A.

Anatomi & Fisiologi

1. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100
triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak
besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon.
(Satyanegara, 1998).

a. Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks
serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobusfrontalis yang
merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk
gerakan-gerakan voluntar, lobus parietalis yang berperanan pada
kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih
tinggi tingkatnya, lobus temporalis yangmerupakan area sensorik untuk
impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks
penglihatan primer, menerimainformasi penglihatan dan menyadari
sensasi warna.
b. Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh
duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium,
yangmemisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya
adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan
memperhalusgerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan
kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
c. Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata,
pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongatamerupakan
pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan,
bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur danmuntah. Pons
merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri danserebelum.
Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden
dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
d. Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,
epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerimadan
pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum
 dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus
akanmenimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki
atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus
berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang.
Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem
susunansaraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan
emosi. (Sylvia A. Price, 1995).

2. Sirkulasi Darah Otak

Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi
oksigen total tubuh manusia untuk metabolismeaerobiknya. Otak
diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri
vertebralis. Dan dalam rongga kranium,keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.
(Satyanegara, 1998).

a. Arteri karotis interpna dan eksterna bercabang dari arteria karotis

komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis internamasuk
ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,
menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebrianterior
memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus
dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpuskolosum dan
bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri,
termasuk korteks somestetik dan korteks motorik.Arteri serebri media
mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis
korteks serebri.Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria
subklavia sisi yang sama.
b. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melaluiforamen magnum,
setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini
bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaristerus berjalan sampai
setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk
sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem
 vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons,
serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteriserebri
posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon,
sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatuskoklearis dan organ-
organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995).
c. Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-
venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di drainaseke sinus
duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-
vena ekstrakranial. (Satyanegara, 1998).

B. Pengertian
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf
otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan
infark serebrum. (Sudoyo Aru).
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran
darah otak yang bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-
gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa
kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan
bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian. (Muttaqin,
2008:234).
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif
cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam
terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan
yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke
otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri
vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung
(arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131).
Istilah stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap
gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Istilah stroke
biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. Istilah
yang lebih lama dan masih sering digunakan adalah cerebrovascular accident
 (CVA). Namun, istilah ini sulit dipertahankan secara ilmiah karena patologi
yang mendasari biasanya sudah ada sejak lama dan/atau mudah di identifikasi.
Karena itu, proses bagaimana berbagai gangguan patologik (misalnya,
hipertensi) menyebabkan stroke merupakan hal yang dapat diduga,
reproducible, dan bahkan dapat dimodifikasi. Dengan demikian, timbulnya
stroke sama sekali bukanlah suatu "kecelakaan". Istilah lain yang digunakan
dalarn usaha penerangan masyarakat adalah serangan otak. (price, Sylvia
Anderson. 2006).
Dari beberapa definisi diatas dapat disimpukan bahwa stroke adalah
kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena
terjadinya gangguan peredaran darah otak baik terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak, dengan gejala-gejala
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan defisit neurologis
berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya
ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian.

C. Etiologi
Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu : stroke iskemik dan stroke hemoragik.

1. Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang

menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.
80% stroke adalah stroke iskemik.

Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

a. Stroke Trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat

penggumpalan.

b. Stroke Embolik : Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.

c. Hipoperfusion Sistemik : Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian

tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

2. Stroke Hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya

pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada
penderita hipertensi.
 Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu :

a. Hemoragik Intraserebral : pendarahan yang terjadi didalam jaringan

otak.

b. Hemoragik Subaraknoid : pendarahan yang terjadi pada ruang

subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan
yang menutupi otak).

Factor-faktor yang menyebabkan strok

1. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)

Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding

wanita.

Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.

Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke

2. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)

-Hipertensi

-Penyakit jantung

-Kolesterol tinggi

-Obesitas

- Diabetes Melitus

-Polisetemia

-Stress Emosional

3. Kebiasaan Hidup

-Merokok,

-Peminum Alkohol,
 -Obat-obatan terlarang.

-Aktivitas yang tidak sehat : Kurang olahraga, makanan berkolesterol.

Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008).

1. Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan
kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis
dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena
adanya:
 Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas
dinding pembuluh darah
 Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan
viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran
darah cerebral
 Arteritis: radang pada arteri
2. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak
oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri.
Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:
 Penyakit jantung reumatik
 Infark miokardium
 Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan
kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri
 Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium
3. Faktor resiko terjadinya stroke
Ada beberapa faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236):
a. Hipertensi.
b. Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung:
Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel
kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung
kongestif.
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Peningkatan hematocrit
f. Diabetes Melitus
 g. Merokok

D. Patofisiologi
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja di dalam arteri-
arteri yang membentuk sirkulus Willisi : arteria karotis interna dan sistem
vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran
darah ke jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark
atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu
menyebabkan infark di daerah otak, yang dipcrdarahi oleh arteri tersebut.
Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai
ke daerah tersebut. Proses patologik yang mendasari mungkin salah satu dari
berbagai proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi
otak. Patologinya dapat berupa (1) keadaan penyakit pada pembuluh itu
sendiri, seperti pada aterosklerosis dan trombosis, robeknya dinding
pembuluh, atau peradangan ; (2) berkurangnya perfusi akibat gangguan status
aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah ; (3) gangguan aliran
darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau
pembuluh eks trakranium ; atau (4) vaskular di dalam jaringan otak atau ruang
subaraknoid. (Price, Sylvia Anderson. (2006))
Klasifikasi ( Arief Mansoer, dkk, 2000)
Berdasarkan Klinik

1. Stroke Hemoragik (SH)

Stroke yang terjadi karena perdarahan Sub arachnoid, mungkin disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu, biasanya terjadi
saat pasien melakukan aktivitas atau saat aktif. Namun bisa juga terjadi
saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun.
2. Stroke Non Hemoragik (SNH)
Dapat berupa iskemia, emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi
iskemi yang menyebabkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder, kesadaran pasien umumnya baik.

Berdasarkan Perjalanan Penyakit

1. Trancient Iskemik Attack (TIA) atau serangan iskemik sepintas

Merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan hilang
dalam beberapa menit (durasi rata-rata 10 menit) sampai beberapa jam (24
jam)
2. Stroke Involution atau Progresif
 Adalah perjalanan penyakit stroke berlangsung perlahan meskipun akut.
Munculnya gejala makin bertambah buruk, proses progresif beberapa jam
sampai beberapa hari.
3. Stroke Complete
Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen,
maksimal sejak awal serangan dan sedikit memperlihatkan parbaikan
dapat didahului dengan TIA yang berulang.

PATHWAY
 Nurarif. Amin Huda, dkk. 2015. NANDA NIC-NOC Jilid 3. Jogjakarta:
MediaAction

E. Manisfestasi klinis

1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan.

2. Tiba-tiba hilang rasa peka.
3. Bicara cadel atau pelo.
4. Gangguan bicara dan bahasa.
5. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai.
6. Gangguan penglihatan.
7. Nyeri kepala hebat.
8. Vertigo.
9. Kesadaran menurun.
10. Proses kencing terganggu.
11. Gangguan daya ingat.
12. Gangguan fungsi otak.
Perbedaan stroke hemoragik dan non hemoragik:

GEJALA KLINIS STROKE HEMORAGIK STROKE NON

PIS PSA HEMORAGIK
GEJALA DEFISIT Berat Ringan Berat/ringan
LOKAL
SIS Amat jarang - +/biasa
SEBELUMNYA
PERMULAAN Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
(ONSET)
NYERI KEPALA Hebat Sangat hebat Ringan /tdk ada
MUNTAH PD Sering Sering Tidak kecuali lesi
AWALNYA di batang otak
HIPERTENSI Hampir selalu Biasanya banyak Sering sekali
KESADARAN Bisa hilang Bisa hilang Dapat hilang
sebentar
KAKU KUDUK Jarang Bisa ada pada Tidak ada
permulaan
HEMIPARESIS Sering sejak awal Tidak ada Sering dari awal
DEVISIASI MATA Bisa ada Tidak ada Mungkin ada
GANGGUAN Sering Jarang Sering
BICARA
LIKUOR Sering berdarah Selalu berdarah Jernih
PERDARAHAN Tidak ada Bisa ada Tidak ada
SUBHIALOID
PERESIS/GGN N - mungkin -
III

Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996: 258-260),
yaitu:
1. Lobus Frontal
a. Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat,
peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak
mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.
b. Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot
bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).
c. Deficit aktivitas mental dan psikologi antara lain : labilitas emosional,
kehilangan kontrol diri dan hambatan soaial, penurunan toleransi
terhadap stres, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacuan
mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.
 2. Lobus Parietal
Dominan :
 Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong
sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap
sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin),
hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang
posisi bagian tubuh).
 Defisit bahasa/komunikasi
 Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi
pola-pola bicara yang dapat dipahami)
 Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan)
 Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap
tingkat)
 Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang
dituliskan)
 Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide
dalam tulisan).
Non Dominan
Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain:
 Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstremitas yang mengalami paralise)
 Disorientasi (waktu, tempat dan orang)
 Apraksia (kehilangan kemampuan untuk mengguanakan obyak-
obyak dengan tepat)
 Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan
melalui indra)
 Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
 Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau
tempat
 Disorientasi kanan kiri
3. Lobus Occipital: deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman
penglihatan, diplobia(penglihatan ganda), buta.
4. Lobus Temporal : defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh.

F. Tes diagnostik
Periksaan penunjang pada pasien CVA infark:
1. Laboratorium :
a. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada
peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam
 Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen
(Muttaqin, 2008)
b. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA
infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl,
Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur
kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang
tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan
apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar
(Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,)
(Prince, dkk ,2005)
2. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung
(kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung
kongestif (Prince,dkk,2005)
3. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi
gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memperbaiki kausa
stroke (Prince,dkk ,2005).
4. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara
Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula
arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar
(Prince, dkk ,2005).
5. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET):
mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan
memetabolisme glukosa serta luas cedera (Prince, dkk ,2005:)
6. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus
potensial (Prince, dkk ,2005).
7. CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens
fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan
otak (Muttaqin, 2008).
8. MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan
besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008).

G. Penatalaksanaan medis
Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin,
2008):
1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten
b. Kontrol tekanan darah
c. Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
d. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
2. Terapi Konservatif
a. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral.
b. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
c. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
d. Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:
1) Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg.
2) Osmoterapi antara lain :
 Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam
waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari.
 Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari.
3) Posisi kepala head up (15-30⁰)
4) Menghindari mengejan pada BAB
5) Hindari batuk
6) Meminimalkan lingkungan yang panas
e. Kompliksi
Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008)
1) Dalam hal imobilisasi:
 Infeksi pernafasan (Pneumoni),
 Nyeri tekan pada dekubitus.
 Konstipasi
2) Dalam hal paralisis:
 Nyeri pada punggung,
 Dislokasi sendi, deformitas
3) Dalam hal kerusakan otak:
 Epilepsy
 Sakit kepala
4) Hipoksia serebral
5) Herniasi otak
6) Kontraktur

7) Hidrosefalus

H. Pengkajian

Pengkajian keperawatan stroke meliputi anamnesis riwayat

penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian
psikososial.
Anamnesis

Identitas klien meliputi nama, usia (kebanyakan terjadi pada usia tua).
Jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam masuk rumah sakit, nomor register, dan diagnosis medis.

Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta bantuan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak pada

saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar selain gejala kelumpuhan
separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dalam hal

perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak
responsif, dan koma.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan obat-obat antikoagulari, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering
digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan
alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini
dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih lanjut dan untuk memberikan
tindakan selanjutnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus

atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

Pengkajian Psiko-Sosio -Spiritual

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang

memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping.
Yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien
terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan
sehari-harinya baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat. Apakah
ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul ketakutan akan
kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas
secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra
tubuh).

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami

kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan
konsep diri yang didapatkan, klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, tidak kooperatif. Pola penanggulangan stres, klien
biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena
gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. Pola tata nilai dan
kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena
tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu
sisi tubuh.

Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini
memberi dampak pada status ekonomi klien, karena biaya perawatan dan
pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit. Stroke memang suatu
penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan, dan
perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya
ini dapat memengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan
dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu.
Perspektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah, yaitu
keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit neurologis dalam hubungannya
dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung
adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistem dukungan individu.

