PANDUAN PPI

BAB I
DEFINISI

PENDAHULUAN
Pencegahan dan pengendalian infeksi dirumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan merupakan
suatu upaya kegiatan untuk meminimalkan atau mencegah terjadinya infeksi pada pasien,
petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar rumah sakit. Salah satu program pencegahan dan
pengendalian infeksi ( PPI) adalah kegiatan surveilans, disamping adanya kegiatan lain seperti
pendidikan dan latihan,kewaspadaan isolasi serta Kegiatan surveilans infeksi difasilitas
pelayanan kesehatan merupakan salah satu kegiatan yang penting dan luas dalam program
pengendalian infeksi dan suatu hal yang harus dilakukan untuk mencapai keberhasilan dari
program PPI.

Ditinjau dari asal atau didapatnya infeksi dapat berasal dari komunitas (community acquired
infection) atau berasal dari lingkungan rumah sakit (hospital acquired infection) yang
sebelumnya dikenal dengan istilah infeksi nosokomial. Karena sering kali tidak bisa secara pasti
ditentukan asal infeksi, maka sekarang istilah infeksi nosocomial (hospital acquired infection)
diganti dengan istilah baru yaitu “Healthcare Associated Infection” (HAI’s) dengan pengertian
yang lebih luas tidak hanya dirumah sakit tetapi juga di fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
Juga tidak terbatas infeksi pada pasien saja, tetapi juga infeksi pada petugas kesehatan yang
didapat pada saat melakukan tindakkan perawatan pasien. Khusus untuk infeksi yang terjadi atau
didapat di rumah sakit selanjutnya disebut Infeksi Rumah Sakit (IRS).
Kegiatan surveilans infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan ini merupakan suatu proses yang
dinamis, komprehensif dalam mengumpulkan, mengidentifikasi, menganalisa data kejadian yang
terjadi dalam suatu populasi yang spesifik dan melaporkannya kepada pihak-pihak yang
berkepentingan. Hasil kegiatan surveilans ini dapat digunakan sebagai data dasar laju infeksi di
fasilitas pelayanan kesehatan, untuk menentukan adanya kejadian luar biasa (KLB), dan sebagai
tolak ukur akreditasi rumah sakit.

Setiap rumah sakit dapat merencanakan dan menetapkan jenis surveilans yang akan dilaksanakan
sesuai dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing rumah sakit.

Dengan adanya kegiatan surveilans pada Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit (PPIRS) diharapkan dapat menurunkan laju infeksi.

DEFINISI SURVEILANS
Surveilans Infeksi Rumah Sakit (RS) adalah suatu proses yang dinamis, sistematis, terus-
menerus dalam pengumpulan data, identifikasi, analisis dan interprestasi dari data kesehatan
yang penting pada suatu populasi spesifik yang didiseminasikan secara berkala kepada pihak-
pihak yang memerlukan unutk digunakan dalam perencanaan,penerapan dan evaluasi suatu
tindakan yang berhubungan dengan kesehatan.

Healthcare Assosiated infections ‘’(HAIS)” An Infection Occuring in Patient duning the prosess
of care in a hospital or other healthcare facility which was not present or incubating at the
time of adminision. This includes infections acquired in the hospital but appeaning after
discharge,and also occupational infections among staff of the facility.( Center for diseases
Control ,2007)
Infeksi Rumah Sakit (IRS) atau Healthcare Assosiated infections (HAIS) adalah infeksi yang
terjadi pada pasien selama perawatan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lain,
yang tidak terjadi infeksi dan tidak dalam masa inkubasi saat pasien masuk Rumah Sakit. IRS
juga mencakup infeksi yang didapat di Rumah Sakit tetapi bisa juga muncul setelah keluar
Rumah Sakit dan juga infeksi akibat kerja pada fasilitas kesehatan.
Suatu surveilans harus mempunyai tujuan yang jelas dan ditinjau secara berkala untuk
menyesuaikan dengan situasi, kondisi dan kebutuhan yang telah berubah.

Perubahan-perubahan yang mungkin terjadi tersebut meliputi:

1. Adanya infeksi baru

2. Perubahan kelompok populasi pasien ,seperti misalnya perlu penerapan cara intervensi medis
lain yang beresiko tinggi

DEFINISI KASUS
Jenis-jenis IRS sangat banyak, tergantung dari jenis perawatan dan tindakan yang kita lakukan
terhadap pasien (saluran pernafasan, pencernaan, kemih, sistem pembuluh darah, sistem
saraf pusat dan kulit). Diantara jenis-jenis IRS ada 4 jenis yang paling sering terjadi yaitu
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) infeksi yang berhubungan dengan pemasangan ventilator
atau Ventilator associated infection pneumonia (VAP), infeksi akibat pemasangan kateter urine
atau Infeksi Saluran Kemih (ISK) dan akibat Tindakan Pembedahan (SSI).
INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)

Infeksi Aliran Darah Primer merupakan jenis infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba
melalui peralatan yang kita masukkan langsung ke sistem pembuluh darah atau ditemukannya
organisme dari hasil kultur darah yang semi kuantitatif/kaulitatif disertai tanda klinis jelas serta
tidak dan/atau hubungannya dengan infeksi. Dalam istilah CDC disebut sebagai Blood Stream
Infection (BSI).
Akses langsung ke peredaran darah ini dapat berupa kateter vena maupun arteri yang kita
lakukan terhadap pasien, baik dalam rangka perawatan maupun diagnostik, yang secara umum
disebut katerer intravaskulker (Intravascular Catheter) .
Contohnya adalah pemasangan vena sentral (CVC : Central Venous Catheter), vena
perifer (infus),
Kriteria IADP
 Kriteria 1 IADP
 Ditemukan pathogen pada kultur darah pesien, dan
 Mikroba dari kultur darah itu tidak berhubungan dengan infeksi di bagian lain dari tubuh
pasien
 Kriteria 2 IADP
 Pasien menunjukan minimal satu gejala klinis: demam (suhu >38), menggigil atau hipotensi,
dan
 Tanda dan gejala klinis serta hasil positif pemeriksaan laboratorium yang tidak berhubungan
dengan infeksi dibagian lain dari tubuh pasien, dan
 Hasil kultur ysng berasal dari > 2 kultur darah pada lokasi pengambilan yang berada
didapatkan mikroba kontaminan kulit yang umum, misalnya difteroid(Corynebscterium
spp), bacillus spp. (bukan B antha racis), propionibacterium spp., staphylococcus coagulase
negative termasuk S. epidermis, Streptococcus viridans, Aerococcus spp, Micrococcus spp.
 Kriteria 3 IADP
 Pasien anak usia 1 tahun menujukkan minimal satu gejala seperti berikut: demam ( suh rekta
I > 38), hipotermi ( duh rektal < 37), apnoe atau bradikardia, dan
 Tanda dan gejala serta hasil pemeriksaan positif laboratorium yang tidak berhubungan
dengan infeksi di bagian lain dari tubuh pasien, dan
 Hasil kultur yang berasal dari 2 kultur darah pada lokasi pengambilan yang berbeda
didapatkan mikroba kontaminan kulit yang umum, misalnyadifteroid (corynebacterium
spp), Bacillus spp (bukan B anthracis), propionibacterium spp, staphylococcus coagu/ase
negative termasuk S epidermis, streptococcus viridans, Aerococcus spp, Micrococcus spp.

