PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARDANGAN
Jl.Wijaya Kusuma No.4 Sekardangan Kode Pos.61215 Telp: (031) 8962125
Email: sekardanganpkm@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKARDANGAN

Nomor : 440/03/SK/438.2.5.1.2/2018

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA PUSKESMAS SEKARDANGAN

Menimbang : a. bahwa dalam Upaya Perbaikan Mutu dan Kinerja perlu disusun
sasaran/indikator Perbaikan Mutu dan Kinerja;
b. bahwa sasaran/indikator Perbaikan Mutu dan Kinerja tersebut
dibutuhkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil
yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi dan
tindakan korektif;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan huruf
b, diperlukan adanya Keputusan Kepala Puskesmas Sekardangan
tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja.

Mengingat : a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Mutu dan Keselamatan Pasien;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
d. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Nomor 440/61/438.5.2/2018 tentang Indikator Mutu dan
Kinerja Puskesmas tahun 2018 di Kabupaten Sidoarjo;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKARDANGAN

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
PUSKESMAS.

Kesatu : Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas sebagaimana tercantum

dalam Lampiran Keputusan ini.

Kedua : Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas sebagaimana dimaksud

dalam diktum kesatu dijadikan acuan bagi Puskesmas Sekardangan
dalam penyelenggaraan program.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan bila di kemudian hari terdapat kesalahan dan atau
kekeliruan dalam surat keputusan ini, akan dilakukan perbaikan-
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Tanggal : Maret 2018

KEPALA PUSKESMAS SEKARDANGAN,

dr.WILUJENG EKA ARISWATI

Penata Tk.I
NIP. 197809112007012011
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS SEKARDANGAN
NOMOR : 440/03/SK/438.2.5.1.2/2018
TANGGAL : MARET 2018
TENTANG : INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
PUSKESMAS

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

NO INDIKATOR SATUAN TARGET

SASARAN
(T)%
1 2 3 4
UKM ESSENSIAL
1 Upaya Promosi Kesehatan
a Tatanan Sehat
1. Rumah tangga sehat yang memenuhi 10 RT 59%
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7- Institusi Pendidikan 69%
8 indikator PHBS (Klasifikasi IV)
3. Institusi kesehatan yang memenuhi 6 Institusi kesehatan 100%
indikator PHBS (Klasifikasi IV)
4. TTU memenuhi 6 indikator TTU 64%
PHBS(Klasifikasi IV)
5. Tempat kerja yang memenuhi 8-9/7-8 Tempat Kerja 49%
indikator PHBS Tempat-Tempat Kerja
(Klasifikasi IV)
6. Pondok Pesantren yang memenuhi 16- Pompes 29%
18 indikator PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
b Intervensi/Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100%
Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada institusi Institusi Pendidikan 100%
pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada institusi Institusi kesehatan 100%
kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU TTU 100%
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja Tempat Kerja 100%
6. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100%
Pesantren
c Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI (Purnama Mandiri) Posyandu 72%
2. Poskesdes beroperasi dengan strata Ponkesdes 97%
Madya, Purnama dan Mandiri
d Penyuluhan NAPZA
Penyuluhan NAPZA Kali 24%
e Pengembangan Desa Siaga Aktif
1. Desa Saiaga Aktif Desa 97%
2. Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Desa 13%
Mandiri)
3. Pembinaan Desa Siaga Aktif Desa 100%
f Promosi Kesehatan
1. Promosi kesehatan untuk program Puskesmas dan Jaringannya 100%
prioritas di dalam gedung Puskesmas
dan jaringannya (Sasaran Masyarakat)
2. Promosi kesehatan untuk program Kali 100%
prioritas melalui pemberdayaan
masyarakat di bidang kesehatan
(kegiatan di luar gedung Puskesmas)
g Program Pengembangan
1. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 95%
Poskestren
2. Poskestren Aktif Poskestren 20%
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos Pos UKK 95%
UKK
4. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu 95%
Posbindu PTM