Pemeriksaan Fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,

pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6)
dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah
dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

Keadaan umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara bicara kadang

mengalami gangguan, yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara,
dan tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.

B1 (BREATHING)

Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak

napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien
dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun
yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat
kesadaran koma.

Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis pada

pengkajian inspeksi. Pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi thoraks
didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak
didapatkan bunyi napas tambahan.

B2 (BLOOD)

Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok)

hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke. TD biasanya terjadi
peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif TD >200 mmHg.

B3 (BRAIN)

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis bergantung pada lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak
yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 merupakan
pemeriksaan terfokus dan lebih lengkap dibandingkan Pengkajian pada
sistem lainnya.

Tingkat kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan

paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat kesadaran klien
dan respons terhadap lingkungan adalah indikaror paling sensitif untuk
mendeteksi disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk
membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan kesadaran.
 Pada keadaan lanjut, tingkat kesadaran klien stroke biasanya
berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien
sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai
tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian
asuhan.

Sistem motorik

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan

kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas
melintas, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang
berlawanan dari otak.

 Inspeksi umum, didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)

karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
 Fasikulasi didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
 Tonus otot didapatkan meningkat.
 Kekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan nilai kekuatan otot
pada sisi yang sakit didapatkan nilai 0.
 Keseimbangan dan koordinasi, mengalami gangguan karena hemiparese

dan hemiplegia.
Pemeriksaan Refleks

 Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau

periosteum derajat refleks pada respons normal.
 Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks fisiologis sisi
yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis
akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis.

Gerakan involunter

Tidak ditemukan adanya tremor, Tic (kontraksi saraf berulang), dan distonia.
Pada keadaan tertentu, klien biasanya mengalami kejang umum, terutama
pada anak dengan stroke diseftai peningkatan suhu tubuh yang tinggi.
Kejang berhubungan sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.

Sistem Sensorik

Dapat terjadi hemihipestesi. Persepsi adalah ketidakmampuan untuk

menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan
jaras sensorik primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visualspasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area
spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin
tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

Kehilangan sensorik karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan

ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan proprioseptif
(kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta
kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.

B4 (BLADDER)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol
mitorik dan postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal
hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi
intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.

B5 (BOWEL)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,

mual, dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan
dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan
masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pota defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi
yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

B6 (BONE)

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan

kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas
melintas, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang
berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis, atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang. Iain.
Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Di samping itu perlu juga
dikaji tanda-tanda dekubi[us, terutama pada daerah yang menonjol karena
klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesukaran untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau
 paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pota
aktivitas dan istirahat.

I. Diagnosa yang Lazim Muncul

1. Gangguan menelan b. d penurunan fungsi nerfus vagus atau hilangnya

refluks muntah.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d

ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nerfus
hipoglosus.

3. Nyeri akut.

4. Hambatan mobilitas fisik b. d hemiparesis, kehilangan keseimbangan

dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak .

5. Kerusakan integritas kulit b. d hemiparesis / hemiplegia, penurunan

mobilitas.

6. Resiko jatuh b. d perubahan ketajaman penglihatan.

7. Hambatan komunikasi verbal b. d penuunan fungsi otot facial/oral.

8. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b. d penurunan aliran

darah ke otak (aterosklerosis, embolisme).

9. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi, keterbatasan kognitif.

Discharge Planning

 Mencegah terjadinya luka dikulit akibat tekanan

 Mencegah terjadinya kekakuan otot dan sendi
 Memulai latihan dengan mengaktifkan batang tubuh atau torso
 Mengontrol factor resiko strok
 Diet rendah lemak, garam, berhenti merokok
 Kelola stress dengan baik
 Mengetahui tanda dan gejala strok
 J. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

keperawatan Hasil

1 Gangguan menelan NOC NIC

Definisi : abnormal - Pencegahan aspirasi Aspiration Precautions
fungsi mekanisme
menelan yang - Ketidakefektifan pota -Memantau tingkat
dikaitkan dengan menyusui kesadaran, refleks batuk,
defisit struktur atau refleks muntah, dan
- Status menelan : kemampuan menelan
fungsi oral, faring,
tindakan pribadi untuk
atau esofagus
mencegah pengeluaran -Memonitor status paru
Batasan cairan dan partikel menjaga/Mempertahankan
karakterstik : padat ke dalam paru jalan napas

