PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

KECAMATAN GENTUMA RAYA

DESA IPILO
Alamat : Jln. Desa Ipilo Kode Pos 96253

Nomor :138/DI-K.GR/ / / 2018 Tanggal MEI 2018

Sifat :Penting Kepada Yth.

Lamp : 1(Satu)Exp. Bupati Gorontalo Utara

Perihal : Laporan Kematian Melalui Sekretaris Daerah

Di-

Tempat

Dengan ini menerangkan bahwa dengan benar Almarhum MOH JUFRIL HILIWILO
adalah Penduduk Desa Ipilo Kecamatan Gentuma Raya Kabupaten Gorontalo Utara telah
meninggal dunia pada pukul 11.30 wita hari Selasa Tanggal 08 Mei tahun 2018 kebumikan
di Desa Ipilo pada hari selasa tanggal 08 Mei 2018, dengan penyebab kematian karena sakit .
termasuk keluarga miskin

Demikian Laporan Kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Kepala Desa Ipilo

IRVAN OLII

Mengetahui,

Camat Gentuma Raya

BADAR PAKAYA,S.Pd.MH
PEMBINA/IV.a
NIP.19650615 199403 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
KECAMATAN GENTUMA RAYA
DESA IPILO
Alamat : Jln. Desa Ipilo Kode Pos 96253

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : 140 / DI-K.GR / /V/2018

Yang bertandatangan di bawah ini Pemerintah Desa Ipilo Kecamatan Gentuma Raya
Kabupaten Gorontalo Utara denga ini memberikan keterangan bahwa :
Nama : MOH JUFRIL HILIWILO
NIK : 7505060204100001.
Tempat/Tgl.Lahir : IPILO,02-04-2010
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Tengah
Meninggal Dunia Pada
Hari/Tanggal : SELASA, 08 MEI 2018
Tempat : PUSKESMAS GENTUMA RAYA
Penyebab Kematian : Sakit

Keterangan diatas berdasarkan laporan dari :

Nama : ABDUL KASIM NAUE
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Hubunga dengan yang meninggal : Saudara Kandung
Alama : Dusun Tengah
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tanggal, MEI 2018
KEPALA DESA IPILO

IRVAN OLII

Mengetahui,
CAMAT GENTUMA RAYA

BADAR PAKAYA, S.Pd.MH

PEMBINA/Iva
NIP.19650615 199403 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
KECAMATAN GENTUMA RAYA
DESA IPILO
Alamat : Jln. Desa Ipilo Kode Pos 96253

SURAT KETERANGAN MISKIN

No : 140 / DI-K.GR / /V/2018

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Durian Kecamatan Gentuma Raya
Kabupaten Gorontalo Utara denga ini menerangkan :
Nama : MOH JUFRIL HILIWILO
Nik : 7505060204100001.
Tempat/Tgl.Lahir : IPILO,02-04-2010
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Tengah

Bahwa yang Namanya tersebut diatas adalah benar –benar penduduk Desa Ipilo Kecamatan
Gentuma Raya Kabupaten Gorontalo Utara,dan termasuk keluarga miskin atau keluarga tidak
mampu dengan susunan keluarga sebagai berikut :

NO NAMA HUBUNGAN TEMPAT/TANGGL NIK KET

KELUARGA LAHIR
1. RISNA PATILIMA KEPALA KELUARGA MOLONGGOTA 7505014910760001
2. ABDUL KARIM NAUE ANAK IPILO 7505014910760001
3. ABDUL KASIM NAUE ANAK IPILO 7505010303990001

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DESA IPILO

IRVAN OLII

Mengetahui,
CAMAT GENTUMA RAYA

BADAR PAKAYA, S.Pd.MH

PEMBINA/Iva
NIP.19650615 199403 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
KECAMATAN GENTUMA RAYA
DESA IPILO
Alamat : Jln. Desa Ipilo Kode Pos 96253

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

No : 140 / DI-K.GR / /V/2018

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Ipilo Kecamatan Gentuma Raya Kabupaten
Gorontalo Utara denga ini menerangkan Kepada :
Nama : ABDUL KASIM NAUE
NIK : 7505010303990001.
Tempat/Tgl.Lahir : IPILO,03-03-1999
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Tengah
Bahwa yang bersangkutan diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Ipilo Kecamatan
Gentuma Raya kabupaten Gorontalo Utara,dan Ahli waris dari yang meninggal dunia :
Nama : MOH JUFRIL HILIWILO
Nik : 7505060204100001.
Tempat/Tgl.Lahir : IPILO,02-04-2010
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Tengah
Meneninggal : Puskesmas Gentuma Raya
Pada Pukul/Hari/Tanggal : 11.30 wita/Selasa/08-05-2018
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tanggal, MEI 2018
KEPALA DESA IPILO

