Belanja Barang

HAL NO NAMA BARANG MERK UKURAN
1 Kertas HVS F4 . .
1 2 Tinta Printer Warna Hitam . .
3 Tinta Printer Warna Biru . .
4 Tinta Printer Warna Merah . .
5 Tinta Printer Warna Kuning . .
6 Kertas
NCR Warna . .
7 Kertas HVS A4 . .
8 Map Ordner . .
9 Buku Album Besar . .
10 Spidol Snowman . .
11 Hecter Mini . .
12 Hecter Sedang . .
13 File Rack . .
14 Binder Clips . .
15 Stop Map . .
16 Gunting Sedang . .
17 Buku Album Kecil . .
18 Locker Mini . .
19 Box File Gunirdo . .
20 Lem Cair Astro . .
21 Pulpen . .
22 Kertas Paper Star 50 Pc . .
23 Pensil . .
24 Pensil . .
25 Pensil . .
JUMLAH
1 Kertas HVS F4 . .
6 Kertas NCR Warna . .
7 Kertas HVS A4 . .
8 Map Ordner . .
11 Hecter Mini . .
13 File Rack . .
14 Binder Clips . .
15 Stop Map . .
18 Locker Mini . .
21 Pulpen . .
23 Pensil . .
24 Pensil . .
25 Pensil . .
JUMLAH
1 Kertas HVS F4 . .
6 Kertas
NCR Warna . .
7 Kertas HVS A4 . .
8 Map Ordner . .
11 Hecter Mini . .
13 File Rack . .
14 Binder Clips . .
15 Stop Map . .
18 Locker Mini . .
21 Pulpen . .
23 Pensil . .
24 Pensil . .
25 Pensil . .
JUMLAH
1 Kertas HVS F4 . .
6 Kertas
NCR Warna . .
7 Kertas HVS A4 . .
8 Map Ordner . .
11 Hecter Mini . .
13 File Rack . .
14 Binder Clips . .
15 Stop Map . .
18 Locker Mini . .
21 Pulpen . .
23 Pensil . .
24 Pensil . .
25 Pensil . .
JUMLAH
1 Kertas HVS F4 . .
7 Kertas HVS A4 . .
8 Map Ordner . .
11 Hecter Mini . .
13 File Rack . .
14 Binder Clips . .
15 Stop Map . .
18 Locker Mini . .
21 Pulpen . .
23 Pensil . .
24 Pensil . .
25 Pensil . .
JUMLAH
1 Kertas HVS F4 . .
6 Kertas
NCR Warna . .
7 Kertas HVS A4 . .
8 Map Ordner . .
11 Hecter Mini . .
13 File Rack . .
14 Binder Clips . .
15 Stop Map . .
18 Locker Mini . .
21 Pulpen . .
23 Pensil . .
24 Pensil . .
25 Pensil . .
JUMLAH
1 Kertas HVS F4 . .
6 Kertas
NCR Warna . .
7 Kertas HVS A4 . .
8 Map Ordner . .
11 Hecter Mini . .
13 File Rack . .
14 Binder Clips . .
15 Stop Map . .
18 Locker Mini . .
21 Pulpen . .
23 Pensil . .
24 Pensil . .
25 Pensil . .
JUMLAH
1 Kertas HVS F4 . .
7 Kertas HVS A4 . .
8 Map
Ordner . .
11 Hecter Mini . .
13 File Rack . .
14 Binder Clips . .
15 Stop Map . .
18 Locker Mini . .
21 Pulpen . .
23 Pensil . .
24 Pensil . .
25 Pensil . .
JUMLAH
1 Kertas HVS F4 . .
6 Kertas
NCR Warna . .
7 Kertas HVS A4 . .
8 Map Ordner . .
11 Hecter Mini . .
13 File Rack . .
14 Binder Clips . .
15 Stop Map . .
18 Locker Mini . .
21 Pulpen . .
23 Pensil . .
24 Pensil . .
25 Pensil . .
JUMLAH
1 Kertas HVS F4 . .
6 Kertas
NCR Warna . .
7 Kertas HVS A4 . .
8 Map Ordner . .
11 Hecter Mini . .
13 File Rack . .
14 Binder Clips . .
15 Stop Map . .
18 Locker Mini . .
21 Pulpen . .
23 Pensil . .
24 Pensil . .
25 Pensil . .
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH DG SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
ANGKA
10 Sepulu Karton Rp 196,900 Rp 1,969,000