- Gangguan fase - Status menelan fase -Posisi tegak 90 derajat

esofagus esofagus: penyaluran atau sejauh mungkin
cairan atau partikel
- Abnormalitas pada padat dari faring ke -Jauhkan manset trakea
fase esofagus pada lambung meningkat
pemeriksaan
- Status menelan fase -Jauhkan pengaturan hisap
menelan
oral persiapan, yang tersedia menyuapkan
- Pernafasan bau penahanan, dan makanan dalam jumlah
asam pergerakan cairan atau kecil
partikel padat ke arah
- Bruksisme -Periksa penempatan
posterior di mulut
tabung NG atau
- Nyeri epigastrik, - Status menelan fase gastrostomy sebelum
Nyeri ulu hati faring : penyaluran menyusui
cairan atau partikel
- Menolak makan -Periksa tabung NG atau
padat dari mulut ke
gastrostomy sisa sebelum
- Hematemesis esofagus
makan
- Hiperekstensi Kriteria hasil :
-Hindari makan, jika
kepala (mis : residu tinggi
- Dapat
membungkuk pada tempat"pewarna"dalam
mempertahankan
saat atau setelah tabung pengisi NG
makanan dalam mulut
makan)
- Kemampuan menelan -Hindari cairan atau
- Bangun matam menggunakan zat
adekuat
 karena mimpi buruk - Pengiriman bolus ke pengental
hipofaring selaras
- Batuk malam hari dengan refleks -Penawaran makanan atau
menelan cairan yang dapat dibentuk
- Terlihat bukti menjadi bolus sebelum
kesulitan menelan -Kemampuan untuk menelan
(mis : statis makanan mengosongkan rongga
pada rongga mulut, mulut -Potong makanan menjadi
batuk/tersedak) potonganpotongan kecil
-Mampu mengontrol
mual & muntah -Permintaan obat dalam
bentuk obat mujarab
-lmobilitas
konsekuensi : fisiologis -lstirahat atau
menghancurkan pil
-Pengetahuan tentang sebelum pemberian
prosedur pengobatan
-Jauhkan kepala tempat
-Tidak ada kerusakan tidur ditinggikan 30
otot tenggoroksn atau sampai 45 menit setelah
otot wajah, menelan, makan
menggerakkan lidah
atau refleks muntah -Sarankan pidato/berbicara
patologi berkonsultasi,
sesuai
-Sarankan barium menelan
kue atau video
fluoroskopi, sesuai

2. Ketidakseimbangan NOC NIC

nutrisi kurang dari -Nutritional Status
kebutuhan tubuh b. -Nutritional Status food Intervensi
d ketidakmampuan and Fluid Nutrition Management
untuk mencerna -Intake - Kaji adanya alergi
makanan, -Nutritional Status: makanan
penurunan fungsi nutrient Intake - Kolaborasi dengan ahli
nerfus hipoglosus -Weight control gizi untuk menentukan
Kriteria Hasil jumlah kalori dan
Definisi: Asupan - Adanya peningkatan nutrisi yang dibutuhkan
nutrisi tidak cukup berat badan sesuai pasien.
untuk memenuhi dengan tujuan - Anjurkan pasien untuk
kebutuhan metabolic - Berat badan ideal meningkatkan intake
Batasan sesuai dengan tinggi Fe
karakteristik: - Anjurkan pasien untuk
-Kram abdomen badan meningkatkan protein
- Nyeri abdomen - Mampu dan vitamin C
Menghindari makan mengidentifikasi - Berikan substansi gula
Berat badan 20% kebutuhan nutrisi - Yakinkan diet yang
atau lebih dibawah - Tidak ada tanda tanda dimakan mengandung
Kerapuhan kapiler malnutrisi tinggi serat untuk
Diare - Menunjukkan mencegah konstipasi
Kurang makan peningkatan fungsi - Berikan makanan yang
Kelemahan otot pengecapan dari terpilih (sudah
pengunyah menelan dikonsultasikan dengan
Kelemahan otot - Tidak terjadi ahli gizi)
menelan penurunan berat - Ajarkan pasien
badan yang berarti bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
- Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
- Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas
normal
- Monitor adanya
penurunan berat badan
- Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
- Monitor lingkungan
selama makan
- Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
- Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor kadar
 albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan
dan Perkembangan