IRVAN OLII

Mengetahui,
CAMAT GENTUMA RAYA

BADAR PAKAYA, S.Pd.MH

PEMBINA/Iva
NIP.19650615 199403 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
KECAMATAN GENTUMA RAYA
DESA IPILO
Alamat : Jln. Desa Ipilo Kode Pos 96253

SURAT KETERANGAN
No : 140 / DD-K.GR / /V/2018

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Ipilo Kecamatan Gentuma Raya
Kabupaten Gorontalo Utara denga ini menerangkan Kepada :
Nama : MOH JUPRIL HILIWILO
Nik : 7505060204100001.
Tempat/Tgl.Lahir : IPILO,02 APRIL 2010
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Tengah
Bahwa yang bersangkutan diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Ipilo
Kecamatan Gentuma Raya kabupaten Gorontalo Utara, termasuk pada keluarga miskin dan
belum wajib KTP.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ipilo, Mei 2018

KEPALA DESA IPILO

IRVAN OLII
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Risna Patilima

Umur : 42 Tahun

Pekerjaan : M.R T

Alamat : Desa Ipilo Kec. Gentuma Raya

Kab. Gorontalo Utara

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : Abdul Kasim Naue

Umur : 19 Tahun

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Desa Ipilo Kec. Gentuma Raya

Kab. Gorontalo Utara

Yang Bersangkutan Di Atas Untuk dapat Mewariskan Sebagai Penerima Santunan Duka
A/N : Moh Jupril Hiliwilo

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan sepenuhnya.

Ipilo Mei 2018

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

ABDUL KASIM NAUE RISNA PATILIMA

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Kasim Naue

Alamat : Desa Ipilo Kec. Gentuma Raya Kab.Gorontalo Utara

Hub Keluarga : Saudara Kandung

Dengan ini Kami menyatakan sesungguhnya bahwa jumlah uang sebesar Rp. 2.000.000,-
(Dua Juta Rupiah) adalah benar untuk pelaksanaan biaya pemakaman dan proses duka dari
Almarhuma/Almarhum MOH JUPRIL HILIWILO dan kami pertanggung jawab

penuh atas Penggunaan Dana tersebut dengan rincian penggunaan sebagai berikut

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH KE

SATUAN HARGA T
1. KAIN KAPAN 1 SET Rp. 100.000 Rp. 100.000

2. PAPAN 3 M Rp. 75.000 Rp. 225.000

3. MINYAK DECOLONYA 1 BOTOL Rp. 10.000 Rp. 10.000

4. KAPAS 2 BAL Rp. 20.000 Rp. 40.000

5. PERLENGKAPAN DOA 1 PAKET Rp. 30.000 Rp. 30.000

6. TIKAR ALAS KUBUR 1 LEMBAR Rp. 60.000 Rp. 60.000

7. PEMANDI MAYAT 1 ORANG Rp. 285.000 Rp. 285.000

8. SEDAKAH DOA TAHLIL HARI KE 1 4 ORANG Rp. 50.000 Rp. 200.000

9. SEDAKAH DOA TAHLIL HARI KE 2 2 ORANG Rp. 50.000 Rp. 100.000

10. SEDAKAH DOA TAHLIL HARI KE 3 4 ORANG Rp. 50.000 Rp. 200.000

11. SEDAKAH DOA TAHLIL HARI KE 4 2 ORANG Rp. 50.000 Rp. 100.000

12. SEDAKAH DOA TAHLIL HARI KE 5 4 ORANG Rp. 50.000 Rp. 200.000

13. SEDAKAH DOA TAHLIL HARI KE 6 2 ORANG Rp. 50.000 Rp. 100.000

14. SEDAKAH DOA TAHLIL HARI KE 7 7 ORANG Rp. 50.000 Rp. 350.000

Rp.2.000.000
Demikian Rincian pengguna dana santunan dana duka kami buat dengan
benar dan bertanggungjawab atas penggunanya

Ipilo, Mei 2018

Ahli Waris

ABDUL KASIM NAUE

 VERIFIKASI SANTUNAN DANA DUKA
TINGKAT DESA
NO PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN
ADA
1. Laporan Kematian Secara Tertulis 2 Ttd Kades dan Camat
Rangkap
2. Surat Keterangan Kematian 2
Rangkap Ttd Kades dan Camat
Surat Permohonan Akta Kematian
Ke Dukcapil
3. Surat Keterangan Ahli Waris 2 Ttd Kades dan Camat
Rangkap Satu KK dengan Yang
Meninggal Dunia
4. Surat Keterangan Miskin 2 Rangkap Ttd Kades dan Camat