2 Upaya Kesehatan Lingkungan

a Penyehatan air
1. Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) SAB 15%
2. SAB yang memenuhi syarat kesehatan SAB 83%
3. Rumah Tangga yang memiliki akses RT 85%
terhadap SAB
b Penyehatan makanan dan minuman
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan TBM 55%
Makanan (TPM)
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan TBM 40%
c Penyehatan Perumahan dan Sanitasi
Dasar
1. Pembinaan sanitasi perumahan Rumah 87,50%
2. Rumah yang memenuhi syarat Rumah 61%
kesehatan
d Pembinaan Tempat-Tempat Umum
(TTU)
1. Pembinaan sarana TTU TTU 87%
2. TTU yang memenuhi syarat kesehatan TTU 59%
e Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi 10%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40%
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di 40%
IS
f Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Rumah Tangga yang memiliki Akses RT 85%
terhadap jamban sehat
2. Desa/Kelurahan yang sudah ODF Desa/kel 60%
3. Jamban Sehat Jamban 65%
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Desa/kel 75%
Puskesmas

3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak

dan Keluarga Berencana
a Kesehatan Ibu
1. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil Ibu hamil 100%
(K1)
2. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil Ibu hamil 100%
(K4)
 3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga Orang 100%
kesehatan (Pn)
4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga Orang 100%
kesehatan di fasilitas kesehatan
5. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan Orang 97%
(KF)
6. Penanganan komplikasi kebidanan (PK) Orang 80%
b Kesehatan Bayi
1. Pelayanan kesehatan Neonatus pertama Bayi 100%
(KNI)
2. Pelayanan kesehatan Neonatus 0-28 Bayi 100%
hari (KN lengkap)
3. Penanganan komplikasi neonatus Bayi 80%
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari – 11 Bayi 97%
bulan
c Kesehatan anak balita dan anak
prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12-59 Balita 85%
bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita (0-59 bulan) Balita 100%
3. Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah Anak 81%
(60-72 bulan)
d Kesehatan Anak Usia Sekolah dan
Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Sekolah 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Sekolah 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
3. Sekolah setingkat Sekolah 92,50%
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4. Pelayanan kesehatan pada Usia Orang 100%
Pendidikan Dasar kelas I setingkat
Sd/MI/SDLB
5. Pelayanan kesehatan pada Usia Orang 100%
Pendidikan Dasar kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB
6. Setiap anak pada usia pendidikan dasar Orang 100%
mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standar
7. Murid kelas X setingkat Orang 92,50%
SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan kesehatan
8. Pelayanan kesehatan remaja Remaja 68%
e Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Orang 70%
Rate/CPR)
2. Peserta KB Baru Orang 10%
3. Akseptor KB Drop Out Orang < 3,5%
4. Peserta KB mengalami komplikasi Orang < 3,5%
5. Peserta KB mengalami efek samping Orang < 12,50%
6. PUS dengan 4 T ber KB Orang 80%
7. KB pasca persalinan Orang 60%
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV Orang 95%
4 Upaya Pelayanan Gizi
a Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis Bayi 85%
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis Balita 85%
tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet besipada ibu hamil Bumil 95%
4. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja putri 25%
Remaja Putri
b Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian PMT-P pada balita kurus Balita 85%
2. Ibu HamilKEK yang mendapat PMT- Bumil 80%
Pemulihan
3. Balita gizi buruk mendapat perawatan Balita 100%
sesuai standart tatalaksana gizi buruk
c Pemantauan Status Gizi
1. Penimbangan balitaD/S Balita 80%
2. Balita naik Berat badannya (N/D) Balita 60%
3. Balita Bawah Garis Merah (BGM) Balita < 1,8%
4. Rumah Tangga mengkonsumsi garam RT 90%
beryodium
5. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Bumil < 19,7%
(KEK)
6. Bayi usia 6 (Enam) bulan mendapat Bayi 47
ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD Bayi 47
(Inisiasi Menyusu Dini)
8. Balita pendek (Stunting) Balita < 25,2
5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
a Diare
1. Penemuan penderita diare balita yang Balita 20%
diobati di Puskesmas dan Kader
2. cakupan pelayanan diare balita Balita 100%
3. Angka penggunaan oralit pada balita Balita 100%
4. Angka penggunaaan RL pada balita Balita 1%
5. Proporsi penderita diare balita yang Balita 100%
diberi tablet Zinc
6. Case Fatality Rate KLB Diare Balita Balita < 1%
b ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Penemuan penderita Pneumonia balita Balita 85%
c Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta Lebih dari 80%
baru
2. Kasus kusta yang dilakukan PFS secara Lebih dari 95%
rutin
3. RFT penderita Kusta Lebih dari 90%
