KUISIONER SISWA

A. PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER

1. Sebelum anda menjawab pertanyaan, terlebih dahulu isilah identitas anda dengan
benar pada lembar yang sudah disediakan.
2. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti sebelum anda menjawab pertanyaan.
3. Bila terdapat pertanyaan atau kata-kata yang kurang dimengerti Anda boleh bertanya
pada peneliti.
4. Berilah tanda ( √ ¿ pada salah satu jawaban menurut anda pada kolom lembar soal
yang sudah disediakan.
5. Demi kelancaran penelitian ini mohon isilah jawaban dengan jujur dan sesuai dengan
pengetahuan anda.
6. Kerahasiaan Anda Insya Allah akan kami jamin.

Nama (Inisial) :
No. Absen :
Kelas :
No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Apakah anda pernah melakukan perbuatan yang melanggar norma/aturan
yang ada?
2. Apakah terdapat masalah/konflik yang terjadi pada masa kecil anda yang
masih anda ingat sampai sekarang?
3. Apakah anda pernah melakukan perbuatan kabur dari rumah?
4. Apakah anda pernah melakukan perbuatan membawa senjata tajam?
5. Apakah anda pernah melakukan perbuatan kebut-kebutan di jalan?
6. Apakah anda pernah melakukan perbuatan seks bebas?
7. Apakah anda senang dengan kegiatan yang tidak perlu berpikir dan
merangsang keberanian anda?
8. Apakah anda suka dengan tantangan dan bahaya?
9. Apakah anda pernah mengalami sulit menumpahkan kemarahan melalui
kata-kata dan melampiaskan dengan perbuatan?
10. Apakah sekolah menjadi tempat kegagalan dan kekecawaan anda, bukan
tempat untuk belajar dan memberikan suasana kegembiraan?
11. Apakah anda merasa bahwa sekolah tidak begitu bermanfaat untuk
kehidupan anda?
12. Menurut anda, Apakah perhatian orang tua terhadap aktivitas yang anda
lakukan kurang?
13. Apakah dalam keluarga anda disiplin yang efektif kurang diterapkan?
14. Apakah dalam anda sering mengalami stress dalam keluarga?
15. Apakah anda mengalami perselisihan dengan orang tua?
16. Apakah anda pernah melakukan tindakan agresif saat umur 8 – 10 tahun?
17. Apakah anda pernah melihat konflik yang terjadi pada orang tua anda?
18. Apakah anda mengalami kesulitan dalam bersosialisasi dengan masyarakat
sekitar?
19. Apakah anda pernah membolos dari sekolah?
20. Apakah anda melakukan perbuatan yang menyimpang karena suasana hati
yang kacau?

KUISIONER ORANG TUA/WALI

A. PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER
1. Sebelum anda menjawab pertanyaan, terlebih dahulu isilah identitas anda dengan
benar pada lembar yang sudah disediakan.
2. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti sebelum anda menjawab pertanyaan.
3. Berilah tanda ( √ ¿ pada salah satu jawaban menurut anda pada kolom lembar soal
yang sudah disediakan.
4. Demi kelancaran penelitian ini mohon isilah jawaban dengan jujur dan sesuai dengan
pengetahuan anda.
5. Kerahasiaan Anda Insya Allah akan kami jamin.

Nama (Inisial) :

Orangtua / Wali dari (Inisial):

No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Apakah anda mengetahui pengertian dari kekerasan dalam rumah
tangga?
2. Menurut anda, apakah kekerasan dalam rumah tangga itu sesuatu yang
tabu?
3. Apakah anda merasa mengalami kekerasan dalam rumah tangga?
4. Apakah anda pernah merasa tidak nyaman dengan pasangan anda?
5. Apakah pasangan anda mempunyai penghasilan sendiri?
6. Apakah di dalam keluarga anda terdapat anggota keluarga lain?
7. Menurut anda, apakah anggota keluarga lain (selain pasangan dan anak)
dapat memicu perselisihan anda dan pasangan?
8. Apakah pasangan anda pernah membuat anda merasa kesal atau
kecewa?
9. Apakah pernah terjadi miskomunikasi anda dengan pasangan?
10. Apakah dalam keluarga anda terdapat paham bahwa laki-laki adalah
pengambil keputusan?
11. Apakah anda pernah terlibat konflik yang hebat dengan pasangan?
12. Menurut anda, dalam menegakkan displin dalam rumah tangga apakah
diperlukan kekerasan pada anggota keluarga?
13. Apakah setelah terjadi masalah dengan pasangan, anda merasa bersalah
dan minta maaf?
14. Apakah anda pernah mendapat perlakuan dari pasangan yang
menimbulkan rasa sakit di tubuh?
15. Apakah pasangan anda pernah mengeluarkan kata-kata yang
 menyinggung perasaan anda?
16. Apakah anda pernah merasa bahwa pasangan bersikap lain terhadap
anda(tidak seperti biasanya)?
17. Apakah anda pernah mendengar istilah ‘kesetaraan gender’?
18. Menurut anda, Apakah seorang perempuan dalam keluarga
kedudukannya berada dibawah laki-laki?
19. Apakah anda pernah mengalami pemaksaan dalam pasangan memenuhi
kebutuhan lahiriyah?
20. Apakah pasangan anda melarang anda untuk bekerja?
21. Apakah anak anda pernah melihat pertengkaran/perselisihan anda
dengan pasangan?
22. Apakah anda pernah melampiaskan kekesalan/kemarahan kepada anak
anda?
23. Menurut anda, apakah kek erasan dapat mendidik anak untuk disiplin
dan patuh?
24. Apakah masalah yang anda hadapi dalam keluarga dapat mengganggu
konsentrasi anda saat bekerja?
25. Apakah anda pernah menceritakan masalah rumah tangga anda dengan
orang lain?
26. Menurut anda, apakah perselisihan yang terjadi dalam keluarga akan
mempengaruhi sikap anda terhadap anak?
27. Apakah anda pernah merasa kebutuhan jasmani dan rohani tidak
terpenuhi oleh pasangan?
28. Apakah anda memilih diam bila terjadi masalah dengan pasangan?
29. Apakah anda pernah mengalami gangguan tidur?
30. Apakah anda pernah melakukan tindakan untuk mencegah perselisihan
dengan pasangan?