Anda di halaman 1dari 14

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)


BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(Perinatologi)

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Nama Bayi : By. Ny. W
b. Umur/Tanggal lahir : 27 Maret 2018
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Nomor Register : 312404
e. Tanggal MRS : 2 April 2018 Jam 10.00 WIB
f. Tanggal Pengkajian : 2 April 2018 Jam 10.00 WIB
g. Diagnos medis : Ikterus Neunatorum

PENAGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. A
b. Umur/Tanggal lahir : 25 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Guru
f. Pendidikan terakhir : Strata 1
g. Status perkawinan : Menikah
h. Suku bangsa : Indonesia

2. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RUMAH SAKIT


a. Keluhan saat MRS
Ibu pasien mengatakan saat kontrol pertama di poli anak. Saat
periksa di poli anak, bayi tampak kekuningan pada kepala leher,
tali pusat, tangan dan kaki.
b. Keluhan saat pengkajian
Kulit bayi nampak kuning pada bagian kepala, leher, tali pusat,
tangan dan kaki.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


a. Kronologis penyakit pasien (dirumah, UGD/poli)
Bayi kontrol di poli anak, saat periksa bayi namapak ikterus pada
kepala dan leher. Dari poli dirujuk ke ruang perinatologi untuk terapi
sinar fototerapi seri 1. Saat pengkajian kulit bayi nampak kining
sampai pada ektremitas bayi (kremer derajat V). Bayi hanya BAK +,
Tidak BAB -, keadaan umum baik, TTV : N: 154 ×/menit, S: 36,3 °C,
RR: 42 ×/menit, akral teraba dingin. Bayi meminum ASI perah, reflek
hisap anak kuat.
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
a. Antenatal (riwayat kehamilan)
 Status GPA : G1 P1 A0
 Usia kehamilan : 40/41 Minggu
 Perawatan antenatal (ANC) : Teratur Tidak teratur

 Tempat pemeriksaan ANC : Bidan
 Penggunaan obat – obatan selama kehamilan : Fe (Zat Besi)
 Imunisasi TT : Dapat
 Komplikasi penyakit selama kehamilan : Tidak ada

b. Natal (riwayat persalinan sekarang)


 Penolong persalinan : dr. Heru, Sp.OG
 Tempat persalinan : RSUD Genteng
 Jenis persalinan : Operasi SC Indikasi CPD
 Air ketuban : Jernih
 Lama persalinan kala II : Tidak Terkaji
 Keadaan tali pusat : Tidak Terkaji

c. Post natal (neonatus)


 APGAR : 1’ dan 5’ : 5/6
 Usia gestasi : 39 Minggu (Ballard)
 Resusitasi : Suction
 Pemberian O2 : -
 Barat badan lahir : 2800 gram; Panjang badan lahir 50 cm

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


a. Genogram (3 generasi)

b. Kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan kakek dari ayah bayi memiliki riwayat
darah tinggi

c. Riwayat psikososial orang tua


1. Pengasuh : Ayah Ibu Nenek Orang
 
lain
2. Dukungan sibling : Ada Tidak ada
3. Keterlibatan orang tua
 Berkunjung : Ya Tidak
 Kontak mata  : Ya Tidak
 Menyentuh  : Ya Tidak
 PMK  : Ya Tidak
 Berbicara  : Ya Tidak


 Menggendong : Ya Tidak

6. RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi : Polio Pada 27 maret 2018 di Ruang Perin
HB-0

7. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI


a. Pola nutrisi
 Jenis makanan/minuman : ASI Perah
 Frekuensi : 4 – 6×/hari dengan dot 50 cc
 Jumlah : ± 300 cc/hari
 Cara pemberian : Melalui dot
 Infus/jumlah : Bayi tidak terpasang infus

b. Pola eliminasi
BAK
 Frekuensi/ jumlah : Bayi menggunakan popok tiap 6 jam, 3 – 4
×/hari ganti
 Warna : Kuning jernih
BAB
 Frekuensi : 3 – 4 ×/hari
 Warna : Hitam kehijauan
 Konsistensi : Lembek agar berair

c. Pola istirahat dan tidur


 Lamanya : ± 16 – 18 jam/hari
 Keadaan waktu tidur : Bayi tertidur pulas, terbangun hanya saat
ingin minum atau BAB