CSEP ( Clinical SEPSIS )/SEPSIS klinis

CSEP hanya dapat dipakai untuk melaporkan IADP pada neonatus dan bayi. Tidak dipakai untuk
pasien dewasa dan anak .

 Kriteria CSEP
 Pasien berumur <1 tahun menunjukan minimal 1 tanda atau gejala klinis tanpa ditemukan
penyebab lain : demam(suhu rectal > 38 hipotermi (suhu rektal < 37) apnoe atau bradikardi
 Tidak dilakukan kultur darah atau kultur darah negative
 Tidak ditemukan infeksi ditempat lain
 Klinisi melakukan terapi sebagai kasus sepsis
PETUNJUK PELAPORAN IADP

 Phlebitis purulent dikonfirmasikan dengan hasil positif kultur semikuantitatif dari ujung
kateter, tetapi bila hasil kultur negative atau tidak ada kultur darah, maka bukan sebagai
IADP.
 Pelaporan mikroba dari hasil kultur darah sebagai IADP bila tidak ditemukan infeksi lain
dari bagian tubuh.
PNEUMONIA
Ada 2 jenis pneumonia yang berhubungan dengan IRS, yaitu pneumonia yang didapatkan akibat
perawatan yang lama atau sering disebut sebagai Hospital Asquired Pneumonia (HAP) dan
Pneumonia yang terjadi akibat pemakaian ventilasi mekanik atau sering disebut sebagai
Ventilator Associated Pneumonia (VAP).

DEFINISI HAP

HAP adalah infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pasien dirawat
dirumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran
nafas bawah . HAP dapat diakibatkan tirah baring yang lama ( koma / tidak
sadar, trakeostomi, refluk gaster, endotracheal tube (ETT).
DEFINISI VAP

VAP adalah infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
saluran nafas.

TANDA DAN GEJALA KLINIS PNEUMONIA

Bukti klinis pneumonia adalah bila ditemukan minimal 1 dari tanda dan gejala berikut :

 Demam (>38)tanpa ditemukan penyebab lainnya

 Leukopenia ( < 4.000 WBC /mm3 ) atau leukositosis ( >000 SDP/MM3)
 Untuk penderita berumur>70 tahun ada perubahan status mental yang tidak ditemui
penyebab lainnya.
Minimal disertai 2 tanda berikut :

 Timbulnya onset baru sputum purulent atau perubahan sifat sputum

 Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dypspnoe (sesak nafas ) atau
tachypnoe (nafas frekuen) Rhonci basah atau suara nafas bronchial
 Memburuknya pertukaran gas misalnya desatuasi O2 (PO2 <240) Peningkatan kebutuhan
oksigen atau perlunya
Populasi beresiko untuk terjadinya pneumonia IRS dibedakan berdasarkan jenis
pneumonianya :

 POPULASI BERESIKO VAP adalah semua pasien yang terpasang ventilasi mekanik
sehingga terjadinya terutama terfokus pada area spesifik yaitu ICU, NICU / PICU,
ICCU.Sehingga yang digunakan sebagai numenator dalam menghitung laju infeksi adalah
jumlah kasus VAP perperiode tertentu ( 1 bulan,6 bulan,1 tahun) sedangkan
denominatornya adalah jumlah hari pemasangan alat ventilasi mekanik periode tertentu.
 POPULASI BERESIKO HAP adalah pasien tirah baring lama yang dirawat di rumah sakit
sehingga dapat digunakan sebagai numenator adalah jumlak kasus HAP per periode tertentu
( 1 bulan ,6 bulan ,1 tahun ) sedangkan denominatornya adalah jumlah hari rawat pasien tirah
baring per periode tertentu (1 bulan, 6 bulan, 1 tahun).
INFEKSI SALURAN KEMIH ( ISK )
Infeksi saluran kemih (ISK) dalam istilah disebut sebagai saluran kemih murni ( urethra dan
permukaan kandung kemih ) atau libatkan bagian yang lebih dalam dari organ-organ pendukung
saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar retroperitoneal atau
rongga perinefrik). Untuk itu dalam menentukan jenis ISK perlu pengelompokan sebai berikut :
 Infeksi Saluran Kemih Simptomatis
 Infeksi Saluran Kemih Asimptomatis
 Infeksi Saluran Kemih lainnya

TANDA-TANDA ISK :
 Demam ( > 38 )
 Urgensi
 Frekuensi
 Nyeri supra pubik
TANDA –TANDA ISK ANAK< 1 TAHUN ;
 Demam > 38 rektal
 Hipotermi < 37 rektal
 Apnoe
 Bradikardi
 Letargia
 Muntah-muntah

INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

ILO adalah istilah CDC disebut sebagai Surgical Site Infection (SSI). Ada beberapa stadium
dalam operasi,sehingga penilaian ada tidaknya ILO, juga dikelompokan berdasarkan seberapa
jauh organ atau jaringan yang dioperasi, sehingga dikenal istilah :
 Drainase bahan purulent dari insisi superfisial.
 Dapat diisolasikan kuman penyebab dari biakan cairan atau jaringan yang diambil secara
aseptic dari tempat insisi superficial
 Sekurang-kurangnya terdapat
 Satu tanda atau gejala infeksi sebagai berikut : rasa nyeri , pembengkakan yang terlokalisasi ,
kemerahan, atau hangat pada perabahan
 Insisi superficial terpaksa harus dibuka oleh dr bedah dan hasil biakan yang positif atau tidak
dilakukan Hasil biakan yang negative tidak memenuhi kriteria ini.