 4. Penderita baru pasca pengobatan Lebih dari 97%
dengan score kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan kusta Lebih dari 95%
tersosialisasi
7. Kader kesehatan di desa endemis kusta Lebih dari 95%
tersosialisasi
8. SD/MI di desa endemis kusta dilakukan 100%
screening kusta
d Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1. Semua kasus TB yang ditemukan dan 100%
diobati
2. Penemuan terduga kasus TB 100%
3. Angka keberhasilan pengobatan semua 90%
kasus TB (Success Rate/SR)
e Pencegahan dan penanggulangan PMS
dan HIV/AIDS
1. Jumlah pasien yang dijangkau tes HIV 90%
2. Jumlah ODHA yang mendapat ARV 90%
3. Jumlah ODHA mendapat ARV yang 90%
adherence
f Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Lebih dari 95%
2. Penderita DBD ditangani 100%
3. Cakupan PE kasus DBD 100%
g Malaria
1. Penderita malaria yang dilakukan 100%
pemeriksaan SD
2. Penderita positif malaria yang diobati 100%
sesuai standar (ACT)
3. Penderita positif malaria yang di follow 100%
up
h Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR 100%
yang berindikasi
i Pelayanan Imunisasi
 1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92,5%
2. UCI desa 90%
3. Imunisasi Lanjutan Baduta (Usia 18 sd 80%
24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98%
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 98%
SD
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 98%
3
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49th) 85%
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49th) 85%
9. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%
10. Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
11. Laporan KIPI Zero Reporting/KIPI 90%
Non serius
j Pengamatan Penyakit (Surveilance
Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu ≥80%
2. Kelengkapan laporan STP ≥90%
3. Laporan C1 tepat waktu ≥80%
4. Kelengkapan laporan C1 ≥90%
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat ≥80%
waktu
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) ≥90%
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit 100%
Potensial Wabah
8. Desa/kelurahan yang mengalami KLB 100%
di tanggulangi dalam waktu kurang dari
24 (dua puluh empat) jam
k Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tidak Menular
1. Desa/kelurahan yang melaksanakan 30%
kegiatan Posbindu PTM
2. Sekolah yang ada di wilayah 30%
Puskesmas melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 30%
– 59 tahun mendapatkan skrining
kesehatan
UKM PENGEMBANGAN
a Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas)
1. Rasio kunjungan Rumah (RKR) 80%
2. Individu dan keluarganya dari keluarga 70%
rawan yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat (Home Care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian keluaga 50%
setelah pembinaan
b Pelayanan Kesehatan Jiwa
1. Pemberdayaan kelompok masyarakat 25%
terkait program kesehatan jiwa
2. Setiap orang dengan gangguan jiwa 100%
(ODGJ) berat mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar
3. Penanganan kasus kesehatan jiwa 15%
melalui rujukan ke RS / Spesialis
4. Kunjungan rumah pasien jiwa 30%
5. Setiap orang dengan gangguan jiwa 100%
(ODGJ) ringan atau Gangguan Mental
Emosional
c Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
1. UKGS
1. PAUD/TK yang mendapat 100%
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
2. Kunjungan ke posyandu terkait 40%
kesehatan gigi dan mulut
2. UKGM
1.1 APRAS yang dilakukan penjaringan di 40%
UKBM (Posyandu dan PAUD)
1.2 UKBM yang melaksanakan UKG 15%
d Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat tradisional ramuan yang 10%
memiliki STPT
2. Penyehat tradisional keterampilan yang 10%
memiliki STPT
3. Kelompok Asuhan Mandiri yang 10%
terbentuk
4. Panti Sehat berkelompok yang berijin 10%
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10%
Tradisional berkelompok yang berijin
6. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 35%
e Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok/klub olahraga yang dibina 30%
2. Pengukuran kebugaran calon jamaah 70%
haji
 3. Pengukuran kebugaran jasmani pada 25%
anak sekolah
f Pelayanan Kesehatan Indera
1. Mata
1. Penemuan dan penanganan kasus 60%
refraksi
2. Penemuan kasus penyakit mata di 50%
Puskesmas
3. Penemuan kasus buta katarak pada 30%
usia diatas 45 tahun
4. Pelayanan rujukan mata 25%
2. Telinga
1. Penemuan kasus rujukan ke 12%
spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran
2. Penemuan kasus penyakit telinga di 40%
Puskesmas
3. Penemuan kasus serumen Prop 60%
g Pelayanan Kesehatan lansia
Setiap warga negara Indonesia usia 60 100%
tahun ke atas mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
h Pelayanan Kesehatan Kerja
1. Pekerja formal yang mendapat 30%
konseling
2. Pekerja informal yang mendapat 30%
konseling
3. Promotif dan preventif yang dilakukan 30%
pada kelompok kesehatan kerja
i Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah 75%
haji 3 bulan sebelum operasional
terdata
2. Terbentuknya tim TRC (Tim Reaksi 100%
Cepat)