6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
12 Dua Be Pak Rp 65,000 Rp 780,000
2 Dua Rim Rp 50,000 Rp 100,000
6 Enam Lusin Rp 204,000 Rp 1,224,000
3 Tiga Pak Rp 65,000 Rp 195,000
9 Sembil Dos Rp 65,000 Rp 585,000
12 Dua Be Buah Rp 13,200 Rp 158,400
6 Enam Buah Rp 16,500 Rp 99,000
24 Dua Pu Buah Rp 17,500 Rp 420,000
10 Sepulu Dos Rp 37,500 Rp 375,000
8 Delapa Pak Rp 21,300 Rp 170,400
12 Dua Be Buah Rp 7,500 Rp 90,000
6 Enam Pak Rp 16,000 Rp 96,000
6 Enam Buah Rp 68,800 Rp 412,800
2 Dua Buah Rp 87,500 Rp 175,000
12 Dua Be Tube Rp 6,300 Rp 75,600
12 Dua Be Dos Rp 15,000 Rp 180,000
12 Dua Be Pices Rp 7,500 Rp 90,000
6 Enam Buah Rp 800 Rp 4,800
Rp 9,009,600
JUMLAH
ANGKA
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
12 Dua Be Pak Rp 65,000 Rp 780,000
2 Dua Rim Rp 50,000 Rp 100,000
6 Enam Lusin Rp 204,000 Rp 1,224,000
3 Tiga Pak Rp 65,000 Rp 195,000
9 Sembil Dos Rp 65,000 Rp 585,000
12 Dua Be Buah Rp 13,200 Rp 158,400
6 Enam Buah Rp 16,500 Rp 99,000
24 Dua Pu Buah Rp 17,500 Rp 420,000
10 Sepulu Dos Rp 37,500 Rp 375,000
8 Delapa Pak Rp 21,300 Rp 170,400
12 Dua Be Buah Rp 7,500 Rp 90,000
6 Enam Pak Rp 16,000 Rp 96,000
6 Enam Buah Rp 68,800 Rp 412,800
2 Dua Buah Rp 87,500 Rp 175,000
12 Dua Be Tube Rp 6,300 Rp 75,600
12 Dua Be Dos Rp 15,000 Rp 180,000
Rp 9,009,600
JUMLAH
ANGKA
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
12 Dua Be Pak Rp 65,000 Rp 780,000
2 Dua Rim Rp 50,000 Rp 100,000
6 Enam Lusin Rp 204,000 Rp 1,224,000
3 Tiga Pak Rp 65,000 Rp 195,000
9 Sembil Dos Rp 65,000 Rp 585,000
12 Dua Be Buah Rp 13,200 Rp 158,400
6 Enam Buah Rp 16,500 Rp 99,000
24 Dua Pu Buah Rp 17,500 Rp 420,000
10 Sepulu Dos Rp 37,500 Rp 375,000
8 Delapa Pak Rp 21,300 Rp 170,400
12 Dua Be Buah Rp 7,500 Rp 90,000
6 Enam Pak Rp 16,000 Rp 96,000
6 Enam Buah Rp 68,800 Rp 412,800
2 Dua Buah Rp 87,500 Rp 175,000
12 Dua Be Tube Rp 6,300 Rp 75,600
12 Dua Be Dos Rp 15,000 Rp 180,000
Rp 9,009,600
JUMLAH
ANGKA
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
12 Dua Be Pak Rp 65,000 Rp 780,000
2 Dua Rim Rp 50,000 Rp 100,000
6 Enam Lusin Rp 204,000 Rp 1,224,000
3 Tiga Pak Rp 65,000 Rp 195,000
9 Sembil Dos Rp 65,000 Rp 585,000
12 Dua Be Buah Rp 13,200 Rp 158,400
6 Enam Buah Rp 16,500 Rp 99,000
24 Dua Pu Buah Rp 17,500 Rp 420,000
10 Sepulu Dos Rp 37,500 Rp 375,000
8 Delapa Pak Rp 21,300 Rp 170,400
12 Dua Be Buah Rp 7,500 Rp 90,000
6 Enam Pak Rp 16,000 Rp 96,000
6 Enam Buah Rp 68,800 Rp 412,800
2 Dua Buah Rp 87,500 Rp 175,000
12 Dua Be Tube Rp 6,300 Rp 75,600
12 Dua Be Dos Rp 15,000 Rp 180,000
Rp 9,009,600
JUMLAH
ANGKA
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
12 Dua Be Pak Rp 65,000 Rp 780,000
2 Dua Rim Rp 50,000 Rp 100,000
6 Enam Lusin Rp 204,000 Rp 1,224,000
3 Tiga Pak Rp 65,000 Rp 195,000
9 Sembil Dos Rp 65,000 Rp 585,000
12 Dua Be Buah Rp 13,200 Rp 158,400
6 Enam Buah Rp 16,500 Rp 99,000
24 Dua Pu Buah Rp 17,500 Rp 420,000
10 Sepulu Dos Rp 37,500 Rp 375,000
8 Delapa Pak Rp 21,300 Rp 170,400
12 Dua Be Buah Rp 7,500 Rp 90,000
6 Enam Pak Rp 16,000 Rp 96,000
6 Enam Buah Rp 68,800 Rp 412,800
2 Dua Buah Rp 87,500 Rp 175,000
12 Dua Be Tube Rp 6,300 Rp 75,600
12 Dua Be Dos Rp 15,000 Rp 180,000
Rp 9,009,600
JUMLAH
ANGKA
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
12 Dua Be Pak Rp 65,000 Rp 780,000
2 Dua Rim Rp 50,000 Rp 100,000
6 Enam Lusin Rp 204,000 Rp 1,224,000
3 Tiga Pak Rp 65,000 Rp 195,000
9 Sembil Dos Rp 65,000 Rp 585,000
12 Dua Be Buah Rp 13,200 Rp 158,400
6 Enam Buah Rp 16,500 Rp 99,000
24 Dua Pu Buah Rp 17,500 Rp 420,000
10 Sepulu Dos Rp 37,500 Rp 375,000
8 Delapa Pak Rp 21,300 Rp 170,400
12 Dua Be Buah Rp 7,500 Rp 90,000
6 Enam Pak Rp 16,000 Rp 96,000
6 Enam Buah Rp 68,800 Rp 412,800
2 Dua Buah Rp 87,500 Rp 175,000
12 Dua Be Tube Rp 6,300 Rp 75,600
12 Dua Be Dos Rp 15,000 Rp 180,000
Rp 9,009,600
JUMLAH
ANGKA
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
12 Dua Be Pak Rp 65,000 Rp 780,000
2 Dua Rim Rp 50,000 Rp 100,000
6 Enam Lusin Rp 204,000 Rp 1,224,000
3 Tiga Pak Rp 65,000 Rp 195,000
9 Sembil Dos Rp 65,000 Rp 585,000
12 Dua Be Buah Rp 13,200 Rp 158,400
6 Enam Buah Rp 16,500 Rp 99,000
24 Dua Pu Buah Rp 17,500 Rp 420,000
10 Sepulu Dos Rp 37,500 Rp 375,000
8 Delapa Pak Rp 21,300 Rp 170,400
12 Dua Be Buah Rp 7,500 Rp 90,000
6 Enam Pak Rp 16,000 Rp 96,000
6 Enam Buah Rp 68,800 Rp 412,800
2 Dua Buah Rp 87,500 Rp 175,000
12 Dua Be Tube Rp 6,300 Rp 75,600
12 Dua Be Dos Rp 15,000 Rp 180,000
Rp 9,009,600
JUMLAH
ANGKA
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
12 Dua Be Pak Rp 65,000 Rp 780,000
2 Dua Rim Rp 50,000 Rp 100,000
6 Enam Lusin Rp 204,000 Rp 1,224,000
3 Tiga Pak Rp 65,000 Rp 195,000
9 Sembil Dos Rp 65,000 Rp 585,000
12 Dua Be Buah Rp 13,200 Rp 158,400
6 Enam Buah Rp 16,500 Rp 99,000
24 Dua Pu Buah Rp 17,500 Rp 420,000
10 Sepulu Dos Rp 37,500 Rp 375,000
8 Delapa Pak Rp 21,300 Rp 170,400
12 Dua Be Buah Rp 7,500 Rp 90,000
6 Enam Pak Rp 16,000 Rp 96,000
6 Enam Buah Rp 68,800 Rp 412,800
2 Dua Buah Rp 87,500 Rp 175,000
12 Dua Be Tube Rp 6,300 Rp 75,600
12 Dua Be Dos Rp 15,000 Rp 180,000
Rp 9,009,600
JUMLAH
ANGKA
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
12 Dua Be Pak Rp 65,000 Rp 780,000
2 Dua Rim Rp 50,000 Rp 100,000
6 Enam Lusin Rp 204,000 Rp 1,224,000
3 Tiga Pak Rp 65,000 Rp 195,000
9 Sembil Dos Rp 65,000 Rp 585,000
12 Dua Be Buah Rp 13,200 Rp 158,400
6 Enam Buah Rp 16,500 Rp 99,000
24 Dua Pu Buah Rp 17,500 Rp 420,000
10 Sepulu Dos Rp 37,500 Rp 375,000
8 Delapa Pak Rp 21,300 Rp 170,400
12 Dua Be Buah Rp 7,500 Rp 90,000
6 Enam Pak Rp 16,000 Rp 96,000
6 Enam Buah Rp 68,800 Rp 412,800
2 Dua Buah Rp 87,500 Rp 175,000
12 Dua Be Tube Rp 6,300 Rp 75,600
12 Dua Be Dos Rp 15,000 Rp 180,000
Rp 9,009,600
JUMLAH
ANGKA
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
6 Enam Botol Rp 75,000 Rp 450,000
12 Dua Be Pak Rp 65,000 Rp 780,000
2 Dua Rim Rp 50,000 Rp 100,000
6 Enam Lusin Rp 204,000 Rp 1,224,000
3 Tiga Pak Rp 65,000 Rp 195,000
9 Sembil Dos Rp 65,000 Rp 585,000
12 Dua Be Buah Rp 13,200 Rp 158,400
6 Enam Buah Rp 16,500 Rp 99,000
24 Dua Pu Buah Rp 17,500 Rp 420,000
10 Sepulu Dos Rp 37,500 Rp 375,000
8 Delapa Pak Rp 21,300 Rp 170,400
12 Dua Be Buah Rp 7,500 Rp 90,000
6 Enam Pak Rp 16,000 Rp 96,000
6 Enam Buah Rp 68,800 Rp 412,800
2 Dua Buah Rp 87,500 Rp 175,000
12 Dua Be Tube Rp 6,300 Rp 75,600
12 Dua Be Dos Rp 15,000 Rp 180,000
Rp 9,009,600
TANDA PENERIMAAN
Sudah Terima Dar: Bendahara Pengeluaran Pembantu Pusakesmas Tibawa
Uang Sejumlah : = TIGA JUTA RUPIAH =
Untuk Pembayar : Belanja Bahan Bakar Minyak Untuk 2 Dua ) Kali Pelaksanaan Foging
Pemberantasan Sarang Nyamuk Siklus I dan Siklus II Di Desa Reksonegoro
Wilayah Kerja Puskesmas Tibawa Pada Kegiatan Foging Pemberantasan Sarang
Nyamuk ( Dak NF )
Terbilang : ,-Rp.
,- Rp. 3.000.000
8.000.000 Tibawa, 2018
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tibawa Pejabat Pelaksana Yang Menerima
Kuasa Pengguna Anggaran Teknis Kegiatan
Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM I S M A N S YA H