BAB II
RUANG LINGKUP SURVEILANS

METODE SURVEILANS
Metode-metode surveilans IRS dapat ditinjau dari beberapa segi yaitu :

1. Berdasarkan jenis datanya

 Surveilans hasil, yaitu surveilans yang memantau laju angka IRS (misalnya: ILO, IADP,
ISK, PNEUMONIA)
 Surveilans proses yaitu surveilan yang memantau pelaksanaan langkah-langkah pencegahan
IRS.
2. Berdasarkan cakupannya
Surveilans komprehensif (hospital –Wide/tradisional surveillance) adalah surveilans yang
dilakukan diarea perawatan untuk mengidentifikasi pasien yang mengalami infeksi selama
dirumah sakit
Surveilans target (targeted/sentinel surveillance) adalah surveilansjenis infeksi yang spesifik.
3. Berdasarkan waktu
 Surveilans periodik adalah surveilans yang dilakukan secara rutin dengan selang waktu
tertentu
 Surveilans prevalensi (prevalensi surveillance) adalah surveilans yang menghitung jumlah
semua IRS , baik kasus lama maupun baru pada hari tertentu atau selama periode tertentu.
4. Berdasarkan jenis rawat
 Surveilans selama perawatan adalah surveilans yang dilakukan selama pasien menjalani
rawat inap saja
 Surveilans paska rawat (post-discharge surveillance ) adalah surveilans yang dilakukan
sesudah pasien keluar dari rumah sakit .Surveilans paska rawat dapat mendeteksi IRS yang
tidak langsung timbul seperti ILO yang bisa timbul 30 hari (tanpa implant) samapai 90 hari
sesudah operasi (dengan implant)
Untuk tersedianya data nasional yang seragam,surveilans yang dilaporkan oleh semua rumah
sakit adalah Surveilans secara targeted surveilans paska rawat.

5. Tujuan Surveilans
 Mendapatkan Data Dasar IRS
Pada dasarnya data surveilans IRS digunakan untuk mengukur laju angka dasar ( basaline rate)
dari infeksi rumah sakit. Dengan demikian dapat diketahui seberapa besar resiko yang dihadapai
oleh setiap pasien yang dirawat di rumah sakit. Sebagian besar (90-95%) dari IRS adalah
endemic dan ini diluar dari KLB yang telah dikenal .Oleh karena itu kegiatan surveilans IRS
ditujukan untuk menurunkan laju angka endemick tersebut.
Meskipun data surveilans dapat digunakan untuk menentukan laju angka endemic,namun
pengumpulan data saja tidak akan mempengaruhi resiko infeksi jika tidak disertai dengan upaya
pencegahan dan pengedalian infeksi yang memadai.Bila demikian maka kegiatan
surveilans akan sia-sia belaka ,bahkan selain mahal juga sangat tidak mmemuaskan semua
pihak.
 Menurunkan laju infeksi ditemukan factor resiko IRS yang akan diintervensi sehingga dapat
menurunkan laju angka IRS. Untuk mencapai tujuan surveilans harus berdasarkan cara
penggunaan data,sumber daya manusia dan dana yang tersedia.
 Identifikasi Dini Kejadian Luar Biasa (KLB) Infeksi Rumah Sakit
Bila laju angka dasar telah diketahui,maka kita dapat segera mengenali bila terjadi suatu
penyimpanan dari laju angka dasar tersebut.yang mencerminkan suatu peningkatan kasus atau
kejadian luar biasa (outbeak) dari IRS.
Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan atau
kematian yang bermakna secara epidemiologi pada daerah dalam kurun waktu tertentu dan
merupakan keadaan yang dapat menjurus terjadinya wabah.

KLB RS adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian infeksi rumah sakit yang menyimpang
dari angka dasar endemic yang bermakna dalam kurun waktu tertentu .

Deteksi dini merupakan kewaspadaan terhadap kemungkinan terjadi peningkatan kasus infeksi
RS dengan cara melakukan pemantauan secara terus-menerus dan sistematis (surveilans)
terhadap factor resiko terjadinya infeksi RS.

Untuk mengenali adanya penyimpangan laju angka infeksi sehingga dapat menetapkan kejadian
tersebut merupakan suatu KLB sangat dapat diperlukan ketrampilan khusus dari para petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk itu.

Petugas diharapkan mampu memahami kapan suatu keadaan /kondisi dinyatakan sebagai
kejadian luar biasa .Suatu KLB dinyatakan apabila memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut :

 Timbulnya suatu penyakit yang sebelumnya tidak ada atau tidak dikenal pada suatu daerah.
 Peningkatan kejadian kesakitan terus-menerus selama 3 (tiga) kurun waktu dalam jam, hari
atau minggu berturut-turut menurut jenis penyakitnya
 Peningkatan kejadian kesakitan dua kali atau lebih dibandingkan dengan periode
sebelumnya dalam kurun waktu jam, hari atau minggu menurut jenis penyakitnya.
 Jumlah penderita baru dalam periode waktu 1 (satu) bulan menunjukan kenaika dua kali atau
lebih dibandingkan dengan angka rata-rata perbulan dalam tahun sebelumnya.
 Rata-rata jumlah kejadian kesakitan perbulan selama 1 (satu) tahun menunjukan kenaikan
dua kali atau lebih dibandingkan dengan rata-rata jumlah kejadian kesakitan perbulan pada
tahun sebelumnya.
 Angka kematia n kasus suatu penyakit (case fatality rate) dalam 1 (satu) kurun waktu
tertentu menunjukan kenaikan 50% (lima puluh persen)atau lebih dibandingkan dengan
angka kematian kasus suatu penyakit periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama.
 Angka proporsi penyakit (proporsional rate) penderita baru suatu penyakit pada satu periode
menunjukan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan satu periode sebelumnya dalam
kurun waktu yang sama.
Tanpa adanya ketrampilan tersebut maka pengumpulan data yang dilakukan tidak ada gunanya
sama sekali dan KLB akan lewat demikian saja.

