bupalo Plus Kantong Buah 3,900
Map Kantong SPSA Buah 14,300
Map Piagam Model kantong, kertas karton, 100 grm, garuda cetak Buah 25,000
non embos uk. 27 x 33,5 cm
Map Sertifikat kertas Karton Hitam Laminating , 160 Grm, 1 x Cetak, Buah 25,000
1 Warna, poli emas
Map STTPL Kertas Linen Hitam, 230 gr, Laminating, hotprint buah 25,000
warna emas, logo Prov Jabar, stero bot 40 gr
Map RSU (Kop) Kertas 1 F1 x ctk Lembar 29,900
Map Sekretariat Umum 1 Warna Buah 14,300
Map Snell Hekter Kertas RSU (Kop) 1 F2 x ctk Lembar 2,600
Master Gaji Folio, 70 gr 21 1 cetak, 1 warna Rim 135,200
Master/Form Kelahiran Non Scurity Printing Rim 102,700
Medikal Cek Up 1 F1 x ctk Rim 97,500
Memo 1/2 folio Buku 18,200
Memo 1 folio Buku 29,900
Memo Dinas RSU 0,5 Folio (a .25 L) 1 F1 x ctk blok 5,200
Model 3/ Perintah Perbaikan 1 Warna Folio Rim 182,000
Modul Diklat Prajabatan Gol III Paket 123,500
Modul Diklat Prajabatan Gol l, II Paket 111,800
Modul Diklat Prajabatan Gol lV Paket 205,400
MR 1 1 F2 x ctk blok 19,500
MR.1/bayi 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.1/IIIa 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.14 1 F2 x ctk blok 19,500
MR.2/dalam 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.2/anak 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.2/B bayi 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.2/bedah 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.2/IIIa 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.2/kandungan 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.2/kebidanan 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.2/syaraf 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.2/THT 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.2a/bayi 1 F1 x ctk blok 16,900

20
20
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
MR.3/anak 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.3/bayi 1 F2 x ctk blok 16,900
MR.3/dalam 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.3/kebidanan 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.3/mata 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.4 1 F2 x ctk blok 18,200
MR.5 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.5/bayi 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.6 (CM - 4) Grafik 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.6/bayi 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.6/II Kebidanan 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.6/III 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.6/IIIa 1 F1 x ctk blok 16,900
MR.7 1 F2 x ctk blok 19,500
MR.7/bayi 1 F2 x ctk blok 19,500
MR.9 1 F1 x ctk blok 16,900
Naskah Surat Keluar 200 lbr 1 F1 x ctk buku 41,600
Naskah Surat Masuk 200 lbr 1 F1 x ctk buku 41,600
Nota Gakin 1/2 F1 x ctk blok 9,100
Nota Pembayaran IGD 1 F1 x ctk Blok 29,900
Nota Pembayaran Jenazah NCR 3 rkp 1/2 F1 x ctk blok 58,500
Nota Pembayaran Lab. P.A. NCR 1/2 F1 x ctk Blok 29,900