UPAYA KESEHATAN
PERSEORANGAN (UKP)
a Pelayanan rawat jalan
 1. Angka kontak 150 per mil
2. Rasio rujukan rawat jalan non <5%
spesialistik
3. Rasio peserta prolanis rutin 50%
berkunjung ke FKTP (RPPB)
4. Setiap penderita hipertensi 100%
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
5. Setiap penderita diabetes meilitus 100%
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
6. Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
rawat jalan
7. Rasio gigi tetap yang ditambal 100%
terhadap gigi tetap yang dicabut > 1
8. Bumil yang mendapat pemeriksaan 100%
kesehatan gigi
9. Pelayanan konseling gizi 5%
b Pelayanan Gawat Darurat
1. Standar jumlah dan kualitas tenaga di 100%
Unit Gawat Darurat
2. Standar fasilitas, peralatan, sarana, 80%
prasarana, dan obat emergensi di
UGD
3. Kelengkapan pengisian informed 100%
consent dalam 24 jam setelah selesai
pelayanan
c Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat yang tersedia 90%
dengan fornas
2. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 85%
20 obat indikator
3. Penggunaan obat rasional 68%
d Pelayanan Laboratorium
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60%
laboratorium dengan standar
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan 100%
hasil pelayanan laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100%
mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100%
hamil K1
5. Pengambilan sputum BTA 20%
MUTU
a Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100%
b Survei Kepuasan Pasien ≥80%
c Standar jumlah dan kualitas tenaga di 80%
Puskesmas
d Standar ruang pelayanan Puskesmas 80%
e Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 80%
f Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar 81%
Kepatuhan petugas kefarmasian melakukan
identifikasi pasien pada saat
memberikan obat di ruang farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan 90%
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di
Unit Gawat Darurat
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai 90%
Penyimpanan dan pelabelan obat LASA dan
High alert di ruang farmasi dan gudang
obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang 90%
benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada kepatuhan terhadap
prosedur Bedah minr (Compliance rate)
di UGD/Tindakan/Persalinan dan Poli
Gigi
5. Mengurangi resiko infeksi akibat 90%
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand
hygiene
6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat 90%
terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada
pasien rawat inap dan rawat jalan
g Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1. Penggunaan APD saat 100%
melaksanakan tugas
2. Desinfeksi tingkat tinggi dan 100%
sterilisasi
3. Tindakan asepsis dan aspirasi 100%
sebelum menyuntik
4. KIE etika batuk 100%
5. Pembuangan jarum suntik 100%
memenuhi standar

1. Indikator Mutu Pelayanan Manajemen

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

I MANAJEMEN OPERASIONAL
PUSKESMAS ( Perencanaan )
1. Membuat data pencapaian/cakupan Sebagian Sebagian (5 Semuanya
kegiatan pokok tahun lalu dan di (<5 -6 (7 Program)
visualisasikan Program) Program)
2. Ya, Ya, Ya,
Menyusun RUK melalui analisa beberapa sebagian seluruhnya
dan perumusan masalah ada analisa ada analisa ada analisa
berdasarkan prioritas perumusan perumusan perumusan
Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
Menyusun RPK secara terinci dan sebagian sebagian semuanya
3. lengkap kecil besar
Melaksanakan Mini Lokakarya < 5 kali/ 5-8 9-12
4. bulanan tahun kali/tahun kali/tahun