 Menyakinkan para tenaga kesehatan tentang adanya masalah memerlukan penanggulan.

Data surveilans yang diolah dengan baik dan disajikan secara rutin dapat menyakinkan tenaga
kesehatan untuk menerapkan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) .Data ini dapat
melengkapi pengetahuan yang didapat dari teori karena lebih spesifik, nyata dan
terpecaya. Umpan balik tenaga kesehatan untuk melakukan upaya PPI Rumah Sakit.

 Mengukur dan menilai keberhasilan suatu program PPI Rumah Sakit

Setelah permasalahan dapat teridentifikasi dengan adanya data surveilans serta upaya
pencegahan dan pengendalian telah dijalankan, maka masih diperlukan surveilans secara
berkesinambungan guna menyakinkan bahwa permasalahan yang ada benar-benar –benar telah
terkendali.Dengan pemantauan terus-menerus maka suatu upaya pengendalian yang nampaknya
rasional yang akhirnya dapat diketahui bahwa ternyata tidak efektif sama sekali,sebagai
contoh,bahwa perawatan setiap hari untuk mencegah IRS saluran kemih yang Nampak rasional
namun data surveilans menunjukan bahwa tidak ada manfaatnya.

 Memenuhi standar mutu pelayanan medis dan keperawatan

Penatalaksanaan pasien yang baik dan tepat dalam hal mengatasi dan mencegah penularan
infeksi serta menurunkan angka resistensi terhadap anti mikroba akan menurunkan angka IRS
Surveilans yang baik dapat menyediakan data dasar sebagai data pendukung rumah sakit dalam
upaya memenuhi standar pelayanan rumah sakit.

 Salah satu unsur pendukung untuk memenuhi akreditasi RS

Surveilans IRS merupakan salah satu unsur untuk memenuhi akreditasi RS yaitu pencegahan dan
pengendalian infeksi. Akan tetapi pengumpulan data surveilans hanya untuk kepentingan
akrediatasi adalah suatu pemborosan sumber daya yang luar biasa tanpa memberikan manfaat
kepada rumah sakit atau pun tenaga yang lain.Oleh karena itu surveilans harus dikendalikan
kepada tujuan yang sebenarnya yaitu untuk menurunkan resiko IRS.
BAB III
TATA LAKSANA SURVEILANS

IDENTIFIKASI KASUS
Apabila ditemukan kasus IRS, maka ada 3 (tiga) hal yang perlu diperhatikan disini :

1. Apakah kasus IRS didapatkan secara pasif atau aktif ?

Pada surveilans secara pasif, orang yang tidak duduk dalam komite / Tim PPI dipercaya untuk
mencatat dan melaporkan bila menemukan infeksi selama perawatan. Misalkan tersedia formulir
yang diisi oleh dokter atau perawat yang merawat bila menemukan IRS pada pasiennya. Oleh
karena keterampilan dan pengetahuan tenaga semacam ini lebih tertuju pada perawatan pasien.
Dari pada masalah surveilans, maka tidak heran kalau masalah yang selalu ada pada surveilans
pasif adalah selalu mengsklasifikasi, underreporting dan kurang runutnya waktu dari data yang
terkumpul.

Surveilans aktif adalah kegiatan yangsecara khusus dilakukan untk mencari kasus IRS oleh
orang-orang yang terlatih dan hamper selalu dari komite/Tim PPI tersebut mencari data dari
sumber untuk mengumpulkan informasi dan memutuskan apakah terjadi IRS atau tidak.

2. Apakah kasus IRS didapatkan berdasarkan pasien atau temuan laboratorium ?

Kasus IRS didapatkan berdasarkan klinis pasien atau temuan laboratorium
Surveilans yang didasarkan pada temuan klinis pasien, menelaah factor resiko, memantau
prosedur perawatan pasien yang terkait denagan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian
infeksi dalam hal diperlukan pengamatan langsung di ruang perawtan diskusi dengan dokter atau
perawatan.

Surveilans yang berdasarkan pada temuan laboratorium, semata-mata didasarkan atas hasil
pemeriksaan laboratorium atas sediaan klinik. Oleh karena itu infeksi yang tidak dikultur yaitu
yang didiagnosis secara klinik (berdasarkan gejala dan klinik) saja, seperti sepsis dapat secara
salah diinterpretasikan sebagai IRS (misalnya hasil positif hanya merupakan kolonisasi dan
bukan infeksi)

3. Apakah kasus IRS didapatkan secara prosfektif atau retrospektif ?

Yang dimaksud dengan surveilans prospektif pemantauan setiap pasien selama dirawat di rumah
sakit dan untuk pasien operasi sampai setelah pasien pulang (satu bulan untuk operasi tanpa
implant dan satu tahun jika ada pemasangan implant). Surveilans retrospektif hanya
mengandalakan catatan medic setelah pasien pulang untuk menemukan ada tidaknya IRS.

Keuntungan yang palin utama pada survelans prospektif adalah :

1. Dapat langsung menentukan kluster dari infeksi.

2. Adanya kunjungan komite/TIM PPI di ruan perawatan.
3. Memungkinkan analisis data berdasarkan waktu dan dapat memberikan umpan balik.
Kelemahan adalah memerlukan sumber daya yang lebih besar dibandigkan surveilans
retrospektif.

Sistem surveilans IRS secara nasional memerlukan penemuan kasus berdasrkan pasien yang aktif
dan prospektif

1. PENGUMPULAN DAN PENCATATAN DATA

Tim PPI bertanggungjawab atas pengumpulan data tersebut di atas karena mereka yang memiliki
keterampilan dalam mengindentifikasi IRS sesuai dengan criteria yang ada. Sedangkan pelaksan
pengumpul data adalah IPCN yang dibantu IPCLN.