Nota pembayaran NCR 1/8 F1 x ctk blok 9,100
Nota Pengambilan Hasil Laboratorium 1/8 F1 x ctk blok 9,100
Nota Perhitungan Non Scurity Printing Buku 187,200
Nota Perhitungan Pajak buku/Folio 6 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 100,100
Nota Perhitungan Pajak Reklame NCR 4 Rangkap Buku 71,500
Nota Perhitungan Retribusi NCR 6 Rangkap Folio Buku 130,000
Nota Perincian Penagihan 1 F1 x ctk blok 16,900
Notulen Rapat Hal 1 dan 2 1 F1 x ctk Blok 29,900
Observasi Kala I dan II 1 F1 x ctk blok 16,900
Observasi Perinatologi 1 F1 x ctk Blok 29,900
Observasi Perinatologi 1 F1 x ctk Rim 405,600
orang asing tinggal sementara (F1-10) -
Order Makanan Pasien 1 F1 x ctk blok 16,900
Pajak Restoran (Depot, Warung/K-5) Rp. 1.000 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 11,700
Pamlet Treadmild 1 F1 x ctk Lembar 1,300
Partograf R. Dahlia 1 F2 x ctk blok 19,500
Pelaksanaan Asuhan Kebidanan (Dahlia) 1 F2 x ctk blok 16,900
Pelaksanan Asuhan Keperawatan 1 F2 x ctk blok 19,500
Pemakaian Alat dan Obat Anestesi R. OK. NCR 1 F1 x ctk blok 29,900
Pemakaian Alat dan Obat Anestesi R.OK 1 F1 x ctk blok 59,800
Pemakaian Alat dan Obat Perawatan R. OK 1 F1 x ctk blok 59,800
Pemakaian Alat dan Obat Perawatan R. OK. NCR 1 F1 x ctk blok 29,900
Pemakaian Bahan Makanan 1 F1 x ctk blok 16,900
Pemantau HD 1 F1 x ctk blok 16,900
Pemantauan Pelaksana Hemodialisa 1 F2 x ctk blok 16,900
Pemberian Obat Farmasi (Askes) CPO 1 F1 x ctk blok 29,900
Pemberitahuan penderita demam berdarah dengue 1 F1 x ctk blok 16,900
Pemberitahuan Tersangka BDB 1 F1 x ctk blok 16,900
Pemeriksaan BNO/BNO IV P (rawat inap) 1/4 F x 1 x ctk blok 6,500
Pemeriksaan BNO/BNO IV P (Rawat Inap) 1/2 F1 x ctk blok 29,900
Pemeriksaan Laobratorium 5 1 F2 x ctk blok 29,900
Pemeriksaan Laobratorium 7 1 F2 x ctk blok 29,900
Pemeriksaan Test Evaluasi 1 F2 x ctk blok 16,900
Pemeriksaan Tindakan Medik (Rongten) 1 F1 x ctk blok 29,900
Pemeriksaan USG 1 F1 x ctk blok 16,900

21
21
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Pemesanan Tempat Tidur Rawat Inap 1 F2 x ctk blok 29,900
Pendaftaran Pasien Baru RSUD 1 F2 x ctk blok 29,900
Penelitian Dokumen (SPP-GU) Folio, 70 gr 2x cetak, 1 warna Rim 135,200
Penelitian Dokumen (SPP-LS Brg/Jasa) Folio, 70 gr 2x cetak, 1 warna Rim 135,200
Penelitian Dokumen (SPP-LS Gaji) Folio, 70 gr 2x cetak, 1 warna Rim 135,200
Penelitian Dokumen (SPP-TU) Folio, 70 gr 2x cetak, 1 warna Rim 135,200
Penelitian Dokumen (SPP-UP) Folio, 70 gr 2x cetak, 1 warna Rim 135,200
Penerus Disposisi 1 F1 x ctk blok 29,900
Penerus Disposisi 1/2 F1 x ctk blok 9,100
Pengkajian Data Keperawatan 1 F2 x ctk blok 29,900
Pengkajian Data Keperawatan 1 F1 x ctk blok 18,200
Pengumuman Ijin Tempat Usaha/HO D/F Rim 404,300
Penitipan Jenazah & Izin Makam 1 F1 x ctk blok 16,900
Penolakan Tindakan Forensik/pemeriksaan Luar 1 F1 x ctk blok 1,300
Penundaan/Penolakan Tindakan Medis (RM 3b) 1 F1 x ctk blok 29,900