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002 NIP, 19690226 199203 1 007
PARAF
KODE REKENING DIBUKUKAN
SETUJU DIBAYAR
5.2.2..11.05 Tanggal :
Nomor BK :
TANDA PENERIMAAN
Sudah Terima Dar: Bendahara Umum Daerah Kabupaten Gorontalo
Uang Sejumlah : = SATU JUTA RUPIAH =
Untuk Pembayar : Belanja ATK Untuk Pelaksianaan Pelatihan Kader Jumantik Belia Bagi Siswa
di 10 ( Sepuluh ) Sekolah Dasar di Wilayah Puskesmas Tibawa
Pada Kegiatan Peningkatan Survellance Epidemiologi dan Pemberantasan
Wabah ( Dak NF )
Terbilang : ,-Rp. 1.000.000

1.080.000 Tibawa, 2018
Mengetahui
Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM ________________________

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002
PARAF
SETUJU DIBAYAR
5.2.1..01.01 Tanggal :
Nomor BK :
TANDA PENERIMAAN
Uang Sejumlah : = SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH =
Untuk Pembayar : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Untuk Pelaksanaan Pemebrian Materi
Dalam Rangka Pelatihan Kader Jumantik Belia Bagi Siswa di 10 ( Sepuluh )
Sekolah Dasar di Wilayah Puskesmas Tibawa A,n : ISMANSYAH dkk
Wabah ( Dak NF )
Terbilang : ,-Rp. 1.560.000 Tibawa 2018
Mengetahui
Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM ISMANSYAH

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002 NIP. 19870219 201001 2 002
PARAF
SETUJU DIBAYAR
5.2.2..15.01 Tanggal :
Nomor BK :
TANDA PENERIMAAN
Uang Sejumlah : = DUA JUTA SERATUS RIBU RUPIAH =
Untuk Pembayar : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Untuk Pelaksanaan Kampanye Cuci
Tangan Pakai Sabun, Stop BABS dan Hygiene Sanitasi Lingkungan Sekolah di
13 ( Tiga Belas ) Sekolah Dasar di desa Wilayah Puskesmas Tibawa Dalam Rangka
Pemicuan Desa Khusus Pada Kegiatan Peningkajian Lingkungan Sehat ( Dak NF )
Terbilang : ,-Rp. 2.100.000 Tibawa, 2018
Mengetahui

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002 NIP. 19870219 201001 2 002
PARAF
SETUJU DIBAYAR
5.2.2..15.01 Tanggal :
Nomor BK :
TANDA PENERIMAAN
Uang Sejumlah : = TUJUH JUTA RUPIAH =
Untuk Pembayar : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Untuk Pelaksanaan Inspkesi Rumah Sehat
Di Desa Wilayah Puskesmas Tibawa a.n :ISMANSYAH dkk
Pada Kegiatan Pengkajian Lingkungan Sehat ( Dak, NF )
Mengetahui

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002 NIP. 19870219 201001 2 002
PARAF
SETUJU DIBAYAR
PARAF
SETUJU DIBAYAR
5.2.2..15.01 Tanggal :
Nomor BK :
TANDA PENERIMAAN
Uang Sejumlah : =SATU JUTA ENAM RATUS ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH =
Untuk Pembayar : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Untuk Pelaksanaan Pemicuan STBM
( Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ) Di Desa Wilayah Puskesmas Tibawa
a.n :ISMANSYAH dkk Pada Kegiatan Pengkajian Lingkungan Sehat ( Dak NF )
Mengetahui

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002 NIP. 19870219 201001 2 002
PARAF
SETUJU DIBAYAR
5.2.2..15.01 Tanggal :
Nomor BK :
TANDA PENERIMAAN
Uang Sejumlah : = TIGA JUTA TIGA RATUS TUJUH PULUH LIMA RIBU RUPIAH =
Untuk Pembayar : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Untuk Pelaksanaan Penemuan Kasus
Penyakit Malaria Secara Dini ( MBS ) di Dusun Bongo, Dusun Sakulati dan Dusun
Sadap Desa Tolotio Wilayah Puskesmas Tibawa a.n :ISMANSYAH dkk
Pada Kegiatan Pelayanan Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
( Dak NF )
Mengetahui

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002 NIP. 19870219 201001 2 002
PARAF
SETUJU DIBAYAR
5.2.2..15.01 Tanggal :
Nomor BK :
TANDA PENERIMAAN
Sudah Terima Dar: Bendahara Umum Daerah Kabupaten Gorontalo
Uang Sejumlah : =SATU JUTA ENAM RATUS RIBU RUPIAH =
Untuk Pembayar : Belanja Maknan dan Minuman Konsumsi 2 ( Dua ) Kali Kegiatan Pembahasan
Identifikasi Masalah dan Analisa Situasi Perilaku Kesehatan di Desa Tolotio dan
Desa Reksonegoro Wilayah Puskesmas Tibawa
Pada Kegiatan Pengkajian Lingkungan Sehat ( Dak. NF )
Mengetahui
NIP. 19670904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002 NIP. 19870219 201001 2 002
PARAF
SETUJU DIBAYAR
5.2.2..15.01 Tanggal :
Nomor BK :
TANDA PENERIMAAN
Uang Sejumlah : = ENAM RATUS RIBU RUPIAH =
Untuk Pembayar : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Untuk Pelaksanaan Kegiatan Penyemprotan )
Foging Sarang Nyamuk di Desa Tolotio dan Datahu Wilayah Puskesmas Tibawa
A.n TAMRIN S, DIDU dkk Pada Kegiatan Pelayanan Pencegahan dan
Penanggulangan Penyakit Menular ( Dak, NF )
Terbilang : ,-Rp. 600.000 Tibawa, 2018
Mengetahui
Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM TAMRIN S DIDU
NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002
PARAF
SETUJU DIBAYAR
5.2.2..15.01 Tanggal :
Nomor BK :
TANDA PENERIMAAN
Uang Sejumlah : = TIGA JUTA RUPIAH =
Untuk Pembayar : Belanja Bahan Bakar Minyak Untuk Pelaksanaan Kegiatan Penyemprotan Foging
Sarang Nyamuk di Desa Tolotio dan Datahu Wilayah Puskesmas Tibawa
Pada Kegiatan Penyemprotan Foging Sarang Nyamuk ( Dak, NF )
Mengetahui