5. Foto Copy Perhatikan

Jamkesmas,Jamkesta,Jamksda,
BPJS dan Kis 2 Rangkap
6. Foto Copy Kartu Keluarga di
Legalisir Dukcapil 2 Rangkap,
Tambahkan Bila Ahli Waris tadak
satu KK dengan yang Meniggal
Dunia
7. Foto Copy Kartu Keluarga di
Legalisir Dukcapil 2 Rangkap
8. Foto Copy KTP di Legalisir
Dukcapil 2 Rangkap Yang
Meninggal Dunia
9. Foto Copy KTP di Leagalisir
Dukcapil 2 Rangkap yang Ahli
Waris
10. Foto Dokumentasi yang meniggal
Dunia
11. Surat Keterangan Lainnya
Nama yang Meningga : Moh Jufril Hiliwilo
Tanggal,Bulan dan
Tahun Lahir dengan
KTP bila salah buat
Suket
Satu KK dengan yang
meninggal dunia
Ahli Waris tidak se-KK
anak atau saudara yang
meninggal
Bagi yang belum wajib
KTP menggunakan
KIA,Suket Dari Desa
Dan Kartu Pelajar
Bagi yang belum wajib
KTP menggunakan
KIA,Suket Dari Desa
Dan Kartu Pelajar
Foto yang Meninggal
Pengganti Surat bila
tidak dimiliki
Di Verifikasi Oleh Tgl, Mei 2018

Nama Ahli Waris : Abdul Kasim Naue Kepala Seksi Pelayanan

Desa : IPILO

Kecamatan : Gentuma Raya

LISNAWATI PATILIMA
No.HP 082290059099
 VERIFIKASI SANTUNAN DANA DUKA
TINGKAT KECAMATAN
NO PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN
ADA
1. Laporan Kematian Secara Tertulis 2 Ttd Kades dan Camat
Rangkap
2. Surat Keterangan Kematian 2
Rangkap Ttd Kades dan Camat
Surat Permohonan Akta Kematian
Ke Dukcapil
3. Surat Keterangan Ahli Waris 2 Ttd Kades dan Camat
Rangkap Satu KK dengan Yang
Meninggal Dunia
4. Surat Keterangan Miskin 2 Rangkap Ttd Kades dan Camat

5. Foto Copy Perhatikan

Jamkesmas,Jamkesta,Jamksda,
BPJS dan Kis 2 Rangkap
6. Foto Copy Kartu Keluarga di
Legalisir Dukcapil 2 Rangkap,
Tambahkan Bila Ahli Waris tadak
satu KK dengan yang Meniggal
Dunia
7. Foto Copy Kartu Keluarga di
Legalisir Dukcapil 2 Rangkap
8. Foto Copy KTP di Legalisir
Dukcapil 2 Rangkap Yang
Meninggal Dunia
9. Foto Copy KTP di Leagalisir
Dukcapil 2 Rangkap yang Ahli
Waris
10. Foto Dokumentasi yang meniggal
Dunia
11. Surat Keterangan Lainnya
Nama yang Meningga : Moh Jufril Hiliwilo
Tanggal,Bulan dan
Tahun Lahir dengan
KTP bila salah buat
Suket
Satu KK dengan yang
meninggal dunia
Ahli Waris tidak se-KK
anak atau saudara yang
meninggal
Bagi yang belum wajib
KTP menggunakan
KIA,Suket Dari Desa
Dan Kartu Pelajar
Bagi yang belum wajib
KTP menggunakan
KIA,Suket Dari Desa
Dan Kartu Pelajar
Foto yang Meninggal
Pengganti Surat bila
tidak dimiliki
Di Verifikasi Oleh Tgl, Mei 2018

Nama Ahli Waris : Abdul Kasim Naue Kepala Seksi Sosbudpora

Desa : IPILO

Kecamatan : Gentuma Raya

……………………………
Nip:…………………………….
 VERIFIKASI SANTUNAN DANA DUKA
TINGKAT DESA
NO PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN
ADA
1. Laporan Kematian Secara Tertulis 2 Ttd Kades dan Camat
Rangkap
2. Foto Copy Akta Kematian di Legalisir Lengkapi Permohonan Akta
Dukcapil 2 Rangkap Kematian di Capil

