FORMAT PENGKAJIAN

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Identitas klien

Nama :

Umur :

Agama :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Suku Bangsa :

Pekerjaan :

Alamat :

Status :

No RM :

Dx Medis :

Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

Oleh :

Ruang perawatan :
2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Agama :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Suku Bangsa :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan dengan klien :

3) Riwayat Kesehatan

a) Alasan masuk rumah sakit

b) Keluhan utama

c) Riwayat Kesehatan sekarang

d) Riwayat kesehatan masa lalu

 e) Riwayat kesehatan Keluarga

4) Riwayat Obstetri Ginekologi

a) Riwayat Ginekologi

(1) Riwayat menstruasi

Pertama haid :

Lama haid :

Siklus haid :

Konsistensi :

Frekuensi :

Keluhan saat haid :

(2) Riwayat perkawinan

Usia saat menikah :

Jarak pernikahan dengan kehamilan :

 (3) Keluarga berencana

Penggunaan alat kontasepsi sejak awal menikah :

b) Riwayat Obstetri

(1) Riwayat kehamilan sekarang

Kehamilan ke- :

Keluhan yang dirasakan saat hamil :

Sering memeriksakan kehamilannya atau tidak :

Pernah melakukan imunisasi atau tidak :

Obat yang di konsumsi :

HPHT :

Taksiran persalinan :
 (2) Riwayat persalinan sekarang

Volume darah yang keluar pada saat persalinan :

Keadaan bayi :

Keadaan umum :

BB :

PB :

Nilai APGAR SCORE

Pada 1 menit :

Pada 5 menit :

5) Data biologis

No Data Biologis Selama Hamil Saat Dikaji Keluhan Dan Tingkat

Kemandirian
1 Pola Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi
- Jumlah
- Jenis
- Alergi
- Pantangan
- Diit
 b. Minum
- Frekuensi
- Jumlah

- Jenis
- Pantangan
2 Pola Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsentrasi

b. BAK
- Frekuensi
- Jumlah

- Warna
3 Pola istirahat/ tidur
a. Tidur
malam
b. Tidur siang
c. Kebutuhan
pengantar
tidur
4 Pola personal
hygiene
a. Mandi
b. Mencuci
rambut
c. Sikat gigi
d. Gunting
kuku
5 Aktivitas dan
mobilisasi
a. Ringan
b. berat

6) Pemeriksaan fisik pada ibu

a. Pada ibu

1. Sistem Pernapasan

Kesimetrisan hidung :

Kebersihan :

Pernapasan cuping hidung :

Kesimetrisan dada :

Frekuensi nafas :

Irama nafas :

Suara nafas :
 Kesimetrisan pengembangan paru :

Sianosis / tidak :

2. Sistem Kardiovaskular

Tekanan darah :

Nadi :

Irama jantung :

Konjungtiva :

Terdapat edema pada wajah / tidak :

Peningkatan JVP / tidak :

Bunyi jantung :

Capillary reffil time (CRT) :

Human sign :

3. Sistem Reproduksi

Kesimetrisan payudara :

Keadaan putting susu :

 Pengeluaran kolostum :

TFU :

Kontraksi uterus :

Lochea :

4. Sistem Persyarafan

Kesadaran :

Gerak reflek :

5. Sistem perkemihan

Jumlah :

Warna :

Nyeri tekan atau tidak :

6. Sistem musculoskeletal

Ekstermitas atas :
 Ekstermitas bawah :

7. Sistem integumen

Warna kulit :

Suhu :

Turgor :

Luka oprasi :

8. Sistem pencernaan

Bentuk bibir :

Warna :

Kelembaban :
 Kebersihan dan jumlah gigi :

Reflek menelan :

Bising usus :

9. Sistem endokrin

7) Data psikososial

a. Psikologis klien

b. Interaksi

c. Kelancaran komunikasi

d. Pola pikir

Berencana menggunakan alat kontrasepsi :

8) Data Spiritual

9) Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium :

b. Program Therapi :
b. Pemeriksaan fisik pada bayi

a. Keadaan umum

Jenis kelamin :

Nadi :

RR :

Nilai APGAR SCORE :

BB :

PB :

Lingkar kepala :

Lingkar dada :

Lingkar lengan atas :

Warna kulit :

b. Kepala

Bentuk kepala :

Rambut :

Distribusi rambut :

Keadaan kulit kepala :

c. Mata

Bentuk mata :

Refleks pupil :

Konjungtiva :

Warna sclera :
d. Telinga

Bentuknya :

e. Hidung

Bentuknya :

f. Mulut

Bentuknya :

g. Leher

Bentuknya:

h. Dada

Bentuknya :

Lingkar dada :

Pergerakan dada :

Suara napas :

i. Abdomen

Bentuknya :
 keadaan tali pusat :

j. Ekstermitas

Ekstermitas atas :

Reflek moro :

Ekstermitas bawah :

Reflek Babinski :

k. Genetalia

Jenis kelamin :

Bentuk :

l. Rektal
 c. Analisa data

1. Analisa data pada Ibu

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds :

Do :

2 DS :

DO :

2. Analisa data pada bayi

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds :

Do :

2 Ds :

Do :

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa pada ibu :

Diagnosa pada bayi :

3. Intervensi Keperawatan

a. Intervensi keperawatan pada Ibu

Nama :

Umur :

No. RM :

Diagnosa :

Ruang :

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Dx : Tupan :

Ds :
Tupen :
Do :

b. Intervensi pada bayi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

1. Dx : Tupan :

Ds :

Tupen :

Do : -
4. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

a. Implementasi dan Evaluasi Pada ibu

No Tgl Implementasi Paraf/ Tgl Evaluasi Paraf/

nama nama
DX Jam Jam

1.

a. Implementasi dan Evaluasi Pada Bayi

No Tanggal Tanggal
Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
DX dan Jam dan Jam
1.

5. Catatan Perkembangan

a. Catatan perkembangan pada Ny. X post sectio caesarea atas

indikasi KPD

Hari ke-1

No Tanggal dan Catatan Perkembangan Nama dan

DX Waktu Paraf
1.
 Hari ke-2

No Tanggal dan Catatan Perkembangan Nama dan

DX Waktu Paraf
1.

b. Catatan Perkembangan Pada Bayi Ny. S

Hari Ke-2

No Tanggal dan Catatan Perkembangan Nama dan

DX Waktu Paraf