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002 NIP. 19870219 201001 2 002
PARAF
SETUJU DIBAYAR
5.2.2..15.01 Tanggal :
Nomor BK :
2340000
am Rangka
( Dak NF )
dan Dusun
yemprotan )
an Foging
NOTA PESANAN
Nomor : /NP/PKM-TIB/ /2018
Kepada Yth, di Harap

dalam waktu singkat dapat memasukkan barang / alat tersebut dibwah ini sebagai pesanan
sebagai berikut
Harga Satuan Jumlah Harga

NO Jenis Alat / Bahan Merk Ukuran Ket
( Rp) ( Rp)
1 2 3 4 7 8 9
1 Kertas HVS F4 . . Rp 196,900 Rp 1,969,000 10 Karton
2 Tinta Printer Warna Hitam . . Rp 75,000 Rp 450,000 6 Botol
3 Tinta Printer Warna Biru . . Rp 75,000 Rp 450,000 6 Botol
4 Tinta Printer Warna Merah . . Rp 75,000 Rp 450,000 6 Botol
5 Tinta Printer Warna Kuning . . Rp 75,000 Rp 450,000 6 Botol
6 Kertas NCR Warna . . Rp 65,000 Rp 780,000 12 Pak
7 Kertas HVS A4 . . Rp 50,000 Rp 100,000 2 Rim
8 Map Ordner . . Rp 204,000 Rp 1,224,000 6 Lusin
9 Buku Album Besar . . Rp 65,000 Rp 195,000 3 Pak
10 Spidol Snowman . . Rp 65,000 Rp 585,000 9 Dos
11 Hecter Mini . . Rp 13,200 Rp 158,400 12 Buah
12 Hecter Sedang . . Rp 16,500 Rp 99,000 6 Buah
13 File Rack . . Rp 17,500 Rp 420,000 24 Buah
14 Binder Clips . . Rp 37,500 Rp 375,000 10 Dos
15 Stop Map . . Rp 21,300 Rp 170,400 8 Pak
16 Gunting Sedang . . Rp 7,500 Rp 90,000 12 Buah
17 Buku Album Kecil . . Rp 16,000 Rp 96,000 6 Pak
18 Locker Mini . . Rp 68,800 Rp 412,800 6 Buah
19 Box File Gunirdo . . Rp 87,500 Rp 175,000 2 Buah
20 Lem Cair Astro . . Rp 6,300 Rp 75,600 12 Tube
21 Pulpen . . Rp 15,000 Rp 180,000 12 Dos
22 Kertas Paper Star 50 Pc . . Rp 7,500 Rp 90,000 12 Pices
23 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
24 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
25 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
J U M L A H Rp 9,009,600
Mengetahui Tibawa, Desember 2018
Kepala Puskesmas Tibawa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kuasa Pengguna Anggaran
Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002
NOTA PESANAN

sebagai berikut

( Rp) ( Rp)
1 2 3 4 7 8 9
1 Kertas
HVS F4 . . Rp 196,900 Rp 1,969,000 10 Karton
15 Stop Map . . Rp 21,300 Rp 170,400 8 Pak
21 Pulpen . . Rp 15,000 Rp 180,000 12 Dos
23 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
24 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
25 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
J U M L A H Rp 9,009,600

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002
NOTA PESANAN

sebagai berikut

( Rp) ( Rp)
1 2 3 4 7 8 9
15 Stop Map . . Rp 21,300 Rp 170,400 8 Pak
21 Pulpen . . Rp 15,000 Rp 180,000 12 Dos
23 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
24 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
25 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
J U M L A H Rp 9,009,600

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002
NOTA PESANAN

sebagai berikut

( Rp) ( Rp)
1 2 3 4 7 8 9
1 Kertas
HVS F4 . . Rp 196,900 Rp 1,969,000 10 Karton
15 Stop Map . . Rp 21,300 Rp 170,400 8 Pak
21 Pulpen . . Rp 15,000 Rp 180,000 12 Dos
23 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
24 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
25 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
J U M L A H Rp 9,009,600

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002
NOTA PESANAN

sebagai berikut

( Rp) ( Rp)
1 2 3 4 7 8 9
15 Stop Map . . Rp 21,300 Rp 170,400 8 Pak
21 Pulpen . . Rp 15,000 Rp 180,000 12 Dos
23 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
24 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
25 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
J U M L A H Rp 9,009,600

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002
NOTA PESANAN

sebagai berikut

( Rp) ( Rp)
1 2 3 4 7 8 9
1 Kertas
HVS F4 . . Rp 196,900 Rp 1,969,000 10 Karton
15 Stop Map . . Rp 21,300 Rp 170,400 8 Pak
21 Pulpen . . Rp 15,000 Rp 180,000 12 Dos
23 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
24 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
25 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
J U M L A H Rp 9,009,600

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002
NOTA PESANAN

sebagai berikut

( Rp) ( Rp)
1 2 3 4 7 8 9
1 Kertas
HVS F4 . . Rp 196,900 Rp 1,969,000 10 Karton
15 Stop Map . . Rp 21,300 Rp 170,400 8 Pak
21 Pulpen . . Rp 15,000 Rp 180,000 12 Dos
23 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
24 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
25 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
J U M L A H Rp 9,009,600
NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002
NOTA PESANAN

sebagai berikut

( Rp) ( Rp)
1 2 3 4 7 8 9
15 Stop Map . . Rp 21,300 Rp 170,400 8 Pak
21 Pulpen . . Rp 15,000 Rp 180,000 12 Dos
23 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
24 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
25 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
J U M L A H Rp 9,009,600

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002
NOTA PESANAN

sebagai berikut

( Rp) ( Rp)
1 2 3 4 7 8 9
1 Kertas
HVS F4 . . Rp 196,900 Rp 1,969,000 10 Karton
15 Stop Map . . Rp 21,300 Rp 170,400 8 Pak
21 Pulpen . . Rp 15,000 Rp 180,000 12 Dos
23 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
24 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
25 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
J U M L A H Rp 9,009,600