Melaksanakan Mini Lokakarya <2 2-3 4 kali/tahun

5. tribulanan (lintas sektor) kali/tahun kali/tahun

6. Membuat dan mengirimkan laporan < 6 kali 6-9 kali/ 10-12

bulanan ke Kabupaten tepat waktu tahun kali/tahun

7. Membuat data 10 penyakit <6 6-8 9-12 kali/

terbanyak setiap bulan kali/tahun kali/tahun

8. Visualisasi data 10 penyakit

potensial KLB <5 program 5-6 program > 7 program

9. Analisa data 10 penyakit potensial

KLB <5 program 5-6 program > 7 program

10 Membuat peta daerah rawan < 1 macam 2 macam > 3 macam

bencana bencana bencana bencana

MANAJEMEN ALAT DAN

II OBAT

MANAJEMEN ALAT
II.1 KESEHATAN ( SDK )
a. Membuat kartu inventaris dan <60% ruang 60 - 70 % 80 - 100%
menempatkan di masing - masing ruang ruang
ruangan
b. melaksanakan updating daftar > 1 tahun 1 tahun 6 bulan
inventarisasi
c. Melaksanakan perawatan alat > 3 bulan 3 bulan setiap bulan
kesehatan
d. Melaporkan fungsi dan kondisi alat 1 tahun 3x/tahun 12x/tahun
kesehatan
e. Melaporkan seluruh inventarisasi > 1 tahun 1x /tahun 6 bulan
alat kesehatan sekali

II.2 MANAJEMEN OBAT ( GFK )

Kelengkapan Administrasi di
A
apotik
Penilaian Administrasi Resep < 4 item 4 item 7 item
1
lengkap lengkap
Kelengkapan Penulisan Resep
- No urut Resep
- Kop Puskesmas
 - Nama dokter
- Tanggal penulisan Resep
- Nama Pasien
- Umur
- Resep sudah disimpan selama 3
tahun dengan tertib dan sesuai
dengan nomor, tanggal
2 Buku catatan harian pemakaian < 2 item 2 item 3 item
obat ( Buku lidi) lengkap lengkap
- Rekap resep/obat sesuai
tanggal,no urut resep,dan nama
pasien
- Dijumlah perhari dan perbulan
- Tanggal mutasi terakhir
3 Buku catatan Penerimaan & Tdk 1 item 2 item
Pemakaian sisa obat apotik sesuai terpenuhi terpenuhi lengkap
semua
- ada buku catatan sisa obat apotik
sesuai mutasi terakhir
- Data sudah betul dan akurat
4 LPLPO Apotik < 3 item 3 item 4 item
lengkap terpenuhi lengkap
Kelengkapan LPLPO:
- Tanggal dan bulan LPLPO
Apotik,LPLPO Posyandu ,LPLPO
Pusling
- Nama /jenis obat sesuai dengan
persediaan di Apotik
- LPLPO Apotik dikirim ke Gudang
Puskesmas secara teratur serta
diarsipkan
- Kelengkapan tanda tangan Dokter
Puskesmas,Pengelola Obat
Puskesmas,Pengelola Apotik
5 Buku catatan harian : Tdk 1 item 2 item
terpenuhi terpenuhi lengkap
semua
- Ada buku catatan harian
pendistribusian dan pemakaian obat
Pusling dan Posyandu
- Pengisian data sudah betul dan
akurat
6 Buku rekap jenis resep <2 item 2 item 3 item
Gratis/Bayar/Askes lengkap lengkap lengkap
- Resep gratis
- Resep bayar
- Resep Askes

Penataan obat diruang

B peracikan/Apotik

Etiket/label pada tempat

1 penyimpanan obat lengkap dan tidak kurang lengkap &
tertib lengkap lengkap tertib
 <3 item 3 item 4 item
2 Sistematika lengkap lengkap lengkap
- Obat disimpan dengan sistematika
tertentu sesuai dengan abjad
- Sesuai dengan jenis sediaan
- Obat diatur sesuai dengan sistem
FIFO dan FEFO
- Penyimpanan teratrur dan bersih
<3 item 3 item 5 item
3 Persyaratan tempat penyimpanan lengkap lengkap lengkap
- Luas dan volume obat yang
disimpan sudah sesuai
- Adanya cahaya yang masuk,
sirkulasi udara bagus
- Temperatur ruangan
- Kelembaban tertentu
- Ruangan terkunci, ada teralis dan
pengaman lainnya.
C Kelengkapan Sarana di Apotik
<3 item 3 item 4 item
- Jumlah Rak,Lemari obat lengkap lengkap lengkap
- Jumlah meja,kursi di Apotik
- Jumlah plastik obat, kertas puyer,
etiket
- Jumlah tempat sampah, dan alat
kebersihan.