Perincian Alat & Obat Habis Pakai ncr 3 rkp 1/2 F1 x ctk blok 29,900
Perincian Pengeluaran Barang (a 200 L) 1 F1 x ctk blok 29,900
Perincian Sewa Alat ICU 1 F1 x ctk blok 16,900
Perm.Pemeliharaan dan Perbaikan NCR 1/2 F1 x ctk blok 26,000
Permintaan Citiscan Rongent NCR rkp 2 1 F1 x ctk blok 16,900
Permintaan Darah ke UTDD PMI 1 F1 x ctk blok 29,900
Permintaan Darah Ke UTDD PMI ncr 4 rkp 1 F3 x ctk blok 67,600
Permintaan Darah PMI/RSU bdrs 200 lbr 1 F2 x ctk blok 29,900
Permintaan Darah PMI/RSU NCR 1 F2 x ctk blok 29,900
Permintaan Kaca Mata 1/2 F1 x ctk blok 29,900
Permintaan OK ncr 2 rkp 1 F1 x ctk blok 16,900
Permintaan Pemakaian Alat dan Kasa 1 F1 x ctk blok 16,900
Permintaan Pemeliharaan dan Perbaikan 1/2 F1 x ctk blok 29,900
Permintaan Pemeriksaan (status penderita) 1 F1 x ctk blok 16,900
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium 1 F1 x ctk blok 16,900
Permintaan Pemeriksaan Rongen 1 F1 x ctk blok 16,900
Permintaan Pemeriksaan Rongen NCR 200 Lbr 1/2 F1 x ctk blok 52,000
Permohonan Daftar Ulang Izin Gangguan Carton 2 Rangkap 1/2 Kwarto Buku 44,200
Permohonan Ijin Tanah Pemakaman 1 F1 x ctk blok 16,900
Permohonan IMB NCR 2 Rangkap Folio Buku 62,400
Permohonan IPPL NCR 2 Rangkap Folio Buku 44,200
Permohonan Izin Gangguan (Baru) HVS Rim 44,200
Permohonan Izin Pertemuan Ilmiah 1 F1 x ctk blok 16,900
Permohonan Izin Tanah Pemakaman 1 F1 x ctk blok 29,900
Permohonan Jasa Perencanaan/Jasa Konstruksi NCR 2 Rangkap Folio Buku 81,900
Permohonan Kesehatan 4 lembar HVS Rim 81,900
Permohonan Mutasi Uji 1 Warna Folio Rim 182,000
Permohonan Numpang Uji 1 Warna Folio Rim 182,000
Permohonan Pengetokan 1 Warna Folio Rim 182,000
Permohonan Uji Emisi 1 Warna Folio Rim 182,000
Permohonan Penguburan Mayat Terlantar 1 F1 x ctk blok 16,900
Permohonan Pengujian Periodik Rim 182,000
Permohonan Rencana Tapak NCR 2 Rangkap Folio Buku 44,200
Permohonan Tinggal Sementara 123,500
Permohonan tinggal sementara (F1 12) Rim 157,300
Pernyataan Permohonan Dirawat 1 F1 x ctk blok 16,900
Persetujuan Izin Tindakan Medic Khusus Radiologi 1 F1 x ctk blok 59,800
Persetujuan Izin Tindakan Medik (RM.No.3b) 1 F1 x ctk blok 59,800
Persetujuan Izin Tindakan Medik (RM. No. 3) 1 F1 x ctk blok 29,900
Persetujuan Izin Tindakan Medik Khusus Radio 1 F1 x ctk blok 29,900
Persetujuan Tindakan Forensik/Pemeriksaan Luar 1 F1 x ctk blok 16,900
Persetujuan Tindakan Transfusi Darah 1 F3 x ctk blok 16,900

22
22
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Persetujuan Untuk Operasi Katarak 1 F1 x ctk blok 16,900
Petunjuk Penderita Katarak yang sudah dioperasi 1 F1 x ctk blok 16,900
Piagam Hak Guna Pakai Lembar 10,400
Piagam Penghargaan Standar buku 24,700
Piagam Penghargaan Walikota (dinas) Lembar 57,200
Piagam SIUK Baru Folio Rim 733,200
Piagam SIUK Her Folio Rim 733,200
Plat Nomor IMB Plat Arklirik Buah 5,200
Plat Uji Kendaraan Set 5,200
