REKAPITULASI PELAYANAN PESERTA BPJS KESEHA

NAMA FASKES : PUSKESMAS KELAPA KAMPIT

BULAN PELAYANAN : JUNI JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP

No Nama Pasien N0 Kartu BPJS Alamat No.Telp Diagnosa Penyakit

1 ASMARANI 0000028480465 Ds.Senyubuk,kelapa kampit E14.9

2 DEWI SRI KAYAH 0002066902773 Ds.Pembaharuan, Kelapa Kampit A16.0+E14.9
3 VANNYA NOVIANTI 0002322962572 Ds.Senyubuk,kelapa kampit R11+A09
4 ANGGI SAFITRI 0001614073724 Ds.Senyubuk,kelapa kampit N39.0+K29.7
5 EGI ERLANGGA 0001505454232 Ds.Pembaharuan, Kelapa Kampit N39.0
6 INA MARIA 0001868890037 Ds.Senyubuk,kelapa kampit R10
7 NAZIHAH ULINNUHA 0002073124247 Ds.Senyubuk,kelapa kampit K29.7+R11
8 DALMI 0001847286911 Ds.Buding,kelapa kampit R51+K29.7
9 SUKAR JAYA 0000998016671 Ds.Senyubuk,kelapa kampit R50+R51+A09
10 LUQMAN HAKIM 0001227743504 Ds.Senyubuk,kelapa kampit K29.7+R11+A09
11 ANDRIAN 0001971230409 Ds.Mayang, Kelapa Kampit A09+R50
12 HAMDANI 0001509110379 Ds.Mentawak, Kelapa Kampit A09
13 DEWI SRI KAYAH 0002066902773 Ds.Pembaharuan, Kelapa Kampit A16.0+E14.9
14 SUSANTI 0000028467753 Ds.Pembaharuan, Kelapa Kampit R42
15 HERMAN 0001877530217 Ds.Mentawak, Kelapa Kampit J45+I10
16 HASNA WILDA H 0000201956714 Ds.Mentawak, Kelapa Kampit A09
17 MARTILAWATI 0000363480614 Ds.Senyubuk,kelapa kampit J46+R50
18 JUHAIRI 0001609717814 Ds.Cendil, Kelapa Kampit J06.9+K29.7
19 DWI NOVA INDAH SARI 0001283145614 Ds.Mayang, Kelapa Kampit E14.9+A16.0
20 SATURI 0000840964814 Ds.Senyubuk,kelapa kampit A01.0+J06.9+K29.7

TOTAL KESELURUHAN
ESERTA BPJS KESEHATAN
KODE * :
TAHUN : 2018
HAL :
Jumlah Hari
Tindakan yg Tanggal Rawat Besaran Tarif Rujuk
Tanggal Keluar Total Tagihan
diberikan Masuk Paket /Tidak

Terlampir 31-5-2018 1-6-2018 1 Rp 156,000 Rp 156,000

Terlampir 2-6-2018 4-6-2018 2 Rp 156,000 Rp 312,000
Terlampir 2-6-2018 4-6-2018 2 Rp 156,000 Rp 312,000
Terlampir 2-6-2018 5-6-2018 3 Rp 156,000 Rp 468,000
Terlampir 4-6-2018 5-6-2018 1 Rp 156,000 Rp 156,000
Terlampir 4-6-2018 5-6-2018 2 Rp 156,000 Rp 312,000
Terlampir 19-6-2018 20-6-2018 1 Rp 156,000 Rp 156,000
Terlampir 17-6-2018 20-6-2018 3 Rp 156,000 Rp 468,000
Terlampir 18-6-2018 20-6-2018 2 Rp 156,000 Rp 312,000
Terlampir 15-6-2018 16-6-2018 1 Rp 156,000 Rp 156,000
Terlampir 20-6-2018 22-6-2018 2 Rp 156,000 Rp 312,000
Terlampir 21-6-2018 23-6-2018 2 Rp 156,000 Rp 312,000
Terlampir 20-6-2018 23-6-2018 3 Rp 156,000 Rp 468,000
Terlampir 24-6-2018 26-6-2018 2 Rp 156,000 Rp 312,000
Terlampir 25-6-2018 26-6-2018 1 Rp 156,000 Rp 156,000
Terlampir 26-6-2018 27-6-2018 1 Rp 156,000 Rp 156,000
Terlampir 27-6-2018 29-6-2018 2 Rp 156,000 Rp 312,000
Terlampir 28-6-2018 30-6-2018 2 Rp 156,000 Rp 312,000
Terlampir 21-6-2018 24-6-2018 3 Rp 156,000 Rp 468,000
Terlampir 16-6-2018 19-6-2018 3 Rp 156,000 Rp 468,000

