BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara permanen
akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun di pengaruhi oleh banyak
faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada
pemeriksaan EKG.
Infark miokardium menunjukan suatu daerah nekrosis miokardium akibat
iskemia total. MI akut yang terkenal sebagai “Serangan jantung”, merupakan
penyebab tunggal tersering kematian diindstri dan merupakan salah satu diagnosis
rawat inap tersering di Negara maju (Kumar, 2007)
Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada oto jantung yang diakibatkan
karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner (Doengos, 2003).

B. ETIOLOGI
a. Faktor penyebab :
Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
1. Faktor pembuluh darah :
 Aterosklerosis.
 Spasme
 Arteritis
2. Faktor sirkulasi :
 Hipotensi
 Stenosos aurta
 Insufisiensi
3. Faktor darah :
 Anemia
 Hipoksemia
 Polisitemia
- Curah jantung yang meningkat :
 Aktifitas berlebihan
 Emosi
 Makan terlalu banyak
 Hypertiroidisme
- Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
 Kerusakan miocard
 Hypertropimiocard
 Hypertensi diastolic

b. Faktor predisposisi :
Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
 usia lebih dari 40 tahun
 jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah
menopause
 hereditas
 Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
Faktor resiko yang dapat diubah :
 Mayor :
 Hyperlipidemia
  Hipertensi
 Merokok
 Diabetes
 Obesitas
 Diet tinggi lemak jenuh, kalori
 Minor:
 Inaktifitas fisik
 Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).
 Stress psikologis berlebihan. (Kasuari, 2002)

C. MANIFESTASI KLINIS
Nyeri dada penderita infark miokard serupa dengan nyeri angina tetapi lebih intensif dan
berlangsung lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin
(Irmalita, 1996).
Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan
lemas.Pasien terus menerus mengubah posisinya di tempat tidur. Hal ini dilakukan untuk
menemukan posisi yang dapat mengurangi rasa sakit, namun tidak berhasil. Kulit terlihat pucat
dan berkeringat, serta ektremitas biasanya terasa dingin (Antman, 2005).
Dari ausklutasi prekordium jantung, ditemukan suara jantung yang melemah.Pulsasinya
juga sulit dipalpasi.Pada infark daerah anterior, terdengar pulsasi sistolik abnormal yang
disebabkan oleh diskinesis otot-otot jantung.Penemuan suara jantung tambahan (S3 dan S4),
penurunan intensitas suara jantung dan paradoxal splitting suara jantung S2 merupakan pertanda
disfungsi ventrikel jantung.Jika didengar dengan seksama, dapat terdengar suara friction
rubperikard, umumnya pada pasien infark miokard transmural tipe STEMI (Antman, 2005).