Proses Asuhaan Gizi 1 F2 x ctk blok 29,900
Proses Asuhan Berstandar 1 F1 x ctk blok 16,900
Proses Asuhan gizi 1 F2 x ctk blok 19,500
Proses Perawatan Persalinan 1 F1 x ctk blok 16,900
Quisener Poli Jiwa (1 s/d 20 soal) 1 F1 x ctk rim 97,500
Quisener Poli Jiwa (1 s/d 35 soal) 1 F1 x ctk rim 97,500
Quisener Poli Jiwa (1 s/d 20 soal) 1 F1 x ctk rim 128,700
Quisener Poli Jiwa (1 s/d 35 soal) 1 F1 x ctk rim 128,700
Reg. Pelayanan KB Rawat Jalan 1 F1 x ctk blok 29,900
Registasi Pasien Eletif Operasi 1 F1 x ctk blok 29,900
Registasi Pasien Eletif Operasi OK 1 F1 x ctk Buku 252,200
Registasi Pendaftaran Pasien IGD (Rajal) 1 F1 x ctk Buku 128,700
Registasi Pendaftaran Pasien Rawat Inap 1 F1 x ctk Buku 128,700
Register Bank Darah 100 lbr 1 DF 1 x ctk Buku 102,700
Register Kelahiran Buku 61,100
Register kematian Buku 61,100
Register pengakuan anak Buku 62,400
Register Pengeluaran Darah 1 DF 1 x ctk Buku 102,700
Register Perceraian Buku 61,100
Register Perkawinan Buku 65,000
Register Poliklinik 100 lbr 1 DF 1 x ctk Buku 102,700
Register serba guna Buku 65,000
Rekam Medis Pasien hal 1 s/d 12 1 F1 x ctk blok 16,900
Rekaman Asuhan IRM 1 F1 x ctk blok 29,900
Rekap Harian Pasien Askes R. Jalan (R.2 NCR) 200 lbr 1 F1 x ctk blok 46,800
Rekap Porsi Makan Pasien 1 F1 x ctk blok 16,900
Rekap Setoran Karcis IGD 1 F1 x ctk blok 29,900
Rekapitulasi Darah dari PMI 1 F1 x ctk Buku 102,700
Rekapitulasi Pendapatan 1 F1 x ctk blok 29,900
Rekapitulasi Setoran pendapatan 1 F1 x ctk blok 16,900
Rencana Asuhan Keperawatan Appendiktomi 1 F2 x ctk blok 19,500
Rencana Asuhan Keperawatan DHF 1 F2 x ctk blok 19,500
Rencana Asuhan Keperawatan DM 1 F2 x ctk blok 19,500
Rencana Asuhan Keperawatan KATARAK 1 F2 x ctk blok 19,500
Rencana Asuhan Keperawatan STROKE 1 F2 x ctk blok 19,500
Rencana Pengadaan Pemeliharaan Barang 1 F1 x ctk blok 16,900
Resep Askes IGD 200 lbr nce 1/2 F1 x ctk blok 36,400
Resep Askes Ranap 200 lbr ncr 1/2 F1 x ctk blok 36,400
Resep Kaca Mata 1/2 F1 x ctk blok 9,100
RESEP SKTM Maskin/Gakin 1/3 F1 x ctk blok 9,100
Resep Umum 1/3 F1 x ctk blok 9,100
Resume Perawatan 1 F1 x ctk blok 16,900
RL.2.2 1 F1 x ctk blok 16,900
RL.2.3 1 F1 x ctk blok 16,900
Routing Slip Pengajuan Pembayaran 1 F1 x ctk blok 16,900
Routing Slip Pengajuan Pembayaran NCR 1 F1 x ctk blok 29,900
RP.1 1 F1 x ctk blok 16,900
Rujukan IRM 1 F1 x ctk blok 16,900

23
23
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Rujukan Intern 1/2 F1 x ctk blok 9,100
Rujukan Konsultasi Gizi Rajal 1 F1 x ctk rim 97,500
Rujukan Konsultasi Gizi Ranap 1 F1 x ctk rim 97,500
Sensus Bulanan 1 F1 x ctk blok 29,900
Sensus Bulanan IGD (Kasus Bedah) 1 F1 x ctk blok 29,900
Sensus Bulanan IGD (Kasus Non Bedah) 1 F1 x ctk blok 29,900
Sensus Harian 1 F1 x ctk blok 18,200
SERTIFIKAT
Sertifikat Izin BP Folio Lembar 11,700
Sertifikat Izin Fisioterapy Lembar 14,300
Sertifikat Izin Laboratorium Lembar 20,800
Sertifikat Izin Optik Lembar 14,300