Banyak sumber data diperlukan dalam pelakasanaan surveilans IRS tergantung dari jenis
pelayanan medik yang diberikan oleh suatu rumah sakit. Komite/Tim PPI harus memiliki askes
yang luas sumber data serta perlu mendapatkan kerja sama dari semua bagian/unit di rumah sakit
tersebut, agar dapatkan melaksanakan surveilans dengan baik atau melaksanakan penyelidikan
suatu KLB.

Sering kali diperlukan sumber dari dokter, perawat, pasien maupun keluarga psien, dari farmasi,
catatan medic, catatan perawat. Untuk mengingatkan komite/Tim PPI kepada suatu infeksi baru
dan juga untuk mencari rujukan mengenai cara pencegahan dan pengendaliannya.

1. Pengumpulan Data Numerator

2. Pengumpulan Data
Pengumpulan numerator data dapat dilakukan oleh selain IPCN misalnya dari database
elektronik tetapi IPCN atau seorang IPCO (Infection Prevention and Control Officer) atau IPCD
(Infection Prevention and Control Doktor) yaneg membuat keputusan final tentang adanya IRS
berdasarkan kriteria yang dipakai untuk menentukan adanya IRS.
Jenis Data Numerator yang Dikumpulkan

 Data demografik : nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor catatan medik, tanggal masuk
rumah sakit.
 Infeksi : tanggal infeksi muncul, lokasi infeksi, ruang perawatan saat infeksi muncul pertama
kali.
 Faktor resiko : alat prosedur, factor lain yang berhubungan dengan IRS.
 Data laboratorium : jenis mikroba, antibiogram, serologi, patologi
 Data radiology/imaging : X-ray, CT scan, MRI dsb.
Sumber Data Numerator

 Catatan masuk/keluar/pindah rawat, catatan laboratorium mikrobiologi.

 Mendatangi bangsal psien untuk mengamati dan berdiskusi dengan perawat
 Data-data psien (catatan kertas atau komputer) untuk konfirmasi kasus.
 Hasil laboratorium dan radiologi/imaging
 Catatan perawat dan dokter dan konsultan
 Diagnosis saat masuk rumah sakit
 Riwayat penyakit dari pemeriksaan fisik
 Catatan diagnostik dan intervensi bedah
 Catatan suhu
 Informasi pemberian antibiotic
 Untuk kasus SSI post-dicharge, sumber data termasuk catatan dari klinik bedah, catatan
dokte, departemen emergenci.
Bagaimana IPCO mengumpulkan data numerator

 Amati catatan masuk/keluar/pindah rawat pasien-pasien yang masuk dengan infeksi,

tempatkan mereka pada kelompok resiko mendapatkan IRS.
 Review laporan laboratorium untuk melihat pasien yang kemungkinan terinfeksi (misalnya
kultur positif mikrobiologi, temuan patologi) dan bicarakan dengan laboratorium untuk
mengidentifikasi pasien yang kemungkinan terinfeksi dan untuk mengidentifikasi kluster
infeksi, khususnya pada area yang tidak dijadikan target rutin surveilans IRS
 Selama melakukan surveilans ke ruangan, amati lembart pengumpul data, catatan suhu,
lembar pemeberian antibiotic dan catatan medis pasien, bicara dengan perawat dan dokter
untuk mencoba mengidentifikasi pasien-pasien yang kemungkinan terinfeksi.
 Lakukan rview data pasien yang dicurgai terkena IRS : review perjalnan penyakit yang
dibuat oleh dokter dan perawat, data laboratorium, laporan radologi/imaging, laporan operasi,
dsb : bila data elektronik ada, review dapat dilakukan melalui computer, tetapi keliling
ruangan tetap penting untuk surveilans, pencegahan dan control aktivitas.
 Review juga dilakukan dari sumber kumpulan data lengkap IRS.
2. Pengumpulan Data Denominator
3. Pengumpulan data
Pengumpulan data denominator dapat dilakukan oleh selain IPCN, misalnya IPCLN yang sudah
dilatih. Data juga dapat diperoleh, asalakan data ini secara substansial tidak berbeda dengan data
yang dikumpulkan secara manual.

Jenis Data Denominator yang Dikumpulkan

 Jumlah populasi pasien yang berisiko terkena IRS.

 Untuk data laju densitas insiden IRS IRS yang berhubungan dengan alat : catatan harian
jumlah total pasien dan jumlah total harian pemasangan alat (ventilator, central line, and
kateter urin) pada area yang dilakukan surveilans. Jumlahkan hitungan harian ini pad akhir
periode surveilans untuk digunakan sebagai denominator.
 Untuk laju SSI atau untuk mengetahui indek resiko : catatan informasi untuk prosedur
operasi yang dipilih untuk surveilans (missal : jenis prosedur, tanggal, faktor resiko, dsb.)
Sumber Data Denominator

 Untuk laju densitas insiden yang berhubungan dengan alat : datangi area perawatan pasien
untuk mendapatakan hitungan harian dari jumlah pasien yang datang dan jumlah psien yang
terpasang alat yang umumnya berhubungan dengan kejadian IRS (missal : centrtal line,
ventilator atau kateter menetap).
 Untuk laju SSI : dapatkan data rinci dari log kamar operasi dan data-data psaien yang
diperlukan.
 Numerator
Angka kejadian infeksi dan perlu data untuk dicatat.

Terdapat tiga katagori yang perlu dicatat atas bseorang pasien dengan IRS yaitu data demografi,
infeksinya sendiri dan data laboratorium.

 Denominator
Data yang perlu dicatat.

Denominator dari infection rate adalah tabulasi dari data pada kelompok pasien yang memiliki
yang memiliki resiko untuk mendapat infeksi :
 Pengumpulan da denominator dan numerator dilakukan oleh IPCN yang dibantu oleh IPCN.
 Data denominator dkumpulkan setiap hari, yaitu jumlah pasien jumlah pemakaiaan alat-alat
kesehatan (kateter urine menetap, ventilasi mekanik, kateter vena central, kateter vena
perifer) jumlah kasus operasi.
 Data numerator dikumpulkan bila ada kasus baru infeksi seperti infeksi saluran kemih (ISK),
infeksi aliran darah primer (IADP) pneumonia baik yang terpasang dengan ventilator
maupun tidak terpasang dengan ventilator infeksi luka operasi (ILO).
 Teknik Perhitungan

Ada 3 macam laju yang dipakai dalam surveilans IRS atau surveilans lainnya, yaitu incidence,
prevanlence dan incidence density.
1. Incidence
Adalah jumlah kasus baru dari suatu penyakit yang timbul dalam satu kelompok populasi
tertentu dalam kurun waktu tertentu pula. Di dalam surveilans IRS maka incindence adalah
jumlah kasus IRS baru dalam kurun waktu tertentu dibagi oleh jumlah pasien dengan resiko
untuk mendapatkanIRs yang sama dalam kurun waktu yang sma pula.

