CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI
POKJA ASESMEN PASIEN (AP)
LABORATORIUM
Elemen Penilaian AP.5
68
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional,
undang-undang dan peraturan.
69 Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan
70 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama
24 jam
71 Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-
undang dan peraturan.
72 Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara
dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar
rumah sakit (sebagai pemilik)
Elemen Penilaian AP.5.1
73
Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium
74 Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan
bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan
rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun
sekali atau bila terjadi insiden keselamatan
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, 10
Depkes, 2008
Pedoman pelayanan laboratorium
Kebijakan/ pelayanan laboratorium 5
Pedoman/ pelayanan laboratorium
Program Kerja
SPO pelayanan laboratorium
Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional)
Jadwal maintenance alat laboratorium
Kebijakan Pelayanan Laboratorium 0
Jadwal shift jaga (April, Mei Juni, Juli)
Kebijakan Pelayanan Laboratorium 5
Kriteria pemilihan laborat luar
Panduan pelayanan laborat luar
MoU dengan laborat
SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar 0
Bukti edukasi
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen 5
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008
Program Kerja K3RS
Program Kerja laboratorium
Register Risiko
Bukti pelaksanaan program
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen 0
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
 Program Kerja KPRS
Program Kerja laboratorium
Bukti pelaksanaan program
Laporan Insiden Internal KPRS
75 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, 0
Depkes, 2008
Kebijakan K3RS terkait B3
Pedoman K3RS
Panduan penanganan B3
Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan Panduan pembuangan B3
pembuangan bahan berbahaya (B3) SPO terkait B3
76 SPO identifikasi risiko 0
Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi
Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan Panduan APD
melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan SPO terkait APD
untuk mengurangi risiko keselamatan Daftar Inventaris APD
77 Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi) 0
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
78 Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang Program kerja laboratorium 0
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3
baru
79 Pelaksanaan pelatihan
Elemen Penilaian AP.5.2
80 Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi 5
laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi laboratorium kesehatan
pelaksanaan pemeriksaan laboratorium Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium

81 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) 5

Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki Sertifikat kompetensi
kompetensi dan cukup berpengalaman Kewenangan klinis
82 Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi 0
melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab
 83 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium 0
kebutuhan pasien.
84 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) 0
Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki Sertifikat kompetensi
kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman. Kewenangan klinis
Elemen Penilaian AP.5.3
85 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan. Program mutu pelayanan laboratorium 5
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
86 SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka 10
Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan waktu)
yang urgen / gawat darurat Laporan indikator mutu
87 Program mutu pelayanan laboratorium 0
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien Bukti laporan indikator mutu
Elemen Penilaian AP.5.3.1
88 Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil Panduan Pelaporan hasil kritis 5
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik SPO Pelaporan hasil yang kritis
Daftar hasil yang kritis
89 Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap Kebijakan pelayanan laboratorium 10
pemeriksaan laboratorium Panduan Pelaporan hasil kritis
SPO Pelaporan hasil yang kritis
Daftar hasil yang kritis
90 Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan Bukti rekam medis 0
diagnostik sebelum diserahkan
91 Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis SPO Pencatatan temuan hasil lab 0
pasien Bukti Rekam medis
92 Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan Laporan Instalasi 0
yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil SPO yang telah direvisi
evaluasi
Elemen Penilaian AP.5.4
93 Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan 0
dan bukti pelaksanaannya Kesehatan, Depkes, 2001
Program kerja laboratorium
 Pedoman Pelayanan Laboratorium
Panduan pengelolaan peralatan laboratorium
SPO terkait pengelolaan laboratorium
Daftar inventaris
Daftar maintenance peralatan laborat
94 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program Kerja 0
95 Program termasuk proses inventarisasi alat Program Kerja 0
96 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program Kerja 0
97 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat Program Kerja 0
98 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Program Kerja 0
99 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi Daftar maintenance dan kalibrasi alat 10
secara adekuat Jadwal pelaksanaan
Elemen Penilaian AP.5.5
100 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan... 0
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan
reagensia)
Daftar reagensia essensial
101 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses Daftar reagensia 0
untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. SPO ...
Alur proses
102 Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai Panduan.. 0
pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya SPO...
Bukti implementasi..
103 Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua Kebijakan 0
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi Panduan...
SPO evaluasi
Bukti evaluasi
104 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan SPO Pelabelan 10
akurat Bukti pelabelan

Elemen Penilaian AP.5.6

105 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan. Kebijakan/ pelayanan laboratorium 5
Pedoman/ pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO permintaan pemerikaan
106 Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen. SPO pengambilan spesimen 5
SPO identifikasi spesimen
107 Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan SPO pengiriman spesimen 10
spesimen. SPO penyimpanan spesimen
SPO pengawetan spesimen
108 Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen. SPO penerimaan spesimen 0
SPO tracking spesimen
109 Semua prosedur dilaksanakan. Bukti pelaksanaan 10
Laporan instalasi
Laporan Insiden
110 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di Laporan mutu laborat luar 0
laboratorium di luar rumah sakit. Daftar SPO laborat luar
Elemen Penilaian AP.5.7
111 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Kebijakan pelayanan laboratorium 5
pemeriksaan yang dilaksanakan. Pedoman pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO terkait.. msg pmx
Hasil pemeriksaan laboratorium
112 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan SPO terkait, tercantum di catatan klinis 10
klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. Bukti rekam medis
113 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan SPO pemeriksaan luar 10
laboratorium luar. Bukti rekam medis
114 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah Standar hasil pmx lab nasional 0
sakit.
115 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. SPO evaluasi rentang nilai 0
SPO revisi rentang nilai
Elemen Penilaian AP.5.8
116 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang SK Penunjukan 0
melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan Pedoman organisasi (UTW)
laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah
sakit
117 Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan AGENDA RAPAT 0
dan prosedur,
118 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan Pedoman organisasi (UTW) 0
administrasi Laporan instalasi
119 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga Pedoman organisasi (UTW) 0
terlaksananya program kontrol mutu Laporan mutu
120 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk Pedoman organisasi (UTW) 0
merekomendasi laboratorium rujukan Bukti rekomendasi
 Bukti rapat
121 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk Pedoman organisasi (UTW) 0
memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di Laporan instalasi
dalam dan diluar laboratorium
Elemen Penilaian AP.5.9
122 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Bukti pelaksanaan
Laporan indikator mutu
123 Program termasuk validasi metode tes Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Panduan validasi
SPO Validasi
Bukti pelaksanaan
124 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Panduan surveilans
SPO Surveilan
Bukti pelaksanaan
125 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO Koreksi
Bukti pelaksanaan
126 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Bukti pelaksanaan
127 Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan Bukti pelaksanaan 0
dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian AP.5.9.1
128 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu Bukti PME laboratorium 5
eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium
spesialistik.
129 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Bukti PME laboratorium 0
Elemen Penilaian AP.5.10
130 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari SK penetapan laboratorium luar 0
laboratorium luar oleh rumah sakit MoU dengan laboratorium luar/lain
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
131 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas SK penetapan staf 0
kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol Pedoman organisasi lab
mutu dari sumber luar rumah sakit Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
132 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang SK penetapan staf 0
kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil Pedoman organisasi lab
kontrol mutu Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
133 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar Laporan tahunan mutu laboratorium 0
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
Elemen Penilaian AP.5.11
134 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik SK penetapan staf 0
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
135 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila SPO terkait.. 0
diperlukan. Bukti pelaksanaan