Sertifikat Izin PBDS Folio Lembar 11,700
Sertifikat Izin Pengobatan Tradisional Lembar 14,300
Sertifikat Izin RB Folio Lembar 11,700
Sertifikat Izin RS Folio Lembar 11,700
Sertifikat Klarifikasi A 1 Set = 5 Lembar Rim 603,200
Sertifikat Klarifikasi B 1 Set = 5 Lembar Rim 603,200
Sertifikat Klarifikasi C 1 Set = 5 Lembar Rim 603,200
Setoran Rawat Jalan IGD 1 F1 x ctk blok 16,900
Sewa Alat Ruangan R. ICU 1 F1 x ctk blok 16,900
SK Badan Hukum 1 Set = 4 Lembar Buku 497,900
SK Perubahan Badan Hukum Koperasi 1 Set = 4 Lembar Buku 497,900
SK Trayek Angkutan Kota NCR 2 Rangkap Folio Buku 65,000
SK Usaha Angkutan NCR 2 Rangkap Folio Buku 65,000
SKPD buku/Folio 6 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 163,800
SKPD KB Folio Rim 182,000
SKPD KBT Folio Rim 182,000
SKPDN buku/Folio 4rkp 50 lbr 70grm NCR buku 150,800
SKPDT buku/Folio 4rkp 50 lbr 70grm NCR buku 175,500
SKRD Non Scurity Printing Buku 156,000
SKRD isi NCR 6 Rangkap Folio Buku 156,000
SKRD Kosong buku/Folio 6 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 156,000
SKUMPTK Buku 127,400
Slag Letter 4 mm Set 816,400
Slag Letter 8 mm Set 1,118,000
Spanduk dgn Logo min. cetak 6 meter per 1 buah Buah 577,200
Spanduk tanpa Logo min. cetak 6 meter per 1 buah Buah 390,000
SPJ Dinas Pegawai 1 F1 x ctk blok 16,900
SPOP PBB Rim 160,550
LSPOP PBB rim 157,300
SPJ Direktur 1 F1 x ctk blok 16,900
SPMU NCR 6, 21 x 33 cm, 1x cetak, 50 sheet Buku 234,000
SPMU buku/31 x 21 cm NCR buku 210,600
SPPD Folio, 70 gr 2x cetak, 1 warna Rim 152,100
SPPD HVS Folio Rim 146,900
SPPD (bolak-balik) rim/Folio 70 grm rim 117,000
SPT Pajak Daerah (Hotel) buku/Folio 6 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 140,400
SPT Pajak Daerah (Restoran) buku/Folio 26 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 190,500
SPT Pajak Daerah (Hiburan) buku/Folio 12 rkp 12 lbr 70 grm NCR buku 190,500
SPT Pajak Daerah (Parkir) buku/Folio 6 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 190,500
SPT Pajak Daerah (Geanset) buku/Folio 12 rkp 25 lbr 70 grm NCR buku 190,500
SSP (surat setoran pajak) NCR 6, 21 x 33 cm, 1x cetak Buku 192,400
SSPD NCR 6, 21 x 33 cm, 1x cetak, 50 sheet Buku 228,800
Surat Penyampaian SSPD BPHTB untuk diteliti buku/folio 5 rkp 50 lbr 70 gr NCR buku 139,700
Status Dalam 1 F1 x ctk blok 16,900
Status Bedah 1 F1 x ctk blok 16,900

24
24
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Status HD hal 1 s/d 7 dan Hal 7 sd 16 1 F1 x ctk Rim 97,500
Status Masuk Gawat Darurat (RM.1a) 1 F1 x ctk blok 16,900
Status THT 1 F1 x ctk blok 16,900
Sterilisasi Alat Medis 1 F1 x ctk blok 16,900
Sticker Bahan 3M Cetak 1 Warna Uk. 1/4 Folio Buah 19,500
Sticker Bahan Dop Cetak 1 Warna Uk. 1/4 Folio Buah 13,000
Sticker Bahan Steanless Lapis Fiber Buah 74,100
Stiker barang Ukuran 2 x 10 1 F 1 x ctk Lembar 1,300
Stiker Reklame Sedang Stiker Pinil Sparasi Buah 6,500
Stiker Reklame Stiker Vinil uk : 15 x 10 cm , Sparasi Buah 6,500