39 Rp 6,084,000

Kelapa Kampit, JUNI 2018

Pengaju Klaim
SUPARDI, SKM
NIP. 197507041998031005
PELAYANAN PESERTA BPJS KESEHATAN
NAMA FASKES : PUSKESMAS KELAPA KAMPIT KODE * :
BULAN PELAYANAN : JULI JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP TAHUN : 2016
HAL :
Jumlah
Tindakan yg Hari Besaran Tarif
No Nama Pasien N0 Karetu BPJS No.Telp Diagnosa Penyakit Tanggal Masuk Tanggal Keluar Rawat Total Tagihan Rujuk /Tidak
diberikan Paket

1 fitrirosmiati 0001227756543 Ds mayang,kelapa kampit I64+E78.0 Terlampir 7-7-2016 9-7-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
2 Sainap 0001227743526 Ds senyubuk,kelapa kampit A09 Terlampir 1-7-2016 4-7-2016 3 Rp 120,000 Rp 360,000
3 Juwita wati 0001227744281 Aik karang,kelapa kampit A01.0 Terlampir 1-7-2016 3-7-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
4 Firman susilah 0001101565945 Ds pembaharuan,kelapa kampit A09 Terlampir 8-7-2016 9-7-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
5 Liora nadhifah 0001107863021 Ds pembaharuan,kelapa kampit A09 Terlampir 8-7-2016 9-7-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
6 Harmiyati 0001505456594 Ds senyubuk,kelapa kampit J45.9 Terlampir 11-7-2016 12-7-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
7 Rusni 0001892505453 Aik karang,kelapa kampit J45.9+I10 Terlampir 7-7-2016 9-7-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
8 Baharudin 0001865562478 Aik karang,kelapa kampit I64+E78.0 Terlampir 7-7-2016 8-7-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
9 syamsiah 0000362373063 Tanjung pandan I10+J45.9+K29.7 Terlampir 12-7-2016 13-7-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
10 Fitri rosmiati 0001227756543 Ds mayang,kelapa kampit A01.0 Terlampir 12-7-2016 13-7-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
11 Senia 0001839846993 Ds Cendil,kelapa kampit K29.9+N23 Terlampir 11-7-2016 13-7-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
12 Maryani 0001505448595 Ds pembaharuan,kelapa kampit A01.0 Terlampir 11-7-2016 13-7-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
13 Gustriyanti 0000028473388 Ds pembaharuan,kelapa kampit k29.7 Terlampir 14-7-2016 15-7-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
14 Hasnah 0001601369943 Ds Cendil,kelapa kampit I20.1 Terlampir 13-7-2016 14-7-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
15 Kamsyar 0000363482875 Ds Mentawak,kelapa kampit N39.0 Terlampir 13-7-2016 14-7-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
16 Arbaie 0000364104718 Ds senyubuk,kelapa kampit 120.1 Terlampir 13-7-2016 15-7-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
17 Elda 0000998015139 Ds Mentawak,kelapa kampit A09+J45.9 Terlampir 10-7-2016 15-7-2016 5 Rp 120,000 Rp 600,000
