PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN BALONGPANGGANG
KANTOR KEPALA DESA BRANGKAL
Jl. Raya Desa Brangkal No.02 Desa Brangkal

Nomor: 503 / / 403.107.02 / 2018

Lamp : -
Hal : PERMOHONAN IJIN KERAMAIAN Kepada Yth :
Bapak KAPOLSEK Balongpanggang
Di
Balongpanggang

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Brangkal Kecamatan Balongpanggang
Kabupaten Gesik menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YULI DWI NURFADILAH

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Brangkal, RT/RW 001/001, Ds.Brangkal,
Kec. Balongpanggang, Kab. Gresik.

Orang tersebut diatas telah memberikan pemberitahuan keramaian yang akan

diselenggarakan besok pada :

Hari : SENIN
Tanggal : 23 Juli 2018
Pukul : 20.00 WIB sampai selesai
Dalam Rangka : Walimatul Hamli
Nomor Induk :
Berasal dari : Desa Ngampel, Kec Balongpanggang
Jenis Keramaian : Elekton NEW AREKA
Tempat Hiburan : Rumah Ibu YULI Dsn Brangkal Ds Brangkal Kec Balongpanggang

Demikian permohonan ijin kami untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan
semestinya.

Brangkal, 16 Juli 2018

Pemohon KEPALA DESA

YULI DWI N. BAMBANG

SETIAWAN
No Reg............................... No Reg...................................
KOMANDAN KORAMIL0817/09 CAMAT BALONGPANGGANG