Kop Surat FKUB

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /UN10.7/AK/ .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEWI SUSANTI, SE., M.SA
NIP : 197212222005012002
Pangkat, golongan ruang : Penata, Gol. III/c
Jabatan : Ka. Sub.Bag. Akademik
Fakultas : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : ........................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ........................................................................
Kelas / Tingkat : ........................................................................
Wali anak tersebut adalah
Nama : ........................................................................
Pangkat / Golongan Ruang : ........................................................................
Instansi : ........................................................................
Alamat Orang Tua : ........................................................................

Adalah benar-benar mahasiswa Jurusan / Program Studi ......................................... Fakultas

Kedokteran Universitas Brawijaya Malang Tahun Akademik 2013/2014.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Surat Pernyataan Keterangan Masih Aktif Kuliah.

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Malang,
A.n. Kepala Tata Usaha,
Ka. Sub. Bag. Akademik,

DEWI SUSANTI, SE., M.SA

NIP. 197212222005012002