ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA Ny. __ DENGAN _____________________

DI RUANG ____ RSUD DR. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO

Tgl/ Jam MRS :

Tanggal/ Jam Pengkajian :
Metode Pengkajian : Observasi – wawancara
Diagnosa Medis :
No. Registrasi :

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa :
Jam :
A. Identitas Pasien
Nama pasien :
Alamat :
Umur :
No. RM :
Agama :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Pendidikan :
B. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Alamat :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Hubungan dengan pasien :
C. Data Umum Kesehatan
1. Masalah kesehatan khusus :
2. Obat-obatan :
3. Alergi (obat/ makanan/ bahan tertentu) :
 4. Eliminasi BAK :
5. Eliminasi BAB :
6. Pola tidur :
D. Data Umum Kebidanan
1. Riwayat haid :
2. Status obstetrikus : G_P_A
3. HPHT :
Usia kehamilan :
HPL :

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu.

Riwayat Umur
No Cara lahir BB Lahir Keadaan
kehamilan Sekarang
1.
2.
4. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :
5. Masalah kehamilan sebelumnya :
6. Masalah persalinan yang sebelumnya :
7. Masalah kehamilan sekarang :
8. Riwayat KB :
9. Riwayat menstruasi
10. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (relaksasi/ pernafasan, manfaat ASI,
cara memberi minum botol/ senam nifas/ metode KB/ perawatan
perineum, perawatan payudara)
11. Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhannya adalah
(suami/ orang tua/ orang lain).
E. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran pervagina)
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin.
F. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan BB selama kehamilan : _kg
2. Keadaan umum :
3. Tanda-tanda vital
TD : _____mmHg S : _____oC
N : _____x/mnt RR : _____x/mnt
4. Kepala Leher
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
5. Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Pengeluaran ASI :
6. Abdomen
Uterus :
Kontraksi (frekuensi, lamanya, kekuatan) :
Leopold 1 : tinggi fundus uterus __cm
Bagian atas : Kepala/ bokong/ kosong
Leopold 2 : kanan (punggung, bagian ke Preceptorshipl/ bokong/
kepala)
kiri (punggung, bagian ke Preceptorshipl/ bokong/ kepala)
Leopold 3 : kepala/ bokong/ kosong
Penurunan kepala : sudah/ belum
Leopold 4 : bagian masuk PAP __
DJJ : (kualitas, frekuensi)
Status janin : (hidup/ tidak, jumlah)
Pigmentasi :
 Linea nigra :
Striae :
7. Ekstremitas (edema/tidak)
8. Genetalia
Hasil pemeriksaan dalam :
Jam _____ oleh _____ hasil _____
Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah :
Tgl/ jam _____ warna ____
Persiapan perineum :
Pengeluaran pervagina :
Perdarahan pervagina :
G. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rontgen, USG, dll)
Pemeriksaan Lab, Rontgen, dll pada tanggal _____
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

H. Terapi Medis
Terapi medis pada tanggal __
Jenis terapi Dosis Golongan dan kandungan Fungsi dan Farmakodinamik
 LAPORAN PERSALINAN
KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan tanggal : jam :
2. Tanda dan gejala :
3. TTV (TD, N, S, RR) :
4. Hasil pemeriksaan dalam :
5. Keadaan psikososial :
6. Kebutuhan khusus klien :
7. Tindakan :
8. Pengobatan :
9. Observasi :
Tanggal/ jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

KALA II
1. Mulai tanggal : jam :
2. Lama Kala I :
3. Tanda dan gejala :
4. TTV (TD, N, S, RR) :
5. Jelaskan upaya meneran :
6. Keadaan psikososial :
7. Tindakan :
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir : tanggal ___ jam ___WIB, jenis kelamin ___
2. Nilai APGAR
3. Score Bonding ibu dan bayi :
4. Lama kala II :
5. TTV (TD, N, S, RR) :
6. Perineum (utuh/ episiotomi/ ruptur), jika rupture tingkat :
7. Pengobatan :
KALA III
1. Tanda dan gejala :
2. Plasenta lahir jam :
3. Cara lahir plasenta :
4. Karakteristik plasenta :
Ukuran ___cm x ___cm x ___cm
5. Panjang pembuluh darah : ___ arteri ___ vena
6. Kelainan :
7. Perdarahan : ___cc, karakteristik :
8. Keadaan psikososial :
9. Kebutuhan khusus klien :
10. Tindakan :
11. Pengobatan :
KALA IV
1. Mulai jam :
2. TTV (TD, N, RR, S) :
3. Kontraksi uterus :
4. Perdarahan : ___cc, karakteristik :
5. Scor bonding ibu dan bayi :
6. Tindakan :
7. Pengobatan :
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/ jam :
2. BB/ PB bayi :
3. LK/ LD :
4. Karakteristik bayi :
5. TTV (TD, N, RR, S) :
6. Anus (berlubang/ tertutup) :
7. Perawatan tali pusat :
8. Perawatan mata :
II. ANALISA DATA
No. Tanggal/ Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan ttd
1. Kala I
2. Kala II
3. Kala III
4. Kala IV

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No
Tujuan Intervensi ttd
Dx
1.
2.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.
Tanggal/ jam Implementasi Respon Ttd
dx

V. EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Tanggal/ Jam Evaluasi ttd
dx