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002
NOTA PESANAN

sebagai berikut

( Rp) ( Rp)
1 2 3 4 7 8 9
1 Kertas
HVS F4 . . Rp 196,900 Rp 1,969,000 10 Karton
15 Stop Map . . Rp 21,300 Rp 170,400 8 Pak
21 Pulpen . . Rp 15,000 Rp 180,000 12 Dos
23 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
24 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
25 Pensil . . Rp 800 Rp 4,800 6 Buah
J U M L A H Rp 9,009,600

NIP. 196780904 199812 1 001 NIP. 19870219 201001 2 002
…………., Tgl …….…...…...…..2018
Kepada Yth,
Tuan Puskesmas Tibawa
Toko
NOTA NO
Banyaknya
NAMA BARANG Harga Jumlah
Barang
10 Karton Kertas HVS F4 Rp 196,900 Rp 1,969,000
6 Botol Tinta Printer Warna Hitam Rp 75,000 Rp 450,000
6 Botol Tinta Printer Warna Biru Rp 75,000 Rp 450,000
6 Botol Tinta Printer Warna Merah Rp 75,000 Rp 450,000
6 Botol Tinta Printer Warna Kuning Rp 75,000 Rp 450,000
12 Pak Kertas NCR Warna Rp 65,000 Rp 780,000
2 Rim Kertas HVS A4 Rp 50,000 Rp 100,000
6 Lusin Map Ordner Rp 204,000 Rp 1,224,000
3 Pak Buku Album Besar Rp 65,000 Rp 195,000
9 Dos Spidol Snowman Rp 65,000 Rp 585,000
12 Buah Hecter Mini Rp 13,200 Rp 158,400
6 Buah Hecter Sedang Rp 16,500 Rp 99,000
24 Buah File Rack Rp 17,500 Rp 420,000
10 Dos Binder Clips Rp 37,500 Rp 375,000
8 Pak Stop Map Rp 21,300 Rp 170,400
12 Buah Gunting Sedang Rp 7,500 Rp 90,000
6 Pak Buku Album Kecil Rp 16,000 Rp 96,000
6 Buah Locker Mini Rp 68,800 Rp 412,800
2 Buah Box File Gunirdo Rp 87,500 Rp 175,000
12 Tube Lem Cair Astro Rp 6,300 Rp 75,600
12 Dos Pulpen Rp 15,000 Rp 180,000
12 Pices Kertas Paper Star 50 Pc Rp 7,500 Rp 90,000
6 Buah Pensil Rp 800 Rp 4,800
Tanda Terima Jumlah Rp 9,009,600

Barang2 yang sudah dibeli
Tidak dapat dikembalikan
Kecuali ada perjanjian
___________________
…………., Tgl …….…...…...…..2018
Kepada Yth,
Toko
NOTA NO
Banyaknya
Barang
12 Dos Pulpen Rp 15,000 Rp 180,000

___________________
…………., Tgl …….…...…...…..2018
Kepada Yth,
Toko
NOTA NO
Banyaknya
Barang
12 Dos Pulpen Rp 15,000 Rp 180,000

___________________
…………., Tgl …….…...…...…..2018
Kepada Yth,
Toko
NOTA NO
Banyaknya
Barang
12 Dos Pulpen Rp 15,000 Rp 180,000

___________________
…………., Tgl …….…...…...…..2018
Kepada Yth,
Toko
NOTA NO
Banyaknya
Barang
12 Dos Pulpen Rp 15,000 Rp 180,000

___________________
…………., Tgl …….…...…...…..2018
Kepada Yth,
Toko
NOTA NO
Banyaknya
Barang
12 Dos Pulpen Rp 15,000 Rp 180,000

___________________
…………., Tgl …….…...…...…..2018
Kepada Yth,
Toko
NOTA NO
Banyaknya
Barang
12 Dos Pulpen Rp 15,000 Rp 180,000

___________________
…………., Tgl …….…...…...…..2018
Kepada Yth,
Toko
NOTA NO
Banyaknya
Barang
12 Dos Pulpen Rp 15,000 Rp 180,000

___________________
…………., Tgl …….…...…...…..2018
Kepada Yth,
Toko
NOTA NO
Banyaknya
Barang
12 Dos Pulpen Rp 15,000 Rp 180,000

___________________
…………., Tgl …….…...…...…..2018
Kepada Yth,
Toko
NOTA NO
Banyaknya
Barang
12 Dos Pulpen Rp 15,000 Rp 180,000

___________________
LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
JUMLAH
NO NAMA BARANG KET
ANG KA HURUF
1 Kertas HVS F4 10 Sepuluh B
2 Tinta Printer Warna Hitam 6 Enam B
3 Tinta Printer Warna Biru 6 Enam B
4 Tinta Printer Warna Merah 6 Enam B
5 Tinta Printer Warna Kuning 6 Enam B
6 Kertas NCR Warna 12 Dua Belas B
7 Kertas HVS A4 2 Dua B
8 Map Ordner 6 Enam B
9 Buku Album Besar 3 Tiga B
10 Spidol Snowman 9 Sembilan B
11 Hecter Mini 12 Dua Belas B
12 Hecter Sedang 6 Enam B
13 File Rack 24 Dua Puluh Empat B
14 Binder Clips 10 Sepuluh B
15 Stop Map 8 Delapan B
16 Gunting Sedang 12 Dua Belas B
17 Buku Album Kecil 6 Enam B
18 Locker Mini 6 Enam B
19 Box File Gunirdo 2 Dua B
20 Lem Cair Astro 12 Dua Belas B
21 Pulpen 12 Dua Belas B
22 Kertas Paper Star 50 Pc 12 Dua Belas B
23 Pensil 6 Enam B
24 Pensil 6 Enam B
25 Pensil 6 Enam B
Tibawa, 2018
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
__________________________________ ROMY AKASEH

NIP.19730904 199403 1 004
JUMLAH
NO NAMA BARANG KET
ANG KA HURUF
23 Pensil 6 Enam B
24 Pensil 6 Enam B
25 Pensil 6 Enam B
Tibawa, 2018
__________________________________ ROMY AKASEH

NIP.19730904 199403 1 004
JUMLAH
NO NAMA BARANG KET
ANG KA HURUF
23 Pensil 6 Enam B
24 Pensil 6 Enam B
25 Pensil 6 Enam B
Tibawa, 2018
__________________________________ ROMY AKASEH

NIP.19730904 199403 1 004
JUMLAH
NO NAMA BARANG KET
ANG KA HURUF
23 Pensil 6 Enam B
24 Pensil 6 Enam B
25 Pensil 6 Enam B
Tibawa, 2018
__________________________________ ROMY AKASEH

NIP.19730904 199403 1 004
JUMLAH
NO NAMA BARANG KET
ANG KA HURUF
23 Pensil 6 Enam B
24 Pensil 6 Enam B
25 Pensil 6 Enam B
Tibawa, 2018
__________________________________ ROMY AKASEH

NIP.19730904 199403 1 004
JUMLAH
NO NAMA BARANG KET
ANG KA HURUF
23 Pensil 6 Enam B
24 Pensil 6 Enam B
25 Pensil 6 Enam B
Tibawa, 2018
__________________________________ ROMY AKASEH