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Keadaan umum cukup, kesadaran composmentis, kulit badan
dan ektremitas mengelupas. TTV : S: 36,3ºC, N: 154×/menit, RR:
42×/menit
b. Tanda – tanda vital
Nadi : 154×/menit RR : 42×/menit
Suhu : 36,3ºC
c. Satus gizi / pertumbuhan
 Berat badan : 2800 gram
 Panjang badan : 50 cm
 Lingkar lengan : 12 cm
 Lingkar dada : 30 cm
 Lingkar kepala : 32 cm
d. Pemeriksaan cepalo caudal
1. Kepala dan rambut
 Caput Succedenum : Tidak ada
 Chepal hematoma : Tidak ada
 Fontanela :
Lunak Datar Menonjol Cekung
Sutura sagitalis


Tepat Terpisah Menjauh Tumpang
tindih
 Gambaran wajah :
Simetris Asimetris

2. Mata
 Bentuk/simetris : Simetris
 Kotoran : Tidak ada/ bersih
 Konjungtiva : Anemis
 Sklera : Ikterus
 Palpebra : Tidak ada odema/ lesi, warna sama dengan kulit
sekitar
 Jarak interkantus : 1,5 cm

3. Hidung
 Lubang hidung : 2
 Pernapasan cuping hidung : Tidak ada
 Sekret : Tidak ada
 Kelainan : Tidak ada
 Refleks grabella : Saat disentuh hidung bayi mengedip
 Warna Kulit : Kuning

4. Telinga
 Bentuk : Simetris
 Letak telinga terhadap mata : Sejajar
 Pengeluaran cairan : Tidak ada
 Kelainan : Tidak ada
 Refleks startel : Ada (bayi mengikuti bila telinganya disentuh)
5. Rongga mulut dan tenggorokan
 Warna bibir : Hitam
 Palatum : Ada/ normal
 Lidah : Bersih (agak putih sisa ASI)
 Gigi : Belum tumbuh
 Refleks sucking : Ada (bayi mampu menghisap dengan kuat)
 Refleks rooting : Ada (bayi mencari sumber rangsangan)
 Refleks gawn : Bayi terkadang menguap

6. Leher
 Pembengkakan kelenjar : Tidak ada
 Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
 Reflek tonik neck : Baik
 Kelainan : Tidak ada
 Warna Kulit : Kuning

7. Dada/thorak
a. Pemeriksaan paru
1. Inspeksi
Simetris, barrel cest, warna kulit kuning
2. Palpasi
Tidak terdapat retraksi
3. Perkusi
Sonor
4. Auskultasi
Tidak ada suara nafas tambahan (Vesikuler)
Down score
Nilai 0 1 2
Frekuensi 
nafas < 60x/menit 60-80x/menit >80x/menit
Retraksi  Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis  Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air entry (udara Ada Menurun Tidak terdengar
masuk) 
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa
stesokop alat bantu
Ket: Skor < 4 : gangguan pernapasan ringan
Skor 4-5 : gangguan pernapasan sedang
Skor > 6 : gangguan pernapasan berat (pemeriksaan AGD harus
dilakukan)
Skor 0 : Tidak ada gangguan pernafasan

b. Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
Iktus cordis tidak nampak
2. Palpasi
-
3. Perkusi
-
4. Auskultasi
BJ I – II Tunggal

8. Abdomen
1. Inspeksi
 Keadaan tali pusat : Tali pusat masih ada, bersih, lembab,
dan berwarna kuning
 Perdarahan tali pusat : Tidak ada
 Tanda – tanda infeksi : Tidak ada
 Hernia umbilikalis : Tidak ada
 Kelainan : Tidak ada
2. Auskultasi
Bising usus 13×/menit
3. Palpasi
Tidak ada distensi
4. Perkusi
Tympani

9. Ekstrimitas
 Gerakan : Aktif
 Reflek grasping : Saat jari perawat memegang jari bayi
langsung
menggenggam
 Refleks moro : Baik (Bayi terkejut saat tiba-tiba
disentuh)
 Refleks grasping : -
 Jari-jari tangan : Menggenggam dengan kuat
 Akrosianosis : Tidak ada


 Kelainan tulang : Tidak ada Ada, sebutkan
…………………
 Tonus otot : Kuat
 Warna kulit : Kuning dari lengan sampai kuku bayi,
dari paha sampai kuku bayi

10. Genetalia dan anus


1. Laki-laki
 Lubang uretra : Ada
 Testis : Testis sudah turun, rugo sudah nampak
 Lubang anus : Ada

11. Keadaan punggung


 Spina bifida : Tidak ada kelainan tulang belakang (lurus dan
tidak ada
benjolan)
 Refleks peres : Saat punggung digeser bayi menggeliat.

