FORMAT PENGKAJIAN
(Perinatologi)
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Nama Bayi : By. Ny. W
b. Umur/Tanggal lahir : 27 Maret 2018
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Nomor Register : 312404
e. Tanggal MRS : 2 April 2018 Jam 10.00 WIB
f. Tanggal Pengkajian : 2 April 2018 Jam 10.00 WIB
g. Diagnos medis : Ikterus Neunatorum
PENAGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. A
b. Umur/Tanggal lahir : 25 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Guru
f. Pendidikan terakhir : Strata 1
g. Status perkawinan : Menikah
h. Suku bangsa : Indonesia
b. Kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan kakek dari ayah bayi memiliki riwayat
darah tinggi
6. RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi : Polio Pada 27 maret 2018 di Ruang Perin
HB-0
b. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi/ jumlah : Bayi menggunakan popok tiap 6 jam, 3 – 4
×/hari ganti
Warna : Kuning jernih
BAB
Frekuensi : 3 – 4 ×/hari
Warna : Hitam kehijauan
Konsistensi : Lembek agar berair
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Keadaan umum cukup, kesadaran composmentis, kulit badan
dan ektremitas mengelupas. TTV : S: 36,3ºC, N: 154×/menit, RR:
42×/menit
b. Tanda – tanda vital
Nadi : 154×/menit RR : 42×/menit
Suhu : 36,3ºC
c. Satus gizi / pertumbuhan
Berat badan : 2800 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar lengan : 12 cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar kepala : 32 cm
d. Pemeriksaan cepalo caudal
1. Kepala dan rambut
Caput Succedenum : Tidak ada
Chepal hematoma : Tidak ada
Fontanela :
Lunak Datar Menonjol Cekung
Sutura sagitalis
Tepat Terpisah Menjauh Tumpang
tindih
Gambaran wajah :
Simetris Asimetris
2. Mata
Bentuk/simetris : Simetris
Kotoran : Tidak ada/ bersih
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Ikterus
Palpebra : Tidak ada odema/ lesi, warna sama dengan kulit
sekitar
Jarak interkantus : 1,5 cm
3. Hidung
Lubang hidung : 2
Pernapasan cuping hidung : Tidak ada
Sekret : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Refleks grabella : Saat disentuh hidung bayi mengedip
Warna Kulit : Kuning
4. Telinga
Bentuk : Simetris
Letak telinga terhadap mata : Sejajar
Pengeluaran cairan : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Refleks startel : Ada (bayi mengikuti bila telinganya disentuh)
5. Rongga mulut dan tenggorokan
Warna bibir : Hitam
Palatum : Ada/ normal
Lidah : Bersih (agak putih sisa ASI)
Gigi : Belum tumbuh
Refleks sucking : Ada (bayi mampu menghisap dengan kuat)
Refleks rooting : Ada (bayi mencari sumber rangsangan)
Refleks gawn : Bayi terkadang menguap
6. Leher
Pembengkakan kelenjar : Tidak ada
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Reflek tonik neck : Baik
Kelainan : Tidak ada
Warna Kulit : Kuning
7. Dada/thorak
a. Pemeriksaan paru
1. Inspeksi
Simetris, barrel cest, warna kulit kuning
2. Palpasi
Tidak terdapat retraksi
3. Perkusi
Sonor
4. Auskultasi
Tidak ada suara nafas tambahan (Vesikuler)
Down score
Nilai 0 1 2
Frekuensi
nafas < 60x/menit 60-80x/menit >80x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air entry (udara Ada Menurun Tidak terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa
stesokop alat bantu
Ket: Skor < 4 : gangguan pernapasan ringan
Skor 4-5 : gangguan pernapasan sedang
Skor > 6 : gangguan pernapasan berat (pemeriksaan AGD harus
dilakukan)
Skor 0 : Tidak ada gangguan pernafasan
b. Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
Iktus cordis tidak nampak
2. Palpasi
-
3. Perkusi
-
4. Auskultasi
BJ I – II Tunggal
8. Abdomen
1. Inspeksi
Keadaan tali pusat : Tali pusat masih ada, bersih, lembab,
dan berwarna kuning
Perdarahan tali pusat : Tidak ada
Tanda – tanda infeksi : Tidak ada
Hernia umbilikalis : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
2. Auskultasi
Bising usus 13×/menit
3. Palpasi
Tidak ada distensi
4. Perkusi
Tympani
9. Ekstrimitas
Gerakan : Aktif
Reflek grasping : Saat jari perawat memegang jari bayi
langsung
menggenggam
Refleks moro : Baik (Bayi terkejut saat tiba-tiba
disentuh)
Refleks grasping : -
Jari-jari tangan : Menggenggam dengan kuat
Akrosianosis : Tidak ada
Kelainan tulang : Tidak ada Ada, sebutkan
…………………
Tonus otot : Kuat
Warna kulit : Kuning dari lengan sampai kuku bayi,
dari paha sampai kuku bayi
12. Integumen
Warna kulit : Kuning dari kepala sampai ektremitas
Sianosis : Pada kuku Pada sekitar mulut
Ekstrimitas atas Ekstrimitas bawah
Seluruh tubuh
Kemerahan (rash) : Ada Tidak ada
Tanda lahir: Tidak ada
Turgor kulit : Kembali dalam < 2 detik
Kelainan : Tidak ada kelainan
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
2-4-2018
Gol darah : AB
Bilirubin total : 34,29 (0,3 – 1,2)
Bilirubin direk : 0,3 (0 – 0,2)
10. PENATALAKSANAAN
Fototerapi
Banyuwangi, 3 April 2018
Mahasiswa
Kelompok 6
ANALISA DATA
S: -
2 Hipotermi Rendahnya lemak pada bayi
O:
Termoregulator/ hipotalamus
Akral hangat
belum bekerja dengan
TTV:
maksimal
S : 36,3ºC
N : 154×/menit
Kondukis, konveksi, radiasi,
RR : 42×/menit
evaporasi
Kulit kering
Bayi baru lahir Bayi kehilangan panas tubuh
Fototerapi LED
Bayi tidak memakai baju Hipotermi
Nama Pasien : By Ny W
No. Register : 312404
NO.
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PT
DX
3/4/18 Pastikan bayi memakai kaca mata dengan benar, jarak lampu LED
dengan bayi 20-30 cm
Nama Pasien : By Ny W
No. Register : 312404