2. Prevalence
Adalah jumlah total kasus baik baru maupun suatu kelompok populasi adalah jumlah total kasus
baik baru maupun lama suatu kelompok populasi dalam satu kurun waktu tertentu (priod
prevenlence) atau dalam satu waktu tertentu (point prevalence).

3. Point prevalence nosocomial rates adalah jumlah kasus IRS yang dapat dibagi dengan
jumlah pasien dalam survey.
4. Rhame menyatakan hubungan antara incidence dan prevalence adalah sebagai berikut.
I = Incidence rates

P = Prevalences Rates

LA = nilai rata-rata dari lama rawat semua pasien

LN = NILAi rata-rata dari lama rawat pasien yang mengalami satu atau lebih IRS.

INTN= Interval rata-rat antara waktu masuk rumah sakit dan hari pertama terjadinya IRS pada
pasien yang mengalami satu atau lebih IRS tersebut

Dalam penerapan di rumah sakit maka prevalence rates selalu memberikan over estimate untuk
resiko infeksi karena lama rawat dari pasien yang tidak mendapt IRS biasanya lebih pendek dari
lama raat pasien dengan IRS. Hal ini dapat mudah dilihat dengan menata ulang formula sebagai
berikut :

P = I (LN – INTN)/ LA

Dimana prevalence sama dengan incidence dikali lama infeksi.

Incidence Density
Adalah rata-rata instans dimana infeksi terjadi,relative terhadap besaran polpualsi yang bebas
infeksi.Incidence density diukur dalam satuan jumlah kasus penyakit per satuan orang per satuan
waktu.

Contoh popular dari incidencedensity rates (IDR) yang sering dipakai dirumah sakit adalah
jumlah IRS per 1000 pasien/hari.

Incidence density sangant berguna terutama pada keadaan sebagai berikut:

 Sangat berguna bila laju infeksinya merupakan fungsi linier dari waktu panjang yang dialami
pasien terhadap factor resiko (misalnya semakin lama pasien terpajan,semakin besar resiko
mendapat infeksi)
Contoh incidence density rate (IRD) :

Jumlah kasus ISK /jumlah hari pemasangan kateter urine oleh karena itu IDR dapat mengontrol
lamanya pasien terpajan oleh factor resikonya ( dalam hal ini pemasangan kateter urine) yang
berhubungan secara linier dengan resiko infeksi.

 Jenis laju lain yang sering digunakan Atack rate (AR) yaitu suatu bentuk khusus dari
incidence rate.Biasanya dinyatakan dengan persen (%) dimana K = 100 dan digunakan hanya
pada KLB IRS yang mana pajanan terhadap suatu populasi tertentu terjadi dalam waktu
pendek.
Surveilans merupakan kegiatan yang sangat membutuhkan waktu dan menyita hamper separuh
waktu kerja seorang IPCN sehingga dibutuhkan penuh waktu (full time ).Dalam hal ini bantuan
computer akan sangat membantu terutama akan sangat meningkatkan efisien pada saat
analisisnya merupakan alasan mutlak untuk menggunakan fasilitas komputer, meski di rumah
sakit kecil sekalipun lagi pula sistem surveilans tidak hanya berhadapan dengan masalah pada
waktu sekarang saja, tetapi juga harus mengantisipasi tantangan dimasa depan.
Dalam penggunaan komputer tersebut ada beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu:

1. Memilih sistem komputer yang akan dipakai, komputer mainframe atau komputer mikro
Komputer mainframe bekerja jauh lebih cepat,memuat data jauh lebih besar dan memiliki
jaringan yang dapat diakses diseluruh area rumah sakit.Semuya data pasien seperti sensus
pasien,hasil laboratorium atau sebagainya,dapat dikirim secara elektronik.Namun harus diingat
bahwa computer mainframe adalah cukup mahal baik pembelian maupun operasionalnya. Tidak
setiap orang dapat menggunakannya dan memerlukan pelatihan yang intersif.
Software untuk program pencegahan dan pengendalian IRS bagi computer mainframe sampai
saat ini masih terbatas mikrokomputer jauh lebih murah dan lebih mudah dioperasikannya olehn
setiap petugas.

2. Mencari software yang sudah tersedia akan memilih yang digunakan. Pemilihan software
harus dilakukan hati-hati dengan mempertimbangkan mahsud dan tujuan dari surveilans yang
akan dilaksanakan dirumah sakit.
EVALUASI,REKOMENDASI DAN DISEMINASI.

Hasil surveilans dapat digunakan untuk melaksanakan program pencegahan dan pengendalian
infeksi dirumah sakit(PPIRS) dalam satu waktu tertentu.

MEMBANDINGKAN LAJU INFEKSI DIANTARA KELOMPOK PASIEN.

Denominator dari suatu laju (rate) harus menggambarkan populasi at risk dalam
membandingkan laju antar kelompok pasien didalam suatu rumah sakit maka laju tersebut harus
disesuaikan terlebih dahulu terhadap factor resiko yang berpengaruh besar akan terjadinya
infeksi. Kerentaan pasien untuk seperti karakteristik pasien dan pajanan.