12. Integumen
 Warna kulit : Kuning dari kepala sampai ektremitas
 Sianosis : Pada kuku Pada sekitar mulut
Ekstrimitas atas Ekstrimitas bawah
Seluruh tubuh
 Kemerahan (rash) : Ada Tidak ada

 Tanda lahir: Tidak ada
 Turgor kulit : Kembali dalam < 2 detik
 Kelainan : Tidak ada kelainan

13. Skrining nyeri


Tidak ada
 Ada, bila ya lampirkan da nisi formulir penilaian nyeri pada
neonates

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
2-4-2018
Gol darah : AB
Bilirubin total : 34,29 (0,3 – 1,2)
Bilirubin direk : 0,3 (0 – 0,2)

10. PENATALAKSANAAN
Fototerapi
Banyuwangi, 3 April 2018
Mahasiswa

Kelompok 6

ANALISA DATA

Nama Pasien : By. Ny. W


No. Register : 312404

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI


1 S:- Ikterus Hb pecah
neunatorum
O: Heme + Globulin
 Bilirubin total : 34,29
 Bilirubin direk : 0,39 Bilirubin darah
 Kulit bayi nampak kuning pada kepala,
leher, tali pusat, tangan, dan kaki. Bilirubin direct
 Kulit bayi kering
 Skala krammer derajat V Mengendap dipembulu darah
 Balance cairan :
Input – out put : 600 – 600 = 0 Ikterus neunatorum
Input : ASI (600 cc)
Output : BAK : 270 cc
BAB : 180 cc
IWL : 50 × 3 : 150 cc +
600 cc

S: -
2 Hipotermi Rendahnya lemak pada bayi
O:
Termoregulator/ hipotalamus
 Akral hangat
belum bekerja dengan
 TTV:
maksimal
S : 36,3ºC
N : 154×/menit
Kondukis, konveksi, radiasi,
RR : 42×/menit
evaporasi
 Kulit kering
 Bayi baru lahir Bayi kehilangan panas tubuh
 Fototerapi LED
 Bayi tidak memakai baju Hipotermi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. W


No. Register : 312404

TANGGAL TANGGAL TANDA


DIAGNOSA KEPERAWAT AN
MUNCUL TERATASI TANGAN
2 – 4 – 2018 Ikterus neonatorum berhungan dengan bilirubin dalam
darah meningkat

2 – 4 – 2018 Hipotermi berhubungan dengan ketidak mampuan bayi


mempertahankan panas
RENCANA ASUHAN KEPERAWAT AN

Nama Pasien : By. Ny. W

No. Register : 312404

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL PT


3-4- 1 Setelah dilakukan tindakan  Ikterus hilang 1. Jelaskan pada keluarga tentang 1. Keluarga mengetahui keadaan
2018 keperawatan 2×24 jam, bayi tidak  Kulit lembab keadaan bayinya anaknya
ikterus 2. Observasi derajat ikterus 2. Memantau keberhasilan fototerapi
3. Ubah posisi sesuai jadwal 3. Meratakan terapi
4. Observasi terapi fototerapi 4. Memantau efek fototerapi yang
5. Beri ASI Perah selama proses mengganggu bayi
fototerapi 5. Memberi nutrisi pada bayi
6. Anjurkan ibu memerah ASI 6. Menyimpan ASI selama terapi
7. Kolaborasi dengan tim medis lain 7. Kolaborasi untuk memaksimalkan
8. Pantau kadar bilirubin setelah seri I terapi
selesai 8. Melihat hasil fototerapi
3-4- 2 Setelah dilakukan tindakan  Akral hangat 1. Kaji TTV 1. Melihat keadaan umum bayi
2018 keperawatan 1×24 jam, suhu  Suhu tubuh normal (36,5 – 2. Beri lampu penghangat (Konveksi) 2. Memberi kehangatan pada bayi
tubuh bayi kembali normal 37,5ºC 3. Bungkus bayi dengan plastik 3. Mencegah bayi kehingan panas
 Kulit lembab (evaporasi) tubuh
4. Ganti popok bayi jika BAK banyak / 4. Mencegah bayi kehilangan panas
BAB (Konduksi) tubuh
CATATAN KEPERAWAT AN