D Pelayanan obat di Apotik

1 Pelayanan Resep <2 item 2 item 3 item
lengkap lengkap lengkap
- Resep terlayani semua sesuai
protap
- selalu membersihkan mortir dan
stamfer setelah meracik obat
- Menulis etiket sesuai ketentuan
2 <7 item 7 item 10 item
Penyerahan Obat lengkap lengkap lengkap
Dengan memberikan informasi
kepada pasien
- Cara pemakaian
- Cara penyimpanan
- Bila tersisa boleh disimpan atau
tidak
- Bila lupa minium obat apa yang
harus dilakukan
- Bila terjadi efek samping apa
yang harus dilakukan
- Bila ada perubahan pada obat apa
yang harus dilakukan
- Bila obat habis dan belum sembuh
apa yang harus dilakukan
- Cara penggunaan antibiotik
(penjelasan)
- Cara penggunaan antihistamin
- Bila obat merupakan sirup kering
apa yang harus dilakukan
 Membuat kelengkapan
administrasi kartu stok obat
E digudang obat
1 Administrasi Kartu Stok <2 item 2 item 3 item
lengkap lengkap lengkap
- Kartu Stock sesuai dengan item
obat
- Pengisian kartu stok secara
lengkap dan teratur
- Angka yang tercatat dalam kartu
stok benar dan sesuai dengan fisik
obat

Kerapian dan Kebersihan Kartu <3 item 3 item 5 item

2 Stok lengkap lengkap lengkap
- Disusun dengan rapi
- Disimpan dalam tempat tertentu
- Pengisian data sudah secara
cermat
- Selalu bersih
- Tanggal mutasi terakhir
Tersedia lemari
3 Narkotika/Psikotropika tersendiri <2 item 2 item 3 item
dan terkunci lengkap lengkap lengkap
- Pemuktakhiran Pengisian Kartu
Stock Narkotik/Psikotropik
- Pemuktakhiran Laporan
Narkotik/Psikotropik
- Tanggal mutasi terakhir
Membuat kelengkapan <3 item 3 item 4 item
F administrasi LPLPO lengkap lengkap lengkap
- LPLPO Puskesmas dikirim secara
teratur serta diarsipkan dan
simpan dengan baik
- Data obat di Puskesmas sesuai
dengan Laporan di LPLPO
- Angka yang tercatat dalam
LPLPO benar dan sesuai dengan
bulan lalu
- LPLPO disimpan dengan rapi,
berurutan dan bersih

Membuat administrasi buku <3 item 3 item 5 item

G bantu lengkap lengkap lengkap
- Buku catatan rekapitulasi
Penerimaan & Pemakaian obat
Puskesmas (Rekap LPLPO Pustu&
Apotik,BP,Zaal ).
- Pengisian data sudah betul
- Tersusun teratur sesuai dengan
urutan bulan dan jumlah Pustu
- Jumlah LPLPO Pustu sudah
sesuai dengan Jumlah Pustu,
Apotik, BP,Zaal,KIA, dan Pusling.
 - LPLPO pustu ada tanda tangan
Kepala Puskesmas, petugas gudang
& petugas pustu

Menerapkan penataan obat yang

H baik di gudang obat
<3 item 3 item 4 item
1
Penataan obat lengkap lengkap lengkap
- Obat yang disimpan sudah
beretiket secara lengkap
- Obat sudah disimpan secara
teratur dan dalam keadaan bersih
- Obat disimpan dengan sistimatika
tertentu menurut Abjad, FIFO &
FEFO, Bentuk Sediaan
- Obat kadaluwarsa dan rusak
disimpan secara terpisah /
diserahkan ke GFK dengan Berita
Acara Penyerahan