3. Surat Keterangan Kematian 2 Rangkap Ttd Kades dan Camat

4. Surat Keterangan Ahli Waris 2 Rangkap Ttd Kades dan Camat Satu
KK dengan Yang
Meninggal Dunia Ttd
Kades dan Camat
5. Surat Keterangan Miskin 2 Rangkap Ttd Kades dan Camat

6. Foto Copy Jamkesmas,Jamkesta,Jamksda, Perhatikan Tanggal,Bulan

BPJS dan Kis 2 Rangkap dan Tahun Lahir dengan
KTP bila salah buat Suket
7. Foto Copy Kartu Keluarga di Legalisir Satu KK dengan yang
Dukcapil 2 Rangkap meninggal dunia
8. Foto Copy Kartu Keluarga di Legalisir Ahli Waris Tidak Se—KK
Dukcapil 2 Rangkap, Tambahkan Bila anak atau saudara yang
Ahli Waris tadak satu KK dengan yang meninggal
Meniggal Dunia Foto Copy KTP di
Legalisir Dukcapil 2 Rangkap Yang
Meninggal Dunia
9. Foto Copy KTP di Legalisir Dukcapil 2 Bagi yang belum wajib KTP
Rangkap Yang Meninggal Dunia menggunakan KIA,Suket
Dari Desa Dan Kartu Pelajar
10. Foto Copy KTP di Leagalisir Dukcapil 2 Bagi yang belum wajib KTP
Rangkap yang Ahli Waris menggunakan KIA,Suket
Dari Desa Dan Kartu Pelajar
11. Foto Copy Buku Rekening 2 Rangkap Rekening Bank Sulutgo

12. Foto Dokumentasi Yang Meninggal Foto Yang Meninggal

Dunia
13. Surat Keterangan Lainnya Pengganti Surat bila tidak
dimiliki
14. SPM dan Kwitansi 2 Rangkap Ttd Ahli Waris

Nama yang Meningga : Moh Jufril Hiliwilo Di Verifikasi Oleh Tgl, Mei 2018

Nama Ahli Waris : Abdul Kasim Naue Kasubag Kesra……………….

Desa : IPILO

Kecamatan : Gentuma Raya

……………………………..
Nip:……………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
KECAMATAN GENTUMA RAYA
DESA IPILO

SURAT KETERANGAN
No : 140 / DI-K.GR / / V / 2018

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : IRVAN OLII
Jabatan : KEPALA DESA IPILO
Alamat : DESA IPILO

Denganinimemberikanketerangankepada :
Nama : MOH JUPRIL HILIWILO
Umur : 08 TAHUN
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Desa : IPILO
Kecamatan : GENTUMA RAYA
Kabupaten : GORONTALO UTARA

Bahwa yang bersangkutan di atasa dalah benar – benar Penduduk Desa Ipilo Kecamatan
Gentuma Raya dan memiliki Tanggal Lahir lengkap seperti penulisan tanggal lahir pada
penerbitan surat – surat penting lainnya dengan Tempat/Tanggal Lahir IPILO,04-02-2010 yang
terdapat kesalahan dalam penulisan Tanggal Lahir pada penerbitan Kartu BPJS KESEHATAN
JKN dengan Tanggal Lahir yang sebenarnya seperti pada KIA yaitu IPILO 02-04-2010

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada MOH JUPRIL HILIWILO yang
bersangkutan untuk digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan Di : Desa Ipilo

PadaTanggal : Mei 2018

KepalaDesaIpilo

IRVAN OLII
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
KECAMATAN GENTUMA RAYA
DESA IPILO
Alamat : Jln. Desa Ipilo Kode Pos 96253

SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH

NO : 140 / DI-K.GR / / VIII/ 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HUSNA BADJURI
Jabatan : Kepala Desa Ipilo
Alamat : Desa Ipilo
Kecamatan Gentuma Raya

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Nama : ISMAIL KEDEY
Tempat / Tgl. Lahir : Gorontalo, 10 Oktober 1990
Pekerjaan : Belum Ada
Alamat : Desa : Ipilo
Kecamatan : Gentuma Raya
Kabupaten : Gorontalo Utara

Bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar – benar Penduduk Desa Ipilo Kecamatan.
Gentuma Raya Raya, anak dari Suami Istri Hasan Kedey dan Suriyati Badjuri Sesuai dengan
pengamatan Kami selaku Pemerintah Desa, yang tersebut diatas adalah berasal dari anak yang
Kurang Mampu ( Ekonomi Lemah ).

