STATUS PASIEN THT

RSUD SUBANG
FK UNIVERSITAS YARSI

I.IDENTITAS PASIEN

Nama : DANDI SEPTIADI

Usia : 12 tahun / 7 bulan / 9 hari
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat/tanggal lahir : 27-09-1999
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda
Pendidikan : SLTP / sederajat
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Lengkong, kecamatan Pagaden, RT/RW 06/02
Tanggal pemeriksaan : 30-04-2012

II. ANAMNESA ( ALLOANAMNESA/OUTOANAMNESA )

Keluhan utama :
Nyeri Menelan

Keluhan tambahan:
Demam, Batuk, Pilek, Nyeri menelan

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien anak laki-laki 12 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Subang dengan
keluhan nyeri saat menelan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan nyeri saat menelan di
rasakan hilang timbul dan disertai dengan demam, batuk dan pilek.

1
 Pasien sebelumnya pernah berobat dan memiliki riwayat amandel sejak 6 bulan
yang lalu, namun pasien selama ini hanya berobat jalan saja dan menolak di lakukan
operasi.
Riwayat sering makan jajanan di sekolah, sering minum es dan makan goreng-
gorengan.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai gejala seperti pasien

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
- Suhu : 36,5°C
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Tekanan darah : 120/80 mmHg

2
B.STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga : Dalam batas normal Dalam batas normal

Liang Telinga : Sekret (-) Sekret (-)
Gendang Telinga : Intak Intak
Daerah Retro Aurikuler : Normal Normal

TEST PENALA :
RINNE : Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
WEBER : Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
SCWABAH : Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
TEST BERBISIK : Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
AUDIOGRAM : Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
2. HIDUNG
2.1. Rhinoskopi Anterior
 Hidung Luar : Dalam Batas Normal
 Vestibulum : Tenang
 Lubang Hidung : Dalam Batas Normal
 Rongga Hidung : Lapang
 Septum : Deviasi (-)
 Konka Inferior : Hiperemis (+), edema (+)
 Meatus Inferior : Sekret (+), polip (-)
 Pasase Udara : Normal

3
 2.2. Rhinoskopi Posterior
 Koana : Tidak Dilakukan
 Septum Bagian Belakang : Tidak Dilakukan
 Sekret : Tidak Dilakukan
 Konka : Tidak Dilakukan
 Muara Tuba Eustachius : Tidak Dilakukan
 Torus Tubarius : Tidak Dilakukan
 Fossa Rosenmuller : Tidak Dilakukan
 Adenoid : Tidak Dilakukan

3. FARING
 Arkus faring : Normal
 Uvula : Berada di tengah
 Dinding Faring : Hiperemis
 Tonsil : T3-T3
 Palatum : Tenang
 Post Nasal drip : (-)
 Reflek Muntah : Positif

4. LARING
Laringoskopi Indirek
 Epiglotis : Tidak Dilakukan
 Plika Ariepiglotika : Tidak Dilakukan
 Pita Suara Asli : Tidak Dilakukan
 Pita Suara Palsu : Tidak Dilakukan
 Aritenoid : Tidak Dilakukan
 Rima Glotia : Tidak Dilakukan
 Fossa Piriformis : Tidak Dilakukan
 Trakhea : Tidak Dilakukan

4
5. MAKSILOFASIAL
 Simetris

6. LEHER DAN KEPALA

 KGB : Pembesaran (-)

 Massa : Tidak ada

III. RESUME

D a r i a n a m n e s a , Pasien laki-laki 12 tahun datang ke poli THT RSUD

Subang dengan nyeri tenggorokan sejak 6 bulan yang lalu dan hilang timbul serta
disertai demam, batuk dan pilek.
Pada pemeriksaan telinga kanan/kiri: nyeri tragus -/-, canalis auditiva eksternus
dalam batas normal +/+. Pada pemeriksaan otoskopi kedua membran timpani dalam
batas normal. Tes Rinne +/+ dan tes weber tidak ada lateralisasi. Pemeriksaan hidung,
rhinoskopi anterior didapatkan rinore +/+, konkha inferior udem +/+, mukosa hiperemis
+/+. Pemeriksaan faring hiperemis, dan tonsil membesar T3-T3. Berdasarkan anamnesa
dan pemeriksaan fisik, pasien ini di diagnosa Tonsilitis kronik eksaserbasi akut.

Pada pemeriksaan tanda vital di dapatkan:

Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital Suhu : 36,5°C
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg

5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- Darah Rutin (Hb,Ht,Trombosit,Leukosit)
- Diff Count
- Kultur Bakteri
- Uji Resistensi

V. DIAGNOSA KERJA :
Tonsilitis kronik eksaserbasi akut

VI. DIAGNOSA BANDING :

- Tonsilitis Difteri
- Faringitis Tuberkulosa
- Aktinomikosis Faring

VII. PENATALAKSAAAN
Medikamentosa :
- Oral Analgetik :
- Obat Kumur : yang mengandung Disinfektan
- Antibiotik : Cefixim 2dd

Non Medikamentosa :
- Asupan cairan yang cukup
- Diet ringan
- Bila pilek segera berobat
- Kontrol teratur ke dokter THT
- Hindari mengkonsumsi makanan dan minuman sembarangan dan dingin

VIII. RENCANA OPERASI :

Jenis pembedahan / tekhnik operasi :

- Tonsilektomi Thermal Welding
- Microdebride

6
IX. PROGNOSA
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam