SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP)

 Nama : ............................................................................
 Jabatan : ............................................................................
 Alamat : ............................................................................
 Nomor Telp. : ............................................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: (diisi sesuai point A pada
lampiran)
 Nama perusahaan/Usaha : .........................................................
 Alamat perusahaan/usaha : .........................................................
 Nomor telp. Perusahaan : .........................................................
 Jenis Usaha/sifat usaha : .........................................................
 Kapasitas Produksi : .........................................................

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini.

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini.

Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh – sungguh untuk melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, berikut
isian lampiran informasi/ data eksisting dan/ perencanaan sesuai kondisi yang ada yang
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini, serta
bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang.
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/ kegiatan
atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/ bahan penolong.

Tanggal, Bulan, Tahun

Yang menyatakan,

Materai dan Tanda tangan

(..................NAMA................)
 LAMPIRAN SPPL

A. INFORMASI KEGIATAN/ USAHA

 Nama perusahaan/Usaha
 Alamat perusahaan/usaha
 Nomor telp. Perusahaan
 Nilai Investasi (Modal)
 Tenaga Kerja
: .........................................................
: Jln..................Kel.............Kec........Kota….
: .........................................................
: .........................................................
: ........... orang

B. LEGALITAS YANG DIMILIKI TERKAIT LAHAN

Legalitas yang Dimiliki Keterangan
1. Status Lahan dan Nomor Dokumen SHM/HGB/SIPT Nomor:
*Dilengkapi dengan gambar denah kegiatan/ usaha

C. KEGIATAN/ USAHA (diisi sesuai kondisi yang ada atau rencana yang akan diajukan
ijinnya)
1. Jenis dan Kapasitas Kegiatan/ Usaha
Jenis Kegiatan/ Kapasitas Produksi Jenis Peralatan Jenis Alat Bantu
usaha Utama
1. Kegiatan/ usaha
utama
a.
b. dst.
2. Kegiatan/ usaha
pendukung
a.
b. dst.
*) dilengkapi dengan flowchart proses produksi kegiatan/ usaha industri.

2. BAHAN BAKU DAN PENOLONG

Jenis Bahan Kapasitas Bentuk Fisik Sifat Bahan Asal Bahan Cara
(1) (2) (3) Penyimpanan (4)
a. Bahan Baku
1.
2. dst.
b. Bahan Penolong
1.
2. dst
(1) Bentuk Fisik: padat/ cair/ gas dan sebagainya.
(2) Sifat Bahan : beracun/ korosif/ hygroskopis/ logam berat/ eksplosif/ berbau/ radioaktif/
nontoxic/ tidak berbahaya dan sebagainya.
(3) Asal Bahan : bila berupa galian/ tambang/ penebangan hutan dan sebagainya.
(4) Cara Penyimpanan : gudang tertutup/ containner/ drum/ halaman terbuka/ halaman
dengan perkerasan, dan sebagainya.
3. Waktu Operasional Kegiatan/ Usaha
 Waktu operasional: disesuaikan dengan kegiatan/ usaha industri yang dilaksanakan
(untuk kegiatan/usaha industri yang terletak di wilayah perumahan diwajibkan
untuk menyelesaikan kegiatan operasional maksimal pukul 19.00).
 Jumlah shift tenaga kerja: ..................................

4. Prasaran dan Sarana Sanitasi dan Utilitas Kegiatan/ Usaha

 Penyediaan Air Bersih
Pemenuhan kebutuhan air bersih pada kegiatan/ usaha industri harus bersumber
dari air PDAM.
 Pengelolaan Air Limbah Domestik dan Limbah Cair dari Proses Produksi
Pengelolaan air limbah domestik dan limbah cair dari proses produksi diwajibkan
menggunakan IPAL.
 Pengelolaan Persampahan dan Limbah Padat dari Proses Produksi
Pengelolaan persampahan pada kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan
tempat sampah terpilah (sampah basah dan kering) dengan volume/kapasitas yang
mencukupi.
 Penaggulangan Kebakaran
Kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan minimal 1 unit APAR pada lokasi
kegiatan/ usaha industri.
 Penggunaan Bahan Bakar dan Pelumas
Kebutuhan per Penanganan Sisa
Jenis
Bulan (diolah/ diserahkan pihak ketiga yang berijin/ dsb)
1. Bensin …………liter
2. Solar …………liter
3. Olie …………liter
4. dst.
 Jenis Alat Angkut dan Kendaraan
Penggunaan Jenis Kendaraam Jumlah Trip/hari atau
(Sedan/Colt/Truck/ Trailer) Per Waktu Periodik
1) Bahan Baku/Penolong
2) Hasil Produksi
3) Limbah
4) Karyawan/Buruh
5) dst.
 Jadwal Kegiatan
Jadwal Waktu
Jenis Kegiatan
(sebutkan bulan & tahunnya)
1. Prakonstruksi
2. Konstruksi
3. Operasional
4. dst.
*Khusus untuk kegiatan/ usaha yang belum beroperasi
 D. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK KEGIATAN
No Jenis Dampak Kegiatan yang Menjadi Penyebab Dampak
1. Peningkatan Limbah cair Aktifitas karyawan (MCK)
domestik
2. Peningkatan Limbah padat Aktifitas karyawan
domestik
3. Timbulnya limbah cair Aktifitas operasional industri
industri
4. Timbulnya limbah B3 Aktifitas operasional industri (operasional mesin
produksi)
5. Peningkatan kebisingan Aktifitas operasional alat-alat/ mesin produksi
6. dst.

E. LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK

No Jenis Dampak Langkah Pengelolaan Lokasi Pengelolaan
1. Peningkatan Menyediakan sistem IPAL Di dalam persil
Limbah cair (galian)
domestik
2. Peningkatan Menyediakan tempat sampah terpilah Lokasi penempatan
Limbah padat berjumlah x buah tempat sampah
domestik
3. Timbulnya Menyediakan sistem IPAL Lokasi IPAL
limbah cair
industri
4. Timbulnya Menyediakan tempat penyimpanan limbah B3 Lokasi penyimpanan
limbah B3 limbah B3
5. Peningkatan Memberikan peredam kebisingan pada mesin/ Lokasi penempatan
kebisingan alat produksi mesin/ alat produksi
6. dst.

F. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK

Jenis Lokasi
No Jenis Dampak Parameter Frekuensi Pengawas Pelaporan
Pemantauan Pemantauan
1. Peningkatan Uji Lokasi IPAL KepmenLH 1 bulan sekali Pemrakarsa BLH Kota
Limbah cair Laboratorium No.112 dan BLH Surabaya
domestik tahun 2003 Kota
Surabaya
2. Peningkatan Pengamatan Titik Jumlah Setiap hari Pemrakarsa BLH Kota
Limbah langsung penempatan timbulan selama dan BLH Surabaya
padat tempat sampah kegiatan Kota
domestik sampah harian berlangsung Surabaya
3. Timbulnya Uji Lokasi IPAL KepGub 1 bulan sekali Pemrakarsa BLH Kota
limbah cair Laboratorium dan outlet Jatim No.45 dan BLH Surabaya
industri IPAL tahun 2002 Kota
Surabaya
4. Timbulnya Pengamatan Lokasi PP No. 18 1 bulan sekali Pemrakarsa BLH Kota
 limbah B3 langsung Penyimpanan tahun 1999 dan BLH Surabaya
Limbah B3 jo PP No. 85 Kota
tahun 1999 Surabaya
5. Peningkatan Uji fisik Lokasi KepmenLH 6 bulan sekali Pemrakarsa BLH Kota
kebisingan kebisingan penempatan No.48 dan BLH Surabaya
mesin/ alat tahun 1996 Kota
produksi dan Surabaya
lingkungan
sekitar
kegiatan/
usaha
6. dst.

G. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN

Untuk pembahasan izin PPLH yang harus dilengkapi, disesuaikan dengan penjelasan PP
No.27 tahun 2012. Contoh izin PPLH yang relevan dengan kegiatan/ usaha industri: izin
pembuangan limbah cair dan izin penyimpanan sementara limbah B3.

H. PERNYATAAN TAMBAHAN PEMRAKARSA

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar.
2. Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang
berwenang.
3. Melakukan pelaporan setiap 6 (enam) bulan sekali ke Badan Lingkungan Hidup
Kota Surabaya.
4. Mengikuti ketentuan tata ruang yang lebih detail yang dikeluarkan oleh instansi
terkait.

I. LAMPIRAN DATA/ INFORMASI LAIN YANG DIANGGAP RELEVAN

No. Uraian Keterangan
Belum Sudah
1. Rekening Listrik & Air 3 Bulan terakhir
2. Dokumentasi kegiatan/ usaha
*Melampirkan copy bukti formal yang sudah dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang.

Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat dikembangkan.

Tanggal, Bulan, Tahun
Yang menyatakan,

(..................NAMA................)
 Nomor Bukti Penerimaan
Tanggal Penerimaan
Penerima Nama:

ttd

Stempel Final dari Badan Lingkungan Hidup Kota Surabaya: