Nomor : Lepas Kuala Pembuang, 12 Juli 2018

Lampiran : 1 (satu ) Berkas Kepada

Perihal : Permohonan Pindah Tugas dari Yth. Plt. Direktur RSUD Kuala
RSUD Kuala Pembuang ke Pembuang Kabupaten
UPTD Puskesmas Sandul Seruyan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Agus Suseno
NIP : 19840808 201503 1 007
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I (III/b)
Jabatan : Dokter Muda RSUD Kuala Pembuang

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas dari RSUD Kuala Pembuang ke UPTD
Puskesmas Sandul dengan alasan masih diperlukannya tenaga dokter umum di Puskesmas

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. SKP 2 tahun terakhir

Demikian permohonan ini disampaikan, atas pertimbangan dan perhatian bapak duicapkan
terima kasih.

Saya yang bermohon

(dr. Agus Suseno)