BAB III

TINJAUAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Nn. A
Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Kp.Pondoh
Status perkawinan : Belum Menikah
Penanggung : Ny T / Ortu
Suku : Minang
Tanggal Masuk RS : 3 Mei 2017
Tanggal Pengkajin : 4 Mei 2017
No. Reg : 252831
Doagnosa Medis : Osteomielitis

B. ANAMNESA
1. Keluhan utama
 Klien datang ke IGD RSUD Paraman ada tanggal 3 Mei 2017 jam 15:00
WIB mengeluh nyeri, edema, panas dan kemerahan pada tungkai kanan
bawah sudah 2 mingguan lama nya
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Pada saat pengkajian pada tanggal 4 Mei 2017 diruangan Bedah RSUD
Pariaman, Klien mengeluh nyeri, edema, panas dan kemerahan pada
tungkai kanan bawah dengan skala nyeri 7, dan badan pasien terasa panas
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Klien mengatakan penah masuk RS sebelumnya 1 tahun yang lalu karena
fraktur pada tungkai kanan bawahnya
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Klien mengatakan, keluarganya tidah ada menderita penyakit yang di
derita klien pada saat ini
 5. Genogram

Ket: : Pria

: Wanita

: Klien
: Penanggung jawab/ibu klien
: Meniggal
: Tinggal Serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Tingkat kesadaran pasien adalah compos metis dengan nilai 15 (GCS
E4V5M6).
2. TTV
 TD : 130/80 mmHg
 N : 80x/menit
 P : 23x/menit
 S : 38 oC
3. Pemeriksaan Head To Toe
 Kepala
Kepala pasien tampak simetris , warna rambut hitam, panjang, terlihat rapi,
penyebaran rambut merata, kulit kepala bersih, tidak nyeri tekan, tidak ada
edema.
 Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidah anemis, sclera tidak ikterik.

 Telinga
Simetris, tampak bersih, tidak ada benjolan, tidak ada serumen,
pendengaran pasien baik.

 Hidung
Simetris, bersih, tidak ada benjolan, dan tidah ada secret atau kotoran

 Mulut
Gigi lengkap, kebersihan gigi baik, lidah pasien bersih

 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening

 Dada/Thorak
 Inspeksi : Dada pasien simetris kiri dan kanan, tidak ada edema,
pergerakan inspirasi dan ekspiras sama kiri dan kanan
 Palpasi : Tidak ada terasa edema pada dada, vocal premitus
teraba dan detang jantung teraba
 Perkusi : Pekak untuk menetukan batas jantung dan sonor untuk
menetukan batas paru.
 Auskultasi : Tidak ada bunyi nafas tambahan dan tidak ada juga
bunyi tambahan pada jantung

 Abdomen
 Inspeksi : Perut simetrik kiri dan kanan, perut datar
 Palpasi : Tidak ada teraba pembesaran pada hepar dan tidak ada
nyeri tekan pada area perut
 Perkusi : Tempani untuk menetukan batas lambung/gastro dan
pekak untuk menetukan batas hati/hepar.
 Auskultasi : Bising usus 30x/m

 Kulit dan Kuku

Kulit pasien tampak bersih, warna kulit kuning langsat, kulit terasa panas
dan kemerahan pada tungkai kanan bawah kuku pasien tampak bersih.

 Ekstermitas
 Atas : tangan pasien tampak simetris kiri dan kanan, tidak
ada nyeri tekan, tangan kanan pasien terpasang infuse, kekuatan
otot tangan pasien baik
 Bawah : Ekstermitas bawah/kaki pasien tampak simetris, nyeri
tekan pada tungkai kanan bawah, kemerahan pada tungkai kanan
 bawah, tungkai kanan pasien lemah karena bekas fraktur dan
inflamasi.

NO Aktivitas Sehat Sakit

1 Pola Nutrisi
 Makan 3x sehari (sayur, 3x sehari kurang
nasi , lauk) garam

 Minum 8 gelas sehari 8 gelas sehari

 Pantangan Tidak ada Makanan yang

pantangan kurang
mengandung garam
2 Pola eliminasi
 BAB 1x sehari 1x sehari

 BAK 6x sehari 6x sehari

3 Pola Tidur dan Istirahar

 waktu ± 8 jam sehari 5 jam sehari

 Gangguan Tidak ada Gangguan karena

gangguan nyeri dan panas
4 Pola aktivitas
 Jenis Sekolah Tidak dapat berjalan
harus di bantu
keluarga

 Halangan Tidak ada halangan Terhalang karena

nyeri

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Labor Tanggal 3 Mei 20017
2. Pemeriksaan Radiologi pada tungkai kanan bawah 3 Mei 20017

E. Skala Nyeri
1. Skala nyeri 1-3 berarti nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tidak terganggu)
2. Skala nyeri 4-6 berarti nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
3. Skala nyeri 7-10 berarti nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri)
F. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Inflamasi dan fraktur. Nyeri Akut
 Pasien mengeluh
nyeri di tungkai
kanan bawah
karena bekas
fraktur.
 Pasien mengatakan
terasa panas pada
tungkai kanan
bawah
DO :
 Wajah pasien
tampak meringis,
menahan sakit
 Skala nyeri 7 .
 Tungkai kanan
bawah pasien
terliahat
kemerahan
 Tungkai kanan
bawah pasien
terlihat bekas
fraktus
DS: proses supurasi di tulang Kerusakan integritas
 Pasien mengatakan luka fraktur terbuka, jaringan
mengalamin sekunder akibat infeksi
fraktur se-tahun inflamasi tulang.
yang lalu
 Pasien mengatakan
panas pada tungkai
 kanan bawah
DO
 bekas fraktur pada
tungkai kanan
bawah.
 Terlihat
kemerahan pada
tungki kanan
bawah
 S: 380c
DS: Proses infeksi, Hipertermia
 Pasien mengeluh peningkatan kecepatan
badannya panas. metabolic
 Pasien mengeluh
nyeri
DO:
 Suhu tubuh pasien
38oc
 Ada kemerahan
pada tungkai
kanan bawah
 Frekuensi nafas
meningkat:
22x/menit