LAPORAN RINGKASAN MASUK-KELUAR PASIEN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Rekam Medik :

Tanggal MRS :

Tanggal MRS :

Diagnosa Medik/Kerja:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Terapi UGD (…………………….)

Terapi yang telah diberikan UGD sebelum masuk ruang perawatan

Keadaan umum pada saat keluar rumah sakit yaitu………………..