STPD buku/Folio 4 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 175,500
Struk/Nota Pembayaran IGD 1/8 F1 x ctk blok 6,500
Struktur Otganisai 1 F1 x ctk Buah 161,200
Surat Izin Pelaksanaan Mendirikan Bangunan NCR 6 Rangkap Folio, 1 Warna, 50 Set Buku 78,000
SK Trayek Angkutan Kota NCE 2 Rangkap, 1 warna 100 Set Buku 62,400
Surat Ijin Tempat Usaha/HO NCR R - 10 Buku 339,300
Surat Izin Apotik Rim 130,000
Surat Izin Cuti Bersalin 1/2 F1 x ctk blok 9,100
Surat Izin Cuti Tahunan 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Izin Operasi 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Izin Salon Rim 130,000
Surat Izin Toko Obat Rim 130,000
Surat Jalan Jamkesmas 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Keluar NCR 3 Rkp 200 lbr 1/4 F1 ctk blok 26,000
Surat Keluar Masuk Folio Buku 33,800
SURAT KETERANGAN
Surat Identifikasi Pelanggaran Perda NCR Folio Rangkap 3 cetak Buku 162,500
Surat keterangan 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Keterangan Cuti Hamil 1/2 F1 x ctk blok 9,100
Surat keterangan Datang dari Luar Negeri Rim 157,300
Surat Ket. Datang Dari Luar Negeri Untuk WNI (F1.15) Folio Rim 128,700
Surat Keterangan Dirawat kantor 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Keterangan Domisili Folio Rim 135,200
Surat Keterangan Jenazah 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Keterangan Kelahiran 1 F2 x ctk blok 19,500
Surat Keterangan Kematian Folio Rim 133,900
Surat Keterangan Kematian Ncr 3rkp 1 F1 x ctk blok 59,800
Surat Keterangan Kesehatan Hewan Rim 139,100
Surat Keterangan Lurah NCR Folio Buku 289,900
Surat Keterangan Narkotika/Psikotropika 1 F1 x ctk blok 46,800
Surat keterangan pemeriksaan jemaah haji 1 F1 x ctk rim 97,500
Surat Keterangan Pemeriksaan Mata 1/2 F1 x ctk blok 9,100
Surat Keterangan Penduduk Folio Rim 133,900
Surat keterangan pindah datang penduduk Rim 157,300
Surat Ket Pindah Datang Penduduk Asing Tinggal Terbatas Folio Rim 128,700

Surat Keterangan Pindah Datang Penduduk Asing Tinggal Folio Rim 128,700
Tetap
Surat Keterangan Pindah Datang WNI Folio Rim 128,700
Surat keterangan pindah ke luar negeri Rim 157,300
Surat Ket. Pindah Ke Luar Negeri Untuk WNI (F1.13) Folio Rim 128,700
Surat Ket. Pindah Ke Luar Negeri Untuk WNI (F1.14) Folio Rim 128,700
Surat Keterangan Pindah Ruangan 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Keterangan pindah Sementara (f1-11) Rim 157,300
Surat Keterangan Tempat Tinggal WNA Keping 3,900
Surat Keterangan Waris Folio Rim 85,800
Surat kuasa pengisian biodata (F1-04) Rim 140,400

25
25
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Surat Masuk NCR 3 Rkp 1/4 F1 ctk blok 14,300
Surat Pengantar Pasien Masuk/Keluar (R.Inap) 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Pengantar Pasien Terlantar 1 F1 x ctk blok 16,900
surat pengantar pindah keluar negeri Rim 157,300