3 Nyeri akut NOC NIC

berhubungan Pain Management
dengan agen cidera  Pain Control
biologis  Pain Level  Lakukan pengkajian
 Comfort level nyeri secara
Kriteria Hasil komprehensif
termasuk lokasi,
 Mampu karakteristik, durasi,
mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan
(tahu penyebab faktor presipitasi
nyeri, mampu  Observasi reaksi
menggunakan nonverbal dari
tehnik ketidaknyamanan
nonfarmakologi  Gunakan teknik
untuk mengurangi komunikasi terapeutik
nyeri, mencari untuk mengetahui
bantuan) pengalaman nyeri
 Melaporkan bahwa pasien
nyeri berkurang  Kaji kultur yang
dengan mempengaruhi respon
menggunakan nyeri
manajemen nyeri  Evaluasi pengalaman
 Mampu mengenali nyeri masa lampau
nyeri  Evaluasi bersama
 Menyatakan rasa pasien dan tim
nyaman setelah kesehatan lain tentang
nyeri berkurang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
 Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
 kebisingan
 Kurangi faktor
presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

4 Hambatan NOC NIC

mobilitas fisik b. d
hemiparesis,  Joint Movement : Exercise therapy :
kehilangan Active ambulation
keseimbangan dan  Mobility Level
 Self care : ADLs  Monitoring vital sign
koordinasi,
sebelm/sesudah latihan
spastisitas dan  Transfer
dan lihat respon pasien
cedera otak performance
saat latihan
Kriteria Hasil :  Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
 Klien meningkat rencana ambulasi
dalam aktivitas sesuai dengan
fisik kebutuhan
 Mengerti tujuan  Bantu klien untuk
dari peningkatan menggunakan tongkat
mobilitas saat berjalan dan cegah
 Memverbalisasikan terhadap cedera
perasaan dalam  Ajarkan pasien atau
meningkatkan tenaga kesehatan lain
 kekuatan dan tentang teknik
kemampuan ambulasi
berpindah  Kaji kemampuan
 Memperagakan pasien datam
penggunaan alat mobilisasi
 Bantu untuk  Latih pasien datam
mobilisasi (walker) pemenuhan
 kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
 Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan

5 Kerusakan NOC  Anjurkan pasien untuk

integritas kulit b. d menggunakan pakaian
hemiparesis /  Tissue integrity : yang longgar
hemiplegia, skin and mucous  Hindari kerutan pada
penurunan  Membranes tempat tidur
mobilitas  Hemodyalies akses  Jaga kebersihan kulit
Kriteria hasil : agar tetap bersih dan
kering
Integritas kulit yang
 Mobilisasi pasien
baik bisa
dipertahankan  Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Perfusi jaringan baik
 Oleskan lotion atau
Menunjukkan
minyak /baby oil pada
pemahaman dalam
daerah yang tertekan
proses perbaikan
kulit dan mencegah  Monitor aktivitas dan
terjadinya cedera mobilisasi pasien
berulang  Monitor status nutrisi
Mampu melindungi pasien
kulit dan Insision site care
mempertahankan  Membersihkan,
kelembaban kulit memantau, dan
dan perawatan meningkatkan proses
alami penyembuhan pada
luka yang ditutup
 dengan jahitan, klip
atau straples
 Monitor proses
kesembuhan area insisi
 Monitor tanda dan
gejala infeksi pada area
insisi
 Bersihkan area sekitar
jahitan atau straples,
menggunakan lidi
kapas steril
 Gunakan preparat
antiseptic, sesuai
program

6 RESIKO JATUH NOC NIC

Fall Prevention
 Trauma Risk for
 Injury risk for  Mengidentifikasi
Kriteria Hasil defisit kognitif atau
fisik pasien yang dapat
 Keseimbangan meningkatkan potensi
kemampuan untuk jatuh dalam
mempertahankan lingkungan tertentu
ekuilibrium  Mengidentifikasi
 Gerakan perilaku dan faktor
terkoordinasi yang mempengaruhi
kemampuan otot risiko jatuh
untuk bekerja sama  Mengidentifikasi
secara volunter karakteristik
untuk melakukan lingkungan yang dapat
gerakan yang meningkatkan potensi
bertujuan untuk jatuh (misalnya,
 Perilaku lantai yang licin dan
pencegahan jatuh tangga terbuka)
tindakan individu  Sarankan perubahan
atau pemberi dalam gaya berjalan
asuhan untuk kepada pasien
meminimalkan  Mendorong pasien
faktorresiko yang untuk menggunakan
dapat memicu jatuh tongkat atau alat
dilingkungan pembantu berjalan
individu  Kunci roda dari kursi
 Kejadian jatuh roda, tempattidur, atau
tidak ada kejadian brankar selama
jatuh transfer pasien
 Pengetahuan  Tempat artikel mudah
 pencegahan jatuh dijangkau dari pasien
Pengetahuan:  Ajarkan pasien
keselamatan anak bagaimana jatuh untuk
fisik, meminimalkan cedera
 Pengetahuan:  Memantau
keamanan pribadi kemampuan untuk
 Pelanggaran mentransfer dari
perlindungan tempat tidur ke kursi
tingkat dan demikian pula
kebingungan Akut sebaliknya
 Tingkat Agitasi  Gunakan teknik yang
 Komunitas tepat untuk
pengendalian mentransfer pasien ke
risiko: dan dari kursi roda,
 Kekerasan tempat tidur, toilet, dan
 Komunitas tingkat sebagainya
kekerasan  Menyediakan toilet
 Gerakan ditinggikan untuk
Terkoordinasi memudahkan transfer
 Kecenderungan  Menyediakan kursi
risiko pelarian dari ketinggian yang
untuk kawin tepat, dengan sandaran
 Kejadian Terjun dan sandaran tangan
untuk memudahkan
transfer
 Menyediakan tempat
tidur kasur dengan tepi
yang erat untuk
memudahkan transfer
 Gunakan rel sisi
panjang yang sesuai
dan tinggi untuk
mencegah jatuh dari
tempat tidur, sesuai
kebutuhan
 Memberikan pasien
tergantung dengan
sarana bantuan
pemanggilan
(misalnya, bel atau
cahaya panggilan)
ketika pengasuh tidak
hadir
 Membantu ke toilet
seringkali, interval
dijadwalkan
 Menandai ambang
 pintu dan tepi langkah,
sesuai kebutuhan
 Hapus dataran rendah
perabotan (misalnya,
tumpuan dan tabel)
yang menimbulkan
bahaya tersandung
 Hindari kekacauan
pada permukaan lantai
 Memberikan
pencahayaan yang
memadai untuk
meningkatkan
visibilitas
 Menyediakan lampu
malam di samping
tempat tidur
 Menyediakan
pegangan tangan
terlihat dan memegang
tiang
 Menyediakan lajur anti
tergelincir, permukaan
lantai nontrip/tidak
tersandung

7 Hambatan NOC NIC

komunikasi verbal
b. d penuunan Anxiety self control Communication
fungsi otot Enhancement : Speech
Coping Deficit
facial/oral
Sensory function :  Gunakan penerjemah,
hearing & vision jika diperlukan
Fear self control  Beri satu kalirnat simple
setiap bertemu, jika
Kriteria hasil : diperlukan
 Konsultasikan dengan
 Komunikasi : dokter kebutuhan terapi
penerimaan, wicara
intrepretasi dan  Dorong pasien untuk
ekspresi pesan lisan, berkomunikasi secara
tulisan, dan non perlahan dan untuk
verbal meningkat mengulangi permintaan
 Komunikasi  Dengarkan dengan penuh
ekspresif (kesulitan
 berbicara) : ekspresi perhatian
pesan verbal dan atau  Berdiri didepan pasien
non verbal yang ketika berbicara
bermakna  Gunakan kartu baca.,
 Komunikasi reseptif kertas, pensil, bahasa
(kesulitan tubuh, gambar, daftar
mendengar) : kosakata bahasa asing,
penerimaan computer, dan lain-laijn
komunikasidan unluk memfasilitasi
intrepretasi pesan komunikasi dua arah
verbal dan/atau non yang optimal
vebal  Ajarkan bicara dari
 Gerakan esophagus, jika
Terkoordinasi : diperlukan
mampu  Beri anjuran kepada
mengkoordinasi pasien dan keluarga
gerakan dalam tentang penggunaan alat
menggunakan isyarat bantu bicara (misalnya,
 Pengolahan prostesi trakeoesofagus
informasi : klien dan laring buatan
mampu untuk  Berikan pujian positive,
memperoleh, jika diperlukan
mengatur, dan  Anjurkan pada
menggunakan pertemuan kelompok
informasi  Anjurkan kunjungan
 Mampu mengontrol keluarga secara teratur
respon ketakutan dan untuk member stimulus
kecemasan terhadap komunikasi
ketidakmampuan  Anjurkan ekspresi diri
berbicara dengan cara lain dalam
 Mampu menyampaikan informasi
memanajemen (bahasa isyarat)
kemampuan fisik
yang di miliki
 Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan dengan
lingkungan sosial

