Nama : Fensi Andrawina

NIM : 4001140011
MK : Etika Profesi
INFORMED CONCENT
Nama : Evana Widya Ningsih
NIM : 4001140010
MK : Etika Profesi

INFORMED CONSENT
SURAT PERSETUJUAN
DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah istri/ anak/ orang tua*) dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. Reg :
Menyatakan setuju/ tidak setuju untuk dilakukan sentralisasi obat dengan prosedur
sebagai berikut :
 Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerjasama dalam pengolahan
sentralisasi obat
 Setiap ada resep dari dokter diserahkan (kepada perawat yang bertugas saat itu)
 Obat dari apotik diserahkan kepada perawat
 Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh keluarga/pasien dan perawat yang menerima
 Obat akan disimpan di kantor perawatan
 Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis atau aturan minum dan diberikan pada
pasien
 Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada
pasien atau keluarga

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya

Perawat Palembang, .........................2018

(.......................................) (.......................................)
Nama : Clara Dwi Aprilia
NIM : 4001140006
MK : Etika Profesi