18 Rita harianti 0001867606029 Ds Mentawak,kelapa kampit A09 Terlampir 13-7-2016 15-7-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
19 Ardi soma 0000362484459 Ds Buding kelapa kampit k29.7 Terlampir 13-7-2016 17-7-2016 4 Rp 120,000 Rp 480,000
20 Dela sari ningsing 0001867535864 Ds Mentawak,kelapa kampit k29.7+a01.0 Terlampir 15-7-2016 17-7-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
21 Medita tiara 0001847175366 Ds senyubuk,kelapa kampit A01.0 Terlampir 16-7-2016 17-7-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
22 Agustini 0001603664493 Ds senyubuk,kelapa kampit I20.1 Terlampir 19-7-2016 20-7-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
23 Dermawan 0000363327254 Ds Mentawak,kelapa kampit A16.0 Terlampir 22-7-2016 23-7-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
24 Hilda noviarti 0001847277944 Ds senyubuk,kelapa kampit a01.0+k29.7 Terlampir 21-7-2016 23-7-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
25 Maryani 0001506084039 Ds Mentawak,kelapa kampit I10+a16.0 Terlampir 22-7-2016 24-7-2016 2 Rp 120,000
26 Yusuf dwi andika 0001847287135 Ds Buding kelapa kampit A08.5 Terlampir 20-7-2016 23-7-2016 3 Rp 120,000
27 Rosila 0001227748869 Ds senyubuk,kelapa kampit k73.0 Terlampir 21-7-2016 22-7-2016 1 Rp 120,000
28 Dwiana novianti 0001893589029 Aik karang,kelapa kampit H00.0 Terlampir 24-7-2016 25-7-2016 1 Rp 120,000
29 Mahid 0000364120312 Ds senyubuk,kelapa kampit N39.0 Terlampir 23-7-2016 26-7-2016 3 Rp 120,000
Seman syarif 0000364104538 Ds Mentawak,kelapa kampit J06.9 Terlampir 24-7-2016 26-7-2016 2 Rp 120,000
sumiati 0000363349451 Ds pembaharuan,kelapa kampit i10+E78.0 Terlampir 25-7-2016 26-7-2016 1 Rp 120,000
Arman 0001227756813 Ds Mentawak,kelapa kampit A01.0+A16.0 Terlampir 23-7-2016 27-7-2016 4 Rp 120,000
Hersand Alexa 0001186356701 Ds mayang,kelapa kampit A91 Terlampir 26-7-2016 28-7-2016 2 Rp 120,000
Daffa al khairi 0001423680996 Ds senyubuk,kelapa kampit a90 Terlampir 28-7-2016 29-7-2016 1 Rp 120,000
Asmawati 0001609915173 Ds senyubuk,kelapa kampit I10 Terlampir 28-7-2016 29-7-2016 1 Rp 120,000
Febriansyah 0001609719974 Ds Cendil,kelapa kampit a01.0 Terlampir 26-7-2016 28-7-2016 2 Rp 120,000
Novianti 0001863172539 Ds Mentawak,kelapa kampit K29,7+I67.9 Terlampir 30-7-2016 31-7-2016 1 Rp 120,000
Patimah 0001307163723 Ds Mentawak,kelapa kampit A01.0 Terlampir 18-7-2016 23-7-2016 5 Rp 120,000

Kelapa Kampit,30 Oktober 2015

Pengaju Klaim

SRI ERWANI
NIP. 196510261988032004
PELAYANAN PESERTA BPJS KESEHATAN
NAMA FASKES : PUSKESMAS KELAPA KAMPIT KODE * :
BULAN PELAYANAN : AGUSTUS JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP TAHUN : 2016
HAL :
Jumlah
Tindakan yg Hari Besaran Tarif
No Nama Pasien N0 Karetu BPJS No.Telp Diagnosa Penyakit Tanggal Masuk Tanggal Keluar Rawat Total Tagihan Rujuk /Tidak
diberikan Paket