8 Resiko NOC NIC

ketidakefektifan
perfusi jaringan Circulation status Peripheral Sensation
otak b. d Management
Tissue Prefusion : (Manajemen sensasi
penurunan aliran
cerebral perifer)
darah ke otak
(aterosklerosis, Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah
embolisme).
tertentu yang hanya peka
 Mendemonstrasikan
 status sirkulasi yang terhadap panas/d
ditandai dengan ngin/tajam/tumpul
 Tekanan systole  Monitor adanya paretese
dandiastole dalam  Instruksikan keluarga
rentang yang untuk mengobservasi
diharapkan kulit jika ada lsi atau
 Tidak ada laserasi
ortostatikhipertensi  Gunakan sarung tangan
 Tidak ada tanda untuk proteksi
tanda peningkatan  Batasi gerakan pada
tekanan intrakranial kepala, leher dan
(tidak lebih dari 15 punggung
mm Hg)  Monitor kemampuan
 Mendemonstrasikan BAB
kemampuan  Kolaborasi pemberian
kognitif yang analgetik
ditandai dengan  Monitor adanya
 Berkomunikasi tromboplebitis
dengan jetas dan  Diskusikan menganai
sesuai dengan penyebab perubahan
kemampuan sensasi
 Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
 Memproses
informasi
 Membuat keputusan
dengan benar
 Menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial yang
utuh tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter

9 Kurang NOC: NIC :

pengetahuan b.d  Kowlwdge :  Kaji tingkat
kurang informasi, disease process pengetahuan pasien
keterbatasan  Kowledge : health dan keluarga
kognitif. Behavior  Jelaskan patofisiologi
Kriteria hasil: dari penyakit dan
 Setelah dilakukan bagaimana hal ini
tindakan berhubungan dengan
keperawatan anatomi dan fisiologi,
 selama pasien dengan cara yang
menunjukkan tepat.
pengetahuan  Gambarkan tanda dan
tentang proses gejala yang biasa
penyakit dengan muncul pada penyakit,
kriteria hasil. dengan cara yang tepat
 Pasien dan  Gambarkan proses
keluarga penyakit, dengan cara
menyatakan yang tepat
pemahaman  Identifikasi
tentang penyakit, kemungkinan
kondisi, prognosis penyebab, dengan
dan program carayang tepat
pengobatan  Sediakan informasi
 Pasien dan pada pasien tentang
keluarga mampu kondisi, dengan cara
melaksanakan yang tepat
prosedur yang  Sediakan bagi keluarga
dijelaskan secara informasi tentang
benar kemajuan pasien
 Pasien dan dengan cara yang tepat
keluarga mampu  Diskusikan pilihan
menjelaskan terapi atau penanganan
kembali apa yang  Dukung pasien untuk
dijelaskan mengeksplorasi atau
perawat/tim mendapatkan second
kesehatan lainnya opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnose Medis & NANDA NIC-NOC. Jilid 3. Yogyakarta :
Media Action
Muttaqin, arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika
Price, Sylvia Anderson. (2006). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit E/6 vol. 2. Jakarta: EGC
Doengoes, M.E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC

Mansjoer. Arif, Suprohaita, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga
Jilid Kedua. Jakarta: MediaAesculapius