Faktor resiko ini secara garis besar dibagi menjadi dua kategori yaitu intrinsik dan ekstrinsik :

1. Faktor Intrinsik adalah factor yang melekat pada pasien seperti yang mendasari dan
ketentuan.Mengidentifikasi factor resiko ini dilakukan dengan mengelompokan pasien
dengan kondisi yang ( distrafiksi)
2. Faktor Ekstrinsik adalah yang lebih berhubungan dengan pelayanan atau perawatan (perilaku
petugas diseluruh rumah sakit). Meskipun hampir semua factor ekstrinsik memberikan resiko
IRS namun yang lebih banyak perannya adalah jenis intervensi medis yang beresiko tinggi
seperti tindakan invansive,tindakan operatif atau pemasangan alat yang invasive .Banyak
alasan yang dapat dikemukakan mengapa pasien yang memiliki penyakit lebih berat
yang meningkatkerentaannya.Alat tersebut merupakan jembatan bagi masuknya kuman
penyakit dari bagian tubuh yang lai dari dari pasien.
Resiko untuk mendapat infeksi luka operasi (ILO),berkaitan dengan beberapa factor.Diantaranya
yang terpenting adalah bagaimana prosedur operasi dilaksanakan,tingkat kontaminasi
mikroorganismeditempat operasi . Lama operasi dan factor instrinsic pasien. Oleh karena itu
factor-faktor tersebut tidak dapat dieliminasi maka angka ILO disesuaikan terhadap factor-faktor
tersebut.

Demikian pula halnya dengan jenis laju yang lain,apabila akan diperbandingkan maka harus
diingat factor-facktor mana yang hanya disesuaikan agar perbandinganya menjadi bermakna.

MEMPERBANDINGKAN LAJU INFEKSI DENGAN POPULASI PASIEN

Rumah sakit dapat menggunakan data surpelan IRS untuk menelaan program pencegahan dan
pengendaliaan IRS dengan membandingkan angka laju IRS dengan populasi pasien yang sama
laju di rumah sakit yang sama misalnya membandingkan laju IRS dari 2 (dua) ICU atau dapat
pula mengunakan laju IRS dengan angka eksternal ( benchmark rates) rumah sakit atau dengan
mengamati perubahan angka menurut waktu di rumah sakit itu sendiri.

Meskipun angka laju infeksi telah mengalami penyesuan dan melalui uji kemaknaan namun inter
prestasi dari angka-angka tersebut harus dilakukan secara hati-hati agar tidak terjadi kekeliruan
banyak yang mengangap bahwa angka laju infeksi di rumah sakit itu mencerminka keberhasilan
dan kegagalan dari petugas pelayanan atau perawatan pasien atau pasilitas pelayanan kesehatan
dalam upaya pencegahan dan pengendalian IRS.

Meskipun ada benarnya masih banyak factor mempengaruhi angka tersebut:

PERTAMA :Definisi yang dipakai atau tehnik dalam surpelen tidak seragam antar rumah sakit
atau tidak dipakai secara kosisten dari waktu ke waktu meskipun dari sarana yang sama.

Hal ini menimbulkan pariasi dari sensitifitas dan spesifitas penemuan kasusnya.

KEDUA :tidak lengkapnya informasi klinik atau bukti-bukti laboraturium yang tertulis dicatatan
medic pasien member dampak yang serius terhadap validasi dan utilitas dari angka laju IRS yang
dihasilkan

KETIGA: angka tidak disesuaikan terhadap factor resiko intrinsif, faktor resiko ini sangat
penting artinya dalam mendapatkan suatu IRS,namun sering kali lolos dari pengamatan dan
sanggat berpariasi dari rumah sakit yang satu ke rumah sakit yang lain. Sebagai contoh,di rumah
sakit yang memeliki pasien dengan immunocompromised diharapkan memliki karekteristik
pasien seperti itu.

KEEMPAT: jumlah population at risk (misalnya jumla pasien masuk/pulang jumlah hari rawat
atau jumlah oprasi) mungkin tidak cukup besar untuk menghitung angka laju IRS yang
sesunguhnya di rumah sakit tersebut.

Meskipun tidak mungkin untuk mengontrol semua factor tersebut diatas namun harus disadari
pengaruh factor-facktor tersbut terhadap angka laju infeksi serta mempertimbangkan hal tersebut
pada saat membuat interprestasi

PELAPORAN
Laporan sebaiknya sistematik,tepat waktu informative data dapat disajikan dalam berbagai
bentuk,yang penting mudah dianalisa dan diinterprestasi.penyajian harus jelas,sederhana,,dapat
dijelaskan diri sendiri.Bisa dibuat dalam bentuk grafik,pelaporan dengan narasi singkat.
Tujuan untuk :

 Memperlihatkan pola IRS dan perubahan yang terjadi (trend)

 Memudahkan analisis dan interprestasi data Laporan dibuat seacra periodic,setiap
bulan,triwulan,semester,tahunan.
DESIMINASI
Surveilans belumlah sempurna dilaksanakan apabila datanya belum didesiminasikan kepada
yang berkentingan untuk melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi.Oleh sebab itu
hasil surveilans angka infeksi harus disampaikan keseluruh anggota komite,direktur rum ah
sakit,ruangan atau unit terkait berkesinambangunan .Disamping itu juga didesiminasikan kepada
kepala terkait dan penanggungjawab ruangan beserta stafnya berikut rekomendasikannya.
Oleh karena IRS mengandung hal sangat sensitive maka data yang di dapat mengarah ke pasien
atau perawatan harus benar – benar terjaga kerahasiaannya.

Di beerapa Negara data seperti ini bersifat rahasia, data seperti ini tidak digunakan memberikan
sangsi tetapi hanya di gunakan untuk tujuan perbaikan mutu pelayanan.

Tujuan desiminasi agar pihak terkait dapat memanfaatkan inforamasi tersebut untuk menetafkan
strategi pengendalian IRS. Laporan didesiminasi secara periodic, bulanan, triwulan, tahunan.
Bentuk penyampaian dapat dsecara lisan dalam pertemuan, tertulius, papan bulletin.

Sudah selayaknya komite / tim PPI menyajikan data surveilans dalam bentuk standar yang
menarik yaitu berupa laporan narasi singkat ( rangkuman ), table,grafik kepada Komite / tim PPI.
Analisa yang mendalam dari numerator dapat dilaksanakan untuk memberikan gambaran
epidemiologinya, termasuk kuman pathogen dan factor resikonya.

BAB IV
DOKUMENTASI

Infeksi rumah sakit menjadi masalah yang tidak bisa dihindari sehingga dibutuhkan data dasar
infeksi untuk menurunkan angka yang ada untuk itu perlunya dilakukan surveilans memerlukan
tenaga khusus yang termasuk tugas dari IPCN, untuk itu diperlukan tenaga IPCN yang purna
waktu yang sesuai standar jumlah yang dibutuhakan di sertai ilmu surveilans.

