PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI
Jl. Samburaka No.1 Telp. (0404) 21118 Wangi-Wangi 93791 Jl. Samburaka No.1 Telp. (0404) 21118 Wangi-Wangi 93791

SURAT RUJUKAN BALIK SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : YM. 01.01/ / /20 Nomor : YM. 01.01/ / /20

Kepada Yang bertanda tangan dibawah ini, menrangkan bahwa pada hari ini ………...…...............
Yth. dr. …………………….
tanggal …………………………… di UPTD Puskesmas Wangi-Wangi telah lahir
Puskesmas/Rumah Sakit
Di_ seorang anak Laki-laki/Perempuan, dengan berat badan ……..Kg dan Panjang …… Cm.
……………………………..
Nama Bapak :
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan kembali : Umur : Tahun No. KP : …………………………….
Nama :
Nama Ibu :
Umur :
Jenis Kelamin : Umur : Tahun
Pekerjaan :
Nama Bayi :
Alamat :
Umur : Hari
Yang kali rawat dengan diagnosa sementara sebagai berikut :
Alamat :
………………………………………………………………………………………………
adapun terapi yang telah diberikan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
anjuran pengobatan lanjutan : Mengetahui Wangi-Wangi,………………….20
……………………………………………………………………………………………… Kepala Puskesmas Penolong Persalinan
atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. UPTD Puskesmas Wangi-Wangi

Wangi-Wangi,…………………….20
Dokter pengirim

(___________________________) (_____________________________)
NIP NIP
(dr. ___________________________)
NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI
Jl. Samburaka No.1 Telp. (0404) 21118 Wangi-Wangi 93791

PERMOHONAN PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

(PENANGGUNG JAWAB/PASIEN*)

Nama Lengkap :
No. Identitas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya meminta pulang atas kemauan
sendiri dan bersedia menanggung segala akibat terhadap diri/anak/istri :
…………………………………………….*) saya :
Nomor Rekam Medik :
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/Umur : Sex : Lk / Pr *)
Alamat :

Karena telah melanggar nasehat dokter untuk dirawat sesuai dengan rencana dan tidak
lagi mentaati tatatertib yang berlaku di UPTD Puskesmas Wangi-Wangi.

Catatan dokter : ………………………………………………............................................

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Petugas Ruangan Wangi-Wangi,……………………20
Yang Menyatakan

(___________________________) (___________________________)
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI
Jl. Samburaka No.1 Telp. (0404) 21118 Wangi-Wangi 93791 Jl. Samburaka No.1 Telp. (0404) 21118 Wangi-Wangi 93791

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : YM. 01.01/ / /20 Nomor : YM. 01.01/ / /20

Yang bertanda tangan dibawah ini, menrangkan bahwa pada hari ini ………...…............... Yang bertanda tangan dibawah ini, menrangkan bahwa pada hari ini ………...…...............
tanggal …………………………… di UPTD Puskesmas Wangi-Wangi telah lahir tanggal …………………………… di UPTD Puskesmas Wangi-Wangi telah lahir
seorang anak Laki-laki/Perempuan, dengan berat badan ……..Kg dan Panjang …… Cm. seorang anak Laki-laki/Perempuan, dengan berat badan ……..Kg dan Panjang …… Cm.

Nama Bapak : Nama Bapak :

Umur : Tahun No. KP : ……………………………. Umur : Tahun No. KP : …………………………….
Nama Ibu : Nama Ibu :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Nama Bayi : Nama Bayi :
Umur : Hari Umur : Hari
Alamat : Alamat :

Mengetahui Wangi-Wangi,………………….20 Mengetahui Wangi-Wangi,………………….20

Kepala UPTD Penolong Persalinan Kepala UPTD Puskesmas Wangi- Penolong Persalinan
Puskesmas Wangi-Wangi Wangi

(___________________________) (_____________________________) (___________________________) (_____________________________)

NIP NIP NIP NIP