1 ARMAWAN 0001603658698 Ds Mentawak,kelapa kampit j06.9 Terlampir 20-8-2016 22-8-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
2 LINGKAN ASHIDA 0002054273591 Ds Mentawak,kelapa kampit A01.0 Terlampir 17-8-2016 19-8-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
3 LALU KARTAWANG 0001865585902 Aik karang kelapa kampit a90 Terlampir 23-8-2016 26-8-2016 3 Rp 120,000 Rp 360,000
4 SERAEI 0001506083488 Ds Senyubuk kelapa kampit a90 Terlampir 25-8-2016 29-8-2016 4 Rp 120,000 Rp 480,000
5 MARDIANA 0002054540722 Ds Senyubuk kelapa kampit K29.7+F05 Terlampir 25-8-2016 29-8-2016 4 Rp 120,000 Rp 480,000
6 MAYANI 0001604165747 Ds Senyubuk kelapa kampit j45.9 Terlampir 25-8-2016 28-8-2016 3 Rp 120,000 Rp 360,000
7 NAYLA NAVITA 0001609913946 Ds Buding kelapa kampit j06.9+a01.0 Terlampir 26-8-2016 28-8-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
8 SAFA NURAISYAH 0001603866756 Ds Mayang,kelapa kampit a01.0 Terlampir 29-8-2016 30-8-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
9 MEGAWATI 0002038008881 Ds cendil kelapa kampit k29.7+N39.0 Terlampir 25-8-2016 28-8-2016 3 Rp 120,000 Rp 360,000
10 PEBIOLA 0001609907196 Ds Buding kelapa kampit J06.9 Terlampir 26-8-2016 30-8-2016 4 Rp 120,000 Rp 480,000
11 YANTI NOVITA 0001609734036 Ds cendil kelapa kampit N30.9+K29.9+R10.4 Terlampir 28-8-2016 29-8-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
12 ARBAIE 0000364104718 Ds Senyubuk kelapa kampit I10+I20 Terlampir 27-8-2016 28-8-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
13 NORSETIAWATI 0000364483416 Ds Mentawak,kelapa kampit k29.7 Terlampir 21-8-2016 22-8-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
14 SALEHA 0000364167876 Bukit Durian,kelapa kampit N30.9+M 79.1 Terlampir 6-8-2016 10-8-2016 4 Rp 120,000 Rp 480,000
15 SAUNA 0000364142845 Ds Mentawak,kelapa kampit n39.0 Terlampir 1-8-2016 3-8-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
16 RENOVAL NUR AZIZ 0001408332374 Ds Pembaharuan kelapa kampit a92.0 Terlampir 2-8-2016 4-8-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
17 ELISA SASTRA 0001227751277 Ds Mentawak,kelapa kampit k29.7 Terlampir 1-8-2016 3-8-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
18 M ALFARIZI 0001609727051 Ds cendil kelapa kampit A01.0+JO6.9+B15 Terlampir 3-8-2016 4-8-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
19 YESI YOLANDA 0001962734038 Ds cendil kelapa kampit A01.0 Terlampir 5-8-2016 7-8-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
20 PARIDA 0001614081429 Ds Senyubuk kelapa kampit K29.7+N39.0 Terlampir 4-8-2016 8-8-2016 4 Rp 120,000 Rp 480,000
21 NAURA SALSABIL 0001408332385 Ds Pembaharuan kelapa kampit a01.0 Terlampir 9-8-2016 11-8-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
22 ITA TRIYANA 0000193433365 Ds Mentawak,kelapa kampit a01.0+N30.9 Terlampir 12-8-2016 15-8-2016 3 Rp 120,000 Rp 360,000
23 SELANI 0001609734655 Ds cendil kelapa kampit A09 Terlampir 20-8-2016 24-8-2016 4 Rp 120,000 Rp 480,000
24
57 Rp 6,840,000

Kelapa Kampit,30 Oktober 2015

Pengaju Klaim

SRI ERWANI
NIP. 196510261988032004