Pendokumentasian surveilans terdiri atas :

1. Laporan Harian dalam bentuk form/sensus harian

2. Laporan bulanan dalam bentuk rekapan sensus harian yang dituangkan dalam bentuk grafik
yang disertai analisa dan rekomendasi
3. Laporan triwulan, semester dan tahunan dalam bentuk grafik yang disertai analisa dan
rekomendasi
 POPULASI
UNSUR AT TEMPAT DATA
SURVEILANS RISK INFEKSI DENOMINATOR LAJU/RATIO
Data yang
diperlukan
Laju setiap 100
pasien masuk at
keluar :
1. Secara
keseluruhan

Jumlah 2. Spesifik ba
1. Pasien masuk tempat tertentu
atau keluar dari
setiap aplikasi 3. Spesifik
Semua surveilans. tempat tertentu
tempat
Semua infeksi dan 2. Persalinan
pasien yang tanggal 4. Laju per 10
normal persalinan norm
memenuhi infeksi
criteria dalam laju per 100
Surveilans masuk dalam bulan yang 3. Operator Caesar operasi Caesar
komprehensi surveilans sama
a. ∑ pasien
b. ∑ hari rawat

c. ∑ hari insersi 1. Angka infek

kateter urine ICU secara umu
per 100 pasien
Semua atau
d. ∑ insersi 1000 pasien.har
pasien di Semua ventilator
ruang rawat tempat 2. Angka ISJ
intensif yang infeksi dan rumah sakit yan
terpilih ikut tanggal e. ∑ pasien pada per 1 hari insers
pasien infeksi tanggal 1 bulan itu keteter.
sampai 48 dalam dan tanggal 1 bulan
jam setelah bulan yang berikutnya. 3. Angka seps
Rawat Intensif pulang sama untuk setiap 100
 f. ∑ hari rawat pemasangan sen
semua pasian yang line
ada pada tanggal 1
bulan itu dan pada 4. Angka
tanggal 1 bulan pneumonia rum
berikutnya. sakit ventilator
untuk 100 hari
insersi
disetiap ICU

Ratio pemakaia

1. Umum

2. Centra line

3. Ventilator

4. Kateter uri

Jumlah bayi res

per 100 pasien d
per 1000 hari
rawat.
Data dari 4 mac
kategori BB lah

1. Rata-rata tia
100 pasien
beresiko atau 10
Semua bayi hari rawat
dengan
perawatan
tingkat 2. ∑ kasus
111.Semua Semua bakterimia
pasien diikuti jenis IRS Data dikumpulkan nasokomial per
Ruang rawat selama 48 dengan untuk 4 macam 1000 hari insers
bayi dengan jam setelah masa kategori berat bayi ventilator.
resiko tinggi keluar inkubasi (BB) Lahir
 Ratio pemakaia
alat:

1. Secara umu

2. Untuk setia
kategori berat la

3. Central
(umbilical) line

4. Ventilator

Data factor resiko

untuk setiap pasien
yang dipantau:
1. Tanggal
operasi

2. Jenis operasi

3. No.registrasi SSI ARTES BY

pasien 1.Indeks prosed

4. Umur Dan resiko

5. Jenis kelamin 2.Kelas luka

Semua
macam
infeksi 6. Lama operasi Ratio infeksi un
atau setiap prosedur
infeksi 7. Jenis luka angka rata-rata
pada luka tempat infeksi
operasi 8. Anestesi
Semua yang umum
pasien yang dioperasi
menjalani dalam
tindakan bulan yang 9. ASA Score
operasi sama
 10. Emergency

11. Trauma

12. Prosedur
ganda

13. Pemeriksaan
endoskopik

14. Tanggal
pulang

Angka rata-rata
untuk setiap 100
hari rawat:
1. Umum

2. Jenis
pelayanan

3. Tempat
infeksi4.

4. Tempat
infeksi menurut
tempat pelayana

1. hari rawat untuk Angka rata-

setiap jenis pelyanan ratamenurut rua
medic rawat untuk seti
2. ∑ pasien masuk 100 pasien masu
dan keluar pada keluar atau setia
setiap ruang rawat hari rawat.

Sama 3.∑ hari rawat pada Site specific rate

Surveilans Sama dengan dengan setiap ruang per 100 hari pas
komprehensif diatas diatas masuk atau kelu
 atau 1000 hari
rawat.

DRG SPESIFIC
rate per 100 pas
keluar dari setia
kategori DRG.

TABEL 2.REKOMENDASI UNTUK MENCEGAH SEPSIS(2009)(IADP)

Sebelum pemasangan alat intravaskuler

Edukasi petugas tentang pemasangan,pemasangan dan perawatan kateter sentral dan pencegahan
IADP.

Saat pemasangan alat intravaskuler

1. Pakai daftar tilik cara pemasangan

2. Lakukan kebersihan tangan
3. Hindari pemasangan pada vena femoralis pada pasien dewasa
4. Gunakan set steril untuk pemasangan kateter .
5. Pakailah APD semaksimal mungkin selama pemasangan kateter sentral
6. Pakailah antiseptic baerbasis khlorheksidin untuk membersihkan permukaan kulit pada
pasien usia > 2 bulan
Setelah pemasangan alat intravaskuler

1. Lakukan diinfeksi area konektor (hubs), konektor tanpa jarum, sisi tempat menyuntik
sebelumpemberian caiaran /accessing
2. Segera mungkin melepaskan kateter yang tidak diperlukan
3. Untuk kateter sentral tanpa saluran (non-tunneled)pada pasien dan gantilah dressing dengan
transfaran dan lakukan disinfeksi area dengan antiseptic berbasis khlorhexidin tiap 5-7
hari,atau bila dressing longgar atau lembab,gantilah kassa verband tiap 2 hari atau jika perlu.
4. Jangan memakai bloodset tetapi pakailah infuset,selang transfuse sel untuk lemak dalam
periode tdak lebih dari 96 jam
5. Lakukan surveilans terhadap adanya IADP
6. Pakailah salep antibiotic pada area pemasangan kateter hemodialise.