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk perlunya.

Ipilo, 09 Mei 2012

Kepala Desa Ipilo
 HUSNA BADJURI

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

KECAMATAN GENTUMA RAYA
DESA IPILO
Alamat : Jln. Desa Ipilo Kode Pos 96253

SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH

NO : 140 / DI-K.GR / / VIII/ 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HUSNA BADJURI
Jabatan : Kepala Desa Ipilo
Alamat : Desa Ipilo
Kecamatan Gentuma Raya

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Nama : ISMAIL KEDEY
Tempat / Tgl. Lahir : Gorontalo, 10 Oktober 1990
Pekerjaan : Belum Ada
Alamat : Desa : Ipilo
Kecamatan : Gentuma Raya
Kabupaten : Gorontalo Utara

Bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar – benar Penduduk Desa Ipilo Kecamatan.
Gentuma Raya Raya, anak dari Suami Istri Hasan Kedey dan Suriyati Badjuri Sesuai dengan
pengamatan Kami selaku Pemerintah Desa, yang tersebut diatas adalah berasal dari anak yang
Kurang Mampu ( Ekonomi Lemah ).

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk perlunya.

Ipilo, 09 Mei 2012

Kepala Desa Ipilo
 HUSNA BADJURI

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

KECAMATAN GENTUMA RAYA
DESA IPILO
Alamat : Jln. Desa Ipilo Kode Pos 96253

SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH

NO : 140 / DI-K.GR / / VIII/ 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HUSNA BADJURI
Jabatan : Kepala Desa Ipilo
Alamat : Desa Ipilo
Kecamatan Gentuma Raya

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Nama : ISMAIL KEDEY
Tempat / Tgl. Lahir : Gorontalo, 10 Oktober 1990
Pekerjaan : Belum Ada
Alamat : Desa : Ipilo
Kecamatan : Gentuma Raya
Kabupaten : Gorontalo Utara

Bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar – benar Penduduk Desa Ipilo Kecamatan.
Gentuma Raya Raya, anak dari Suami Istri Hasan Kedey dan Suriyati Badjuri Sesuai dengan
pengamatan Kami selaku Pemerintah Desa, yang tersebut diatas adalah berasal dari anak yang
Kurang Mampu ( Ekonomi Lemah ).

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk perlunya.

Ipilo, 09 Mei 2012

Kepala Desa Ipilo

HUSNA BADJURI
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
KECAMATAN GENTUMA RAYA
DESA MOTOMINGO
Alamat : Jln. Desa Motomingo Kode Pos 96253

SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAH

NO : 140 / DMT-K.GR / / VII/ 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KADIR AL HAMID
Jabatan : Kepala Desa Motomingo
Alamat : Desa Motomingo
Kecamatan Gentuma Raya

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Desa : Motomingo
Kecamatan : Gentuma Raya
Kabupaten : Gorontalo Utara

Bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar – benar Penduduk Desa Motomingo
Kecamatan. Gentuma Raya Raya, anak dari Suami Istri …………………………. dan
……………………. Sesuai dengan pengamatan Kami selaku Pemerintah Desa, yang tersebut
diatas adalah berasal dari anak yang Kurang Mampu ( Ekonomi Lemah ).

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk perlunya.

Motomingo, 03 Agustus 2012

Kepala Desa Motomingo

KADIR AL HAMID
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
KECAMATAN GENTUMA RAYA
DESA IPILO
Alamat : Jln. Desa Ipilo Kode Pos 96253

SURAT KETERANGAN
NO : 140 / DI-K.GR / / XI/ 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LISNAWATI PATILIMA
Jabatan : Plt. Kepala Desa Ipilo
Alamat : Desa Ipilo
Kecamatan Gentuma Raya

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Nama : YULFERA BLONGKOD
Tempat / Tgl. Lahir : Ipilo,15 Oktober 1997
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa : Ipilo
Kecamatan : Gentuma Raya
Kabupaten : Gorontalo Utara

Bahwa yang bersangkutan di atas adalah benar – benar Penduduk Desa Ipilo Kecamatan.
Gentuma Raya Raya, anak dari Suami Istri Jurdin Blongkod dan Mince Rumagit Sesuai
dengan pengamatan Kami selaku Pemerintah Desa, yang tersebut diatas adalah berasal dari anak
yang Kurang Mampu ( Ekonomi Lemah ).

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk perlunya.

Ipilo, 16 November 2012

Plt. Kepala Desa Ipilo

LISNAWATI PATILIMA