Surat Pengantar Rujukan 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Pengantar Service Buku 39,000
Surat Pengantar visum/Penganiayaan 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Pengeluaran Benda Berharga Folio Rim 111,800
Surat Pengembalian Setatus 1 F 1 x ctk blok 16,900
Surat Penyampaian SPPT PBB Folio Rim 159,900
SPPT PBB Double (4 x 1500 = 6000 Sheet) box 845,000
SPPT PBB Engkel 3000 Sheet box 487,500
Surat Penyampaian SSPD BPHTB untuk diteliti buku/Folio 5 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 117,000
Surat Penyerahan Jenazah Ke pihak keluarga 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Penyerahan Jenazah Penjelasnan Hal 1 s/d 2 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Peringatan Pengembalian Rim 148,200
Surat Perintah Jalan/SPJ Bolak-balik 1 Warna Rim 146,900
Surat Perintah Penguburan Mayat 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Perintah Perjalanan Dinas/SPPD Continuos Form 6 Warna Dus 1,216,800
(Cetak)
Surat Perintah Perjalanan Dinas/SPPD (Bolak Balik) folio Warna Rim 146,900
Surat Perjanjian SKTM IGD NCR Rkp 3 1 F1 x ctk blok 61,100
Surat Perjanjian SKTM Rwt Inap NCR Rkp 3 1 F1 x ctk blok 53,300
Surat Permintaan Barang 1/2 F1 x ctk blok 29,900
Surat Permintaan Benda Berharga Folio Rim 111,800
Surat Permintaan Obat 1/2 F1 x ctk blok 29,900
Surat Permintaan Perporasi Folio Rim 159,900
Surat Permintaan Rawat 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Permohonan Cuti 1 F1 x ctk Rim 97,500
Surat Permohonan Izin Gangguan (HO) HVS Rim 44,200
Surat Permohonan Pendaftaran Rim 148,200
Surat Pernyataan Penanggung Jawab Penderita 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Pernyataan Penitipan/penundaan Pemeriksaan 1 F1 x ctk blok 16,900
Jenazah 3 s/d 6
Surat Pernyataan Penitipan/Penundaan Pemeriksaan 1 F1 x ctk blok 18,200
Jenazah 1 s/d 2
Surat Pernyataan Penitipan/Penundaan Pemeriksaan 1 F1 x ctk blok 16,900
Jenazah
Surat Pernyataaan Kemampuan Membayar 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Pernyataan NCR R - 10 Buku 143,000
Surat Pernyataan I & II NCR Folio Rangkap 3 cetak Buku 162,500
Surat Pernyataan/Perjanjian Pembayaran 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Pernyataan/Perjanjian Pembayaran R ICU 1 F1 x ctk blok 22,100
Surat Pernyataan Akta Kelahiran Tambahan Non Scurity Printing Rim 100,100
Surat Pernyataan penyerahan Jenazah 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Pernyataan Permohonan Gudang Folio Rim 130,000
Surat Pernyataan Pernikahan Orang Tua Non Scurity Printing Rim 100,100
Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan Folio Rim 128,700
Surat Pernyataan Tetangga NCR Folio Buku 107,900
Surat Pernyataan Tidak Sengketa NCR R - 10 Buku 339,300
Surat Pernyataan/Perjanjian Pembayaran R ICU 1/2 F1 x ctk blok 29,900
Surat Persetujuan Dirawat 1 F1 x ctk blok 16,900
Surat Persetujuan Tetangga IMB NCR 4 Rangkap Folio Buku 67,600