NIP.19730904 199403 1 004
JUMLAH
NO NAMA BARANG KET
ANG KA HURUF
23 Pensil 6 Enam B
24 Pensil 6 Enam B
25 Pensil 6 Enam B
Tibawa, 2018
__________________________________ ROMY AKASEH

NIP.19730904 199403 1 004
JUMLAH
NO NAMA BARANG KET
ANG KA HURUF
23 Pensil 6 Enam B
24 Pensil 6 Enam B
25 Pensil 6 Enam B
Tibawa, 2018
__________________________________ ROMY AKASEH

NIP.19730904 199403 1 004
JUMLAH
NO NAMA BARANG KET
ANG KA HURUF
23 Pensil 6 Enam B
24 Pensil 6 Enam B
25 Pensil 6 Enam B
Tibawa, 2018
__________________________________ ROMY AKASEH

NIP.19730904 199403 1 004
JUMLAH
NO NAMA BARANG KET
ANG KA HURUF
23 Pensil 6 Enam B
24 Pensil 6 Enam B
25 Pensil 6 Enam B
Tibawa, 2018
__________________________________ ROMY AKASEH

NIP.19730904 199403 1 004
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
HARGA JUMLAH
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
SATUAN HARGA
1 Kertas
HVS F4 10 Rp 196,900 Rp 1,969,000 B
2 Tinta Printer Warna Hitam 6 Rp 75,000 Rp 450,000 B
3 Tinta Printer Warna Biru 6 Rp 75,000 Rp 450,000 B
4 Tinta Printer Warna Merah 6 Rp 75,000 Rp 450,000 B
5 Tinta Printer Warna Kuning 6 Rp 75,000 Rp 450,000 B
6 Kertas NCR Warna 12 Rp 65,000 Rp 780,000 B
7 Kertas HVS A4 2 Rp 50,000 Rp 100,000 B
8 Map Ordner 6 Rp 204,000 Rp 1,224,000 B
9 Buku Album Besar 3 Rp 65,000 Rp 195,000 B
10 Spidol Snowman 9 Rp 65,000 Rp 585,000 B
11 Hecter Mini 12 Rp 13,200 Rp 158,400 B
12 Hecter Sedang 6 Rp 16,500 Rp 99,000 B
13 File Rack 24 Rp 17,500 Rp 420,000 B
14 Binder Clips 10 Rp 37,500 Rp 375,000 B
15 Stop Map 8 Rp 21,300 Rp 170,400 B
16 Gunting Sedang 12 Rp 7,500 Rp 90,000 B
17 Buku Album Kecil 6 Rp 16,000 Rp 96,000 B
18 Locker Mini 6 Rp 68,800 Rp 412,800 B
19 Box File Gunirdo 2 Rp 87,500 Rp 175,000 B
20 Lem Cair Astro 12 Rp 6,300 Rp 75,600 B
21 Pulpen 12 Rp 15,000 Rp 180,000 B
22 Kertas Paper Star 50 Pc 12 Rp 7,500 Rp 90,000 B
23 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
24 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
25 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
JUMLAH Rp 9,009,600
Tibawa, 2018
YANG MENYERAHKAN PEMRIKSA BARANG
_______________________________ AZBAR POLAPA

NIP .19651109 198703 1 016
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Kertas
HVS F4 10 Rp 196,900 Rp 1,969,000 B
8 Map Ordner 6 Rp 204,000 Rp 1,224,000 B
13 File Rack 24 Rp 17,500 Rp 420,000 B
15 Stop Map 8 Rp 21,300 Rp 170,400 B
21 Pulpen 12 Rp 15,000 Rp 180,000 B
23 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
24 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
25 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
JUMLAH Rp 9,009,600
Tibawa, 2018
_______________________________ AZBAR POLAPA

NIP .19651109 198703 1 016
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Kertas
HVS F4 10 Rp 196,900 Rp 1,969,000 B
8 Map Ordner 6 Rp 204,000 Rp 1,224,000 B
13 File Rack 24 Rp 17,500 Rp 420,000 B
15 Stop Map 8 Rp 21,300 Rp 170,400 B
21 Pulpen 12 Rp 15,000 Rp 180,000 B
23 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
24 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
25 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
JUMLAH Rp 9,009,600
Tibawa, 2018
_______________________________ AZBAR POLAPA

NIP .19651109 198703 1 016
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Kertas
HVS F4 10 Rp 196,900 Rp 1,969,000 B
8 Map Ordner 6 Rp 204,000 Rp 1,224,000 B
13 File Rack 24 Rp 17,500 Rp 420,000 B
15 Stop Map 8 Rp 21,300 Rp 170,400 B
21 Pulpen 12 Rp 15,000 Rp 180,000 B
23 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
24 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
25 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
JUMLAH Rp 9,009,600
Tibawa, 2018
_______________________________ AZBAR POLAPA

NIP .19651109 198703 1 016
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Kertas
HVS F4 10 Rp 196,900 Rp 1,969,000 B
8 Map Ordner 6 Rp 204,000 Rp 1,224,000 B
13 File Rack 24 Rp 17,500 Rp 420,000 B
15 Stop Map 8 Rp 21,300 Rp 170,400 B
21 Pulpen 12 Rp 15,000 Rp 180,000 B
23 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
24 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
25 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
JUMLAH Rp 9,009,600
Tibawa, 2018
_______________________________ AZBAR POLAPA

NIP .19651109 198703 1 016
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Kertas
HVS F4 10 Rp 196,900 Rp 1,969,000 B
8 Map Ordner 6 Rp 204,000 Rp 1,224,000 B
13 File Rack 24 Rp 17,500 Rp 420,000 B
15 Stop Map 8 Rp 21,300 Rp 170,400 B
21 Pulpen 12 Rp 15,000 Rp 180,000 B
23 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
24 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
25 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
JUMLAH Rp 9,009,600
Tibawa, 2018
_______________________________ AZBAR POLAPA

NIP .19651109 198703 1 016
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Kertas
HVS F4 10 Rp 196,900 Rp 1,969,000 B
8 Map Ordner 6 Rp 204,000 Rp 1,224,000 B
13 File Rack 24 Rp 17,500 Rp 420,000 B
15 Stop Map 8 Rp 21,300 Rp 170,400 B
21 Pulpen 12 Rp 15,000 Rp 180,000 B
23 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
24 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
25 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
JUMLAH Rp 9,009,600
Tibawa, 2018
_______________________________ AZBAR POLAPA

NIP .19651109 198703 1 016
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Kertas
HVS F4 10 Rp 196,900 Rp 1,969,000 B
8 Map Ordner 6 Rp 204,000 Rp 1,224,000 B
13 File Rack 24 Rp 17,500 Rp 420,000 B
15 Stop Map 8 Rp 21,300 Rp 170,400 B
21 Pulpen 12 Rp 15,000 Rp 180,000 B
23 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
24 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
25 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
JUMLAH Rp 9,009,600
Tibawa, 2018
_______________________________ AZBAR POLAPA