<5 item 5 item 8 item

2
Persyaratan Gudang lengkap lengkap lengkap
Gudang Obat telah memenuhi
syarat sbb ;
- Luas gudang dan volume obat
yang disimpan sudah sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan dan
Kelembagaan tertentu
- Jendela/angin2
- Tralis
- Kunci rangkap (satu dokter & satu
petugas gudang)
- Penerangan/Lampu untuk Gudang
Obart
- Palet
Tdk
Kelengkapan Sarana di Gudang terpenuhi 1 item 2 item
i Obat ( GFK ) semua terpenuhi lengkap
- Jumlah Rak,Lemari obat
- Jumlah meja,kursi didalam
Gudang Obat

tidak
j Membuat rencana distribusi obat terpenuhi 1 item 2 item
ke setiap unit pelayanan semua terpenuhi lengkap
- Ada perencanaan distribusi obat
ke unit pelayanan
- Rencana distribusi diisi secara
lengkap dengan data LPLPO pustu
dan apotik
MANAJEMEN KEUANGAN DI
PUSKESMAS ( Keuangan
Sekretariat )
 Bendahara Pengeluaran
a Pembantu
1 Adanya buku kas umum Sebagian < Sebagian Semuanya
50% 50%-80% '100%
Buku regester PPN, PPH21, PPH22
2 dan PPH 23 Sebagian Sebagian Semuanya
3 Laporan pertanggungjawaban Sebagian < Sebagian Semuanya
fungsional 50% 50%-80% '100%
Adanya pemeriksaan kas setiap 3
Sebagian < Sebagian Semuanya
bulan sekali oleh bendahara
50% 50%-80% '100%
4. pengeluaran
Bendahara Penerimaan
b Pembantu
1. Adanya buku kas umum ( Buku Sebagian < Sebagian Semuanya
penerimaan dan penyetoran ) 50% 50%-80% '100%
Buku register STS dengan bukti Sebagian < Sebagian Semuanya
2 setoran 50% 50%-80% '100%
3 Adanya pemeriksaan kas setiap 3 Sebagian <
Sebagian Semuanya
bulan sekali oleh bendahara 50%
50%-80% '100%
pengeluaran
Laporan pertanggungjawaban Sebagian < Sebagian Semuanya
4 fungsional 50% 50%-80% '100%

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
( UP Sekretariat )

Membuat daftar atau catatan tdk ada Ada Ada

kepegawaian petugas lengkap
1.
Membuat uraian tugas dan tdk ada Ada Ada
2. tanggung jawab setiap petugas lengkap
Membuat rencana kerja bulanan tdk ada Ada Ada
bagi setiap petugas sesuai lengkap
dengantugas, wewenang tanggung
3. jawab

4. Membuat penilaian DP3 tepat Ada, Ada, Ada,

waktu beberapa sebagian seluruh
petugas tdk besar petugas,
dibuat petugas tepat
dibuat tp
tdk tepat

Membuat monitoring mutasi tdk ada Ada tdk Ada

5. kepegawaian lengkap lengkap

Membuat daftar jabatan pegawai Ada

tdk ada Ada lengkap
6. tdk lengkap
Membuat daftar jenis pelatihan Ada, Ada, Ada,
struktural dan fungsional yang beberapa sebagian seluruh
pernah dikuti oleh petugas petugas besar petugas
7. Puskesmas ( SDK ) petugas
 Tenaga kesehatan Membuat daftar Ada, Ada, Ada,
ijin praktek atau ijin kerja bagi beberapa sebagian seluruh
tenaga kesehatan tertentu ( SDK ) petugas besar petugas
8. petugas
MANAJEMEN PEMBIAYAAN (
V PSKM PKM )

Laporan Pelayanan Kesehatan

Program Jamkesmas
1 Format PPK 1A <10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali
2 Format PPK 1B <10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali
3 Format PPK 1C <10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali

MANAJEMEN PENGOLAHAN
BARANG/ASET ( Umum
VI Sekretariat )

Ada
Petugas tapi
merangkap Ada petugas
1 Petugas Pengelola barang/aset Belum ada tugas lain khusus
Semua
kebutuhan
Perencanaan Sudah sdh dibuat
Perencanaan Kebutuhan & belum dibuat dalam
2 pemeliharaan barang unit dibuat sebagain perencanaan
Ada
Membuat data aset di masing- sebagain Ada seluruh
3 masing ruangan Belum ada ruangan ruangan
Dibuat & Dibuat &
Pencatatan data penerimaan barang Belum tdk sdh
4 dan stok barang dibuat diwaskat diwaskat
Lap.rutin ke
Melaksanakan sistem penyimpanan Belum sdh dibuat, pemda 2x1
5 barang/aset dibuat blm rutin thn

KEPALA PUSKESMAS SEKARDANGAN,

dr.WILUJENG EKA ARISWATI

Penata Tk.I
NIP. 197809112007012011