Surat Persetujuan Tindakan 1 F1 x ctk blok 22,100
Surat Persetujuan Tindakan anestesi DF 1 x ctk Rim 514,800
Surat Persyaratan IUI 5 hal HVS Rim 81,900
Surat peryataan perubahan data kependudukan Rim 140,400

26
26
 JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
Surat pulang 1/4 F1 ctk blok 9,100
Surat Reperal 1/3 F1 ctk blok 9,100
Surat Rujukan Ekstern Maskin/Gakin 1/2 F1 x ctk blok 9,100
Surat Tanda Setoran/Bend 17 NCR 6, 21 x 33 cm, 1x cetak, 50 sheet Rim 243,100
Surat Tanda Terima Folio Rim 94,900
Surat Teguran Untuk Memasukan SPTPD/SPTRD Folio Rim 254,800
Susunan Diit Diabet Meletus 1 F1 x ctk blok 23,400
Tanda Terima SIPA Air NCR Sparasi 1/2 Folio Buku 32,500
tanda Terima TDUP, SIPLC & SIPA Air NCR 2 Rangkap 1/2 Folio, 1Warna, 100 Set Buku 62,400
Tanda Terima : SIUP, TDP, IUTM & IUPP NCR 2 Rangkap 1/2 Folio, 1Warna, 100 Set Buku 62,400
Tanda Terima IMB & IPPL NCR 2 Rangkap 1/2 Folio, 1Warna, 100 Set Buku 62,400
Tanda Terima IMB NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 65,000
Tanda Terima IPPL NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 32,500
Tanda Terima IUJK NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 62,400
Tanda Terima Kesehatan NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 62,400
Tanda Terima Reklame NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 71,500
Tanda Terima SIPA Barang NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 62,400
Tanda Terima Sipa F Rangkap 2 Buku 93,600
Tanda Terima SIUK NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 32,500
Tanda Terima SIUP/TDP/HO/TDG/IUI/TDUP NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 32,500
Tanda Terima Trayek F Rangkap 2 Buku 93,600
Tarif Sewa Ambulan NCR 3 rkp 1 F1 x ctk blok 26,000
Tarif Sewa Ambulan NCR 2 rkp 1 F1 x ctk blok 29,900
Tata Tertib Perpustakaan Rim 123,500
Terapi Gizi Medik 1 F1 x ctk blok 16,900
Terbuat dari HVS 60 Gr DF 1 x cetak Rim 248,300
Terbuat dari HVS 60 Gr DF 2 x cetak Rim 263,900
Terbuat dari HVS 60 Gr Folio 1 x cetak Folio Rim 100,100
Terbuat dari HVS 60 Gr Folio 2 x cetak Rim 133,900
Terbuat dari HVS 60 Gr, Uk. 21,5 x 33 cm, Cetak Separasi Rim 577,200
Terbuat Dari HVS D/F, Uk. 33 x 34 cm, cetak tulisan & 1 Rim 261,300
warna
Terbuat dari kertas Art paper 120 Gr, Uk. 21 x 28 cm, Cetak Separasi Rim 782,600
Terbuat dari NCR isi 50 set (2 lembar) 1 x cetak Folio Buku 41,600
Terbuat dari NCR isi 50 set (3 lembar) 1 x cetak Folio Buku 49,400
Tindakan Keperawatan IGD 1 F1 x ctk blok 16,900
Traveling HD (dianogsis) 1 F1 x ctk blok 16,900
Treacer kantong Plastik orange/kuning Lembar 9,100
Unit Sarana Dianostik 1 F1 x ctk Lembar 2,600
Visum Et Revertum 1 F1 x ctk blok 16,900
Visum Hidup 1 F1 x ctk blok 16,900
Visum Luka/Kecelakaan A/B 1 F1 x ctk blok 16,900
Visum Mayat 1 F1 x ctk blok 16,900
Visum Penganiayaan 1 F1 x ctk blok 16,900
Visum Perkosaan 2 Halaman 200 lbr 1 F1 x ctk blok 16,900

27
27