NIP .19651109 198703 1 016
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Kertas
HVS F4 10 Rp 196,900 Rp 1,969,000 B
8 Map Ordner 6 Rp 204,000 Rp 1,224,000 B
13 File Rack 24 Rp 17,500 Rp 420,000 B
15 Stop Map 8 Rp 21,300 Rp 170,400 B
21 Pulpen 12 Rp 15,000 Rp 180,000 B
23 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
24 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
25 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
JUMLAH Rp 9,009,600
Tibawa, 2018
_______________________________ AZBAR POLAPA

NIP .19651109 198703 1 016
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
1 Kertas
HVS F4 10 Rp 196,900 Rp 1,969,000 B
8 Map Ordner 6 Rp 204,000 Rp 1,224,000 B
13 File Rack 24 Rp 17,500 Rp 420,000 B
15 Stop Map 8 Rp 21,300 Rp 170,400 B
21 Pulpen 12 Rp 15,000 Rp 180,000 B
23 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
24 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
25 Pensil 6 Rp 800 Rp 4,800 B
JUMLAH Rp 9,009,600
Tibawa, 2018
_______________________________ AZBAR POLAPA

NIP .19651109 198703 1 016
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
( SPTJM )
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hi, Suharto Akaseh, SKM
NIP. : 19670904 198812 1 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
2. Nama : Nova Kidamu, SE.
NIP. : 19811205 20003 2 001
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan ( PPK )
3. Nama : Nurhayati Rusdin,AMKL
NIP. : 19730605 200604 2 009
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bahwa berdasarkan Pasal 216 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaiman telah diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011, maka dengan ini kami
menyatakan :
1, Bahwa kami bertanggung jawab penuh atas kelengkapan administrasi dan bukti -
bukti yang dipersyaratkan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku,
2, Bahwa kami bertanggung jawab penuh atas kebenaran perhitungan, pencairan,
penambahan anggaran dan pengguna Bayar Belanja Bahan Bakar Minyak
Untuk 2 ( Dua ) Kali Pelaksanaan Foging Pemberantasan Sarang Nyamuk

Siklus I dan Siklus II di desa Reksonegoro Wilayah Kerja Puskesmas
Tibawa Pada Kegiatan Foging Pemberantasan Sarang Nyamuk
( Dak, NF ) Rp, 3,000,000, ( Tiga Juta Rupiah ) Sesuai SPM
NO : /SPM/10219/2018 Tanggal Novemver 2018
3, Bahwa apabila di kemudian hari terjadi hal - hal yang berakibat hukum atas
penggunaan dana ini, menjadi tanggung jawab kami.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya
Yang membuat pernyataan

Tanda tangan
2. Nama : Nova Kidamu, SE

Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan
Tanda tangan

Tanda tangan
( SPTJM )

NIP. : 19670904 198812 1 001
NIP. : 19811205 20003 2 001
NIP. : 19730605 200604 2 009
menyatakan :
penambahan anggaran dan pengguna 0

Tanda tangan

Tanda tangan

Tanda tangan
( SPTJM )

NIP. : 19670904 198812 1 001
NIP. : 19811205 20003 2 001
NIP. : 19730605 200604 2 009
menyatakan :

Tanda tangan

Tanda tangan

Tanda tangan
( SPTJM )

NIP. : 19670904 198812 1 001
NIP. : 19811205 20003 2 001
NIP. : 19730605 200604 2 009
menyatakan :

Tanda tangan

Tanda tangan

Tanda tangan
( SPTJM )

NIP. : 19670904 198812 1 001
NIP. : 19811205 20003 2 001
NIP. : 19730605 200604 2 009
menyatakan :

Tanda tangan

Tanda tangan

Tanda tangan
( SPTJM )

NIP. : 19670904 198812 1 001
NIP. : 19811205 20003 2 001
NIP. : 19730605 200604 2 009
menyatakan :

Tanda tangan

Tanda tangan

Tanda tangan
( SPTJM )

NIP. : 19670904 198812 1 001
NIP. : 19811205 20003 2 001
NIP. : 19730605 200604 2 009
menyatakan :

Tanda tangan

Tanda tangan

Tanda tangan

( SPTJM )

NIP. : 19670904 198812 1 001
NIP. : 19811205 20003 2 001
NIP. : 19730605 200604 2 009
menyatakan :

Tanda tangan

Tanda tangan
Tanda tangan

( SPTJM )

NIP. : 19670904 198812 1 001
NIP. : 19811205 20003 2 001
NIP. : 19730605 200604 2 009
menyatakan :

Tanda tangan

Tanda tangan

Tanda tangan

( SPTJM )

NIP. : 19670904 198812 1 001
NIP. : 19811205 20003 2 001
NIP. : 19730605 200604 2 009
menyatakan :

Tanda tangan
Tanda tangan

Tanda tangan
ri Nomor 13 Tahun 2006
an telah diubah terakhir
1, maka dengan ini kami
administrasi dan bukti -
perhitungan, pencairan,
Belanja Bahan Bakar Minyak Untuk 2 Dua ) Kali Pelaksanaan Foging
Pemberantasan Sarang Nyamuk Siklus I dan Siklus II Di Desa Reksonegoro
Wilayah Kerja Puskesmas Tibawa Pada Kegiatan Foging Pemberantasan Sarang
Nyamuk ( Dak NF )
g berakibat hukum atas

Belanja ATK Untuk Pelaksianaan Pelatihan Kader Jumantik Belia Bagi Siswa
di 10 ( Sepuluh ) Sekolah Dasar di Wilayah Puskesmas Tibawa
Wabah ( Dak NF )
0

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Untuk Pelaksanaan Pemebrian Materi
Dalam Rangka Pelatihan Kader Jumantik Belia Bagi Siswa di 10 ( Sepuluh )
Sekolah Dasar di Wilayah Puskesmas Tibawa A,n : ISMANSYAH dkk
Wabah ( Dak NF )
0
perhitungan, pencairan, Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Untuk Pelaksanaan Kampanye Cuci
Tangan Pakai Sabun, Stop BABS dan Hygiene Sanitasi Lingkungan Sekolah di
13 ( Tiga Belas ) Sekolah Dasar di desa Wilayah Puskesmas Tibawa Dalam Rangka
Pemicuan Desa Khusus Pada Kegiatan Peningkajian Lingkungan Sehat ( Dak NF )
0
0
0






LEMBAR VERIFIKASI PENERBITAN SP2D
SKPD : Puskesmas Tibawa

No. SPM : /SPM-LS/ 10219 /2018
Tanggal : Novemberr 2018
Perihal : Bayar Belanja Bahan Bakar Minyak Untuk 2 ( Dua ) Kali Pelaksanaan Foging
Pemberantasan Sarang Nyamuk Siklus I dan Siklus II di desa Reksonegoro Wilayah
Kerja Puskesmas Tibawa Pada Kegiatan Foging Pemberantasan Sarang Nyamuk
( Dak, NF )
NO VERIFIKATOR PA R A F
1. Kasubbid Pembiayaan
2. Kasubbid Analisis Evaluasi dan Pelaporan
3. Kasubbid Anggaran
4 Kepala Bidang Anggaran
Nama Staf Verifikasi :
URAIAN TANGGAL JAM PARAF

* Diterima
* Dikembalikan
* Diterima kembali
* Diteruskan ke Kasubag Anggaran
Catatan Staf Verifikasi :
Catatan Kasubbid Pembiayaan :
Catatan Kasubbid Analisis Evaluasi dan Pelaporan
Catatan Kasubbid Anggaran


No. SPM : /SPM-LS/ 10219 /2018
Perihal : 0

* Diterima
* Dikembalikan
* Diterima kembali


No. SPM : /SPM-LS/ 10219 /2018
Perihal : 0

* Diterima
* Dikembalikan
* Diterima kembali


No. SPM : /SPM-LS/ 10219 /2018
Perihal : 0

* Diterima
* Dikembalikan
* Diterima kembali


No. SPM : /SPM-LS/ 10219 /2018
Perihal : 0

* Diterima
* Dikembalikan
* Diterima kembali


No. SPM : /SPM-LS/ 10219 /2018
Perihal : 0

* Diterima
* Dikembalikan
* Diterima kembali


No. SPM : /SPM-LS/ 10219 /2018
Perihal : 0

* Diterima
* Dikembalikan
* Diterima kembali


No. SPM : /SPM-LS/ 10219 /2018
Perihal : 0

* Diterima
* Dikembalikan
* Diterima kembali


No. SPM : /SPM-LS/ 10219 /2018
Perihal : 0

* Diterima
* Dikembalikan
* Diterima kembali


No. SPM : /SPM-LS/ 10219 /2018
Perihal : 0

* Diterima
* Dikembalikan
* Diterima kembali


No. SPM : /SPM-LS/1218/2018
Tanggal : Juli 2018
Perihal : Biaya Perjalanan Dinas Pelaksanaan Inspeksi TPM / IRTP ( Tempat Pengolaan Makanan
/ Industri Rumah Tangga Pangan ) di Desa Wilayah Kerja Puskesmas Tibawa A.n
ISMANSYAH Pada Kegiatan Pengkajian Lingkungan Sehat ( Dak. NF )

* Diterima
* Dikembalikan
* Diterima kembali

Catatan Kadis :

No. SPM : /SPM-LS/1218/2018
Tanggal : Juli 2018

* Diterima
* Dikembalikan
* Diterima kembali

Catatan Kadis :

No. SPM : /SPM-LS/1218/2018
Tanggal : Juli 2018

* Diterima
* Dikembalikan
* Diterima kembali
Catatan Kadis :
KEGIATAN BENTUK
Untuk 2 ( Dua ) Kali Pelaksanaan Foging Bayar Belanja Makanan Biaya Perjalanan Dinas Pel
Pemberantasan Sarang Nyamuk Siklus I dan Minuman Inspeksi TP2 Pestisida ( Te
dan Siklus II di desa Reksonegoro Penyimpanan dan Penjuala
Wilayah Kerja Puskesmas Tibawa Pada di Desa Wilayah Kerja Pusk
Kegiatan Foging Pemberantasan Tibawa A.n ISMANSYAH
Sarang Nyamuk ( Dak, NF ) Rp, Kegiatan Pengkajian Lingk
3,000,000, ( Tiga Juta Rupiah ) Sesuai Dak. NF )
SPM NO : /SPM/10219/2018
Tanggal Novemver 2018
anan Dinas Pelaksanaan
2 Pestisida ( Tempat
n dan Penjualan Pestisida )
ayah Kerja Puskesmas
ISMANSYAH dkk Pada
ngkajian Lingkungan Sehat (

Belanja Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Belanja Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HAL NO NAMA BARANG MERK UKURAN

HAL NO NAMA BARANG MERK UKURAN

HAL NO NAMA BARANG MERK UKURAN

HAL NO NAMA BARANG MERK UKURAN

HAL NO NAMA BARANG MERK UKURAN

HAL NO NAMA BARANG MERK UKURAN

HAL NO NAMA BARANG MERK UKURAN

HAL NO NAMA BARANG MERK UKURAN

HAL NO NAMA BARANG MERK UKURAN

HAL NO NAMA BARANG MERK UKURAN

10 Sepulu Karton Rp 196,900 Rp 1,969,000

Sudah Terima Dar: Bendahara Pengeluaran Pembantu Pusakesmas Tibawa

Uang Sejumlah : = TIGA JUTA RUPIAH =

Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM I S M A N S YA H

Sudah Terima Dar: Bendahara Umum Daerah Kabupaten Gorontalo

Uang Sejumlah : = SATU JUTA RUPIAH =

Terbilang : ,-Rp. 1.000.000

Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM ________________________

Sudah Terima Dar: Bendahara Pengeluaran Pembantu Pusakesmas Tibawa

Uang Sejumlah : = SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH =

Terbilang : ,-Rp. 1.560.000 Tibawa 2018

Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM ISMANSYAH

Sudah Terima Dar: Bendahara Pengeluaran Pembantu Pusakesmas Tibawa

Uang Sejumlah : = DUA JUTA SERATUS RIBU RUPIAH =

Terbilang : ,-Rp. 2.100.000 Tibawa, 2018

Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM ISMANSYAH

Sudah Terima Dar: Bendahara Pengeluaran Pembantu Pusakesmas Tibawa

Uang Sejumlah : = TUJUH JUTA RUPIAH =

Terbilang : ,-Rp. 7.000.000 Tibawa, 2018

Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM ISMANSYAH

Sudah Terima Dar: Bendahara Pengeluaran Pembantu Pusakesmas Tibawa

Terbilang : ,-Rp. 1.665.000 Tibawa, 2018

Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM ISMANSYAH

Sudah Terima Dar: Bendahara Pengeluaran Pembantu Pusakesmas Tibawa

Terbilang : ,-Rp. 3.375.000 Tibawa, 2018

Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM ISMANSYAH

Sudah Terima Dar: Bendahara Umum Daerah Kabupaten Gorontalo

Uang Sejumlah : =SATU JUTA ENAM RATUS RIBU RUPIAH =

Terbilang : ,-Rp. 1.600.000 Tibawa, 2018

Sudah Terima Dar: Bendahara Pengeluaran Pembantu Pusakesmas Tibawa

Uang Sejumlah : = ENAM RATUS RIBU RUPIAH =

Terbilang : ,-Rp. 600.000 Tibawa, 2018

Sudah Terima Dar: Bendahara Pengeluaran Pembantu Pusakesmas Tibawa

Uang Sejumlah : = TIGA JUTA RUPIAH =

Terbilang : ,-Rp. 3.000.000 Tibawa, 2018

Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM ISMANSYAH

Nomor : /NP/PKM-TIB/ /2018

Kepada Yth, di Harap

Harga Satuan Jumlah Harga

Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM

Nomor : /NP/PKM-TIB/ /2018

Kepada Yth, di Harap

Harga Satuan Jumlah Harga

Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM

Nomor : /NP/PKM-TIB/ /2018

Kepada Yth, di Harap

Harga Satuan Jumlah Harga

Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM

Nomor : /NP/PKM-TIB/ /2018

Kepada Yth, di Harap

Harga Satuan Jumlah Harga

Hi. SUHARTO AKASEH, SKM DEWANTY YUSUF, SKM

Nomor : /NP/PKM-TIB/ /2018