Nama Pasien : By Ny W
No. Register : 312404

NO.
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PT
DX
3/4/18 Pastikan bayi memakai kaca mata dengan benar, jarak lampu LED
dengan bayi 20-30 cm

Mengobservasi terapi fototerapi seri 1


14.30 1 R/ ikterus masih tampak pada kepala sampai ekstermitas bayi

15.00 2 Membungkus bayi dengan plastik


R/ Badan bayi tetap hangat

16.00 1 Memberi minum bayi ASI perah


R/ Bayi meminum ASI dengan adekuat

17.30 2 Mengganti popok bayi


R/ Bayi BAB, lembek, warna kekunigan

18.00 2 Mengobservasi TTV


R/ N: 126x/mnt RR : 46x/mnt S: 36,9 C

08.00 1 Megobservasi fototerapi seri 2


4/4/18 R/ Ikterus mulai berkurang

08.30 1 Memberi minum ASI perah pada bayi


R/ Bayi meminum ASI dengan adekuat

09.00 2 Mengobservasi TTV dan mengganti popok


R/ N : 146x/mnt RR : 40x/mnt S : 36,8 C

09.15 2 Membungkus bayi dengan plastik


R/ kehangatan bayi terjaga

12.00 2 Mengganti popok bayi


R/ Bayi BAB, lembek, warna kekunigan

5/4/18 08.00 1 Mengobservasi fototerapi seri 2


R/ ikterus tidak tampak (Ikterus hilang)

09.00 2 Mengganti popok bayi


R/ Bayi BAB, lembek, warna kekunigan

10.00 2 Memberi ASI pada bayi


R/ Bayi meminum ASI dengan adekuat

12.00 2 Mengobservasi TTV


R/ N : 148x/mnt RR : 46x/mnt S : 36,9 C
Memberi KIE pda keluarga, KIE yg diberikan :
1. Jemur bayi pada pagi hari anatra 07.00-09.00 selama 15 sampai
30 menit
2. Beri bayi ASI eklusif
3. Kontrol di poli anak pada 13 April 2018
4. Jangan memandikan bayi terlalu lama
5. Bedong tubuh bayi
6. Beri minyak telon setiap selesai mandi
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : By Ny W
No. Register : 312404

NO TANGGAL 3/4/18 jam 18.00 TANGGAL TANGGAL


1 S : Ibu pasien mengatakan S : Ibu pasien mengatakan kulit S:-
kulit anaknya kuning anaknya kuning O:
O: O:  Ikterus hilang
 Kulit masih kuning  Warna kuning pada kulit  Kulit lembab
pada kulit kepala kepala-ekstermitas  CRT kembali < 2 dtk
sampai ekstermitas berkurang
 Kremer derajat V  Kulit kering A : Masalah Teratasi
 Kulit kering  CRT kembali < 2 dtk P : Hentikan Intervensi
 CRT kembali < 2 dtk  Fototerapi seri 2 Pasien KRS
 Fototerapi seri 1 KIE yg diberikan :
A : Masalah Belum Teratasi 1. Jemur bayi pada pagi
A : Masalah Belum Teratasi P : Lanjutkan Intervensi 1,2 hari anatra 07.00-09.00
P : Lanjutkan Intervensi 1,2 selama 15 sampai 30
menit
2. Beri bayi ASI eklusif
3. Kontrol di poli anak pada
13 April 2018
2 S:- S:- S:-
O: O: O:
 Akral hangat  Akral hangat  Akral hangat
 S : 36,9 C  S : 36,8 C  S : 36,9 C
 Kulit kering  Kulit kering  Kulit lembab
 CRT kembali < 2 dtk  CRT kembali < 2 dtk  CRT kembali < 2 dtk

A : Masalah Teratasi Sebagian A : Masalah teratasi Sebagian A : Masalah Teratasi


P : Lanjutkan Intervensi 1,3,4 P : Lanjutkan Intervensi 1,3,4 P : Hentikan Intervensi b/d
pasien KRS

KIE yang diberikan :


1. Jangan memandikan bayi
terlalu lama
2. Bedong tubuh bayi
3. Beri ASI eklusif
4. Beri minyak telon setiap
selesai mandi