D. PATOFISIOLOGI
STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurunsecara mendadak setelah o
klusi trombus pada plakarterosklerosik yang sudah ada sebelumnya. Stenosis arterikoroner ber
at yang berkembang secara lambat biasanya tidakmemicu STEMI karena berkembangnya bany
ak kolateral sepanjang waktu. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadisecara cepat pad
a lokasi injury vaskular, dimana injury ini dicetuskan oleh faktor-
faktor seperti merokok,hipertensi danakumulasi lipid.
Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak arterosklerosismengalami fisur, ruptur at
au ulserasi dan jika kondisi lokal atausistemik memicu trombogenesis, sehingga terjadi trombus
muralpada lokasi ruptur yang mengakibatkan oklusi arteri koroner.Penelitian histologis menunjuk
kan plakkoroner cenderungmengalami ruptur jika mempunyai fibrous cap yang tipis dan inti kaya
lipid (lipid rich core). Pada STEMI gambaran patologis klasikterdiri dari fibrin rich red trom
bus, yang dipercaya menjadi dasar sehingga STEMI memberikan respon terhadap terapitrombo
litik. Selanjutnya pada lokasi ruptur plak, berbagai agonis(kolagen, ADP, efinefrin, serotonin) me
micu aktivasi trombosit, yangselanjutnya akan memproduks i dan melepaskan tromboxan A2(vas
okontriktor lokal yang poten). Selain aktivasi trombositmemicu perubahan konformasi reseptor
glikoprotein IIb/IIIa.
Setelah mengalami konversi fungsinya, reseptor mempunyaiafinitas tinggi terhadap sekue
n asam amino pada proteinadhesi yang larut (integrin) seperti faktor von Willebrand(vWF) da
n fibrinogen, dimana keduanya adalah molekulmultivalen yang dapat mengikat 2 platelet yang ber
bedasecara simultan, menghasilkan ikatan silang platelets danagregasi.Kaskade koagulasi di aktiv
asi oleh pajanan tissuefactor pada sel endotel yang rusak. Faktor VII dan X diaktivasi, mengakiba
tkan konversi protrombin menjaditrombin, yang kemudian mengkonversi fibrinogen menjadifibri
n. Arteri koroner yang terlibat kemudian akanmengalami oklusi oleh trombus yang terdiri agregat
trombosit dan fibrin. Pada kondisi yang jarang, STEMIdapat juga disebabkan oleh emboli koroner
, abnormalitaskongenital, spasme koroner dan berbagai penyakit inflamasisistemik. (Alwi, 2006)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung :
 CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat pada 3-6
jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam (3-5 hari).
 CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali normal pada
48-72 jam
 LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24 jam dan memakan
waktu lama untuk kembali normal
 AST (/SGOT : Meningkat
b. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik jantung. Melalui
aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama jantung, besarnya jantung, dan kondisi otot
jantung, kondisi otot jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan PJK.
c. Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan bebean)
Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk
mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita penyakit jantung dan juga untuk
menstratifikasi berat ringannya penyakit jantung. Selain itu tes treadmill juga dapat dipakai
untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-lain.
d. Echocardiography (Ekokardiografi)
Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara ultra untuk
mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi jantung.
e. Angiografi korener
Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikan kedalam
arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya penyempitan diarteri koroner.
f. Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT)
CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang
menembus organ.Sinar X yang menembus diterima oleh detektor yang mengubahnya menjadi
data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer untuk diolah menjadi tampilan irisan organ-
organ tubuh.
g. Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI)
Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran, yang
menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan gelombang radio-frekuensi dalam medan
magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk menghasilkan tampilan penampang (irisan) tubuh.
h. Radionuclear Medicine
Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien, kemudian dideteksi
dengan menggunakan kamera gamma atau kamera positron, sehingga pola tampilan yang
terjadi berdasrkan pola organ yang memancarkan sinar gamma. (Kabo, 2008).

F. PENATALAKSANAAN
a. Medis
Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil kerusakan jantuang
sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi. Kerusakan jantung diperkecil
dengan cara segera mengembalikan keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen
jantung. Terapi obat-obatan ,pemberian O2, tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk
tetap mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2 digunakan untuk meningkatkan suplay
O2, sementaratirah baring digunakan untuk mengurangi kebutuhan O2.Hilangnya nyeri
merupakan indicator utama bahwa kebutuhan dan suplai O2 telah mencapai keseimbangan.Dan
dengan penghentian aktifitas fisik untuk mengurangi beben kerja jantung membatasi luas
kerusakan.
 b. Farmakologi
Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen; Vasodilator
untuk mengurangi nyeri jantung,missal;NTG (nitrogliserin). Anti koagulan Missal;heparin
(untuk mempertahankan integritas jantung) Trombolitik Streptokinase (mekanisme pembekuan
dalam tubuh) (Smeltzer & Bare,2006).

G. ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
Pada anamnesis perlu ditanyakan dengan lengkap bagaimana kriteria nyeri
dada yang di alami pasien, sifat nyeri dada pada pasien STEMI merupakan nyeri dada
tipikal (angina). Faktor resiko seperti hipertensi, diabetes melitus, dislipi
demia, merokok, serta riwayat penyakit jantung koroner di keluarga (Alwi,2006).
Pada hampir setengah kasus, terdapat faktor pencetussebelum terjadi STEMI, seperti aktivitas
fisik berat,stress, emosi, atau penyakit medis lain yang menyertai. Walaupun STEMI bisa t
erjadi sepanjang hari atau malam, tetapi variasi sirkadian di laporkan dapat terjadi
pada pagi hari dalam beberapa jam setelah bangun tidur. Pada pemeriksaan fisik di dapati
pasien gelisah dan tidakbisa istirahat. Seringkali ektremitas pucat di sertaikeringat dingin. K
ombinasi nyeri dada substernal > 30menit dan banyak keringat di curigai kuat adanya
STEMI. Tanda fisis lain pada disfungsi ventrikular adalahS4 dan S3 gallop, penurunan intens
itas jantung pertamadan split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapatditemukan murmur mid
sistolik atau late sistolik apikalyang bersifat sementara (Alwi, 2006).
Selain itu diagnosis STEMI ditegakan melalui gambaran EKG adanya elevasi ST k
urang lebih 2mm,minimal pada dua sadapan prekordial yangberdampingan atau kurang lebi
h 1mm pada 2 sadapanektremitas. Pemeriksaan enzim jantung terutama troponin T yang
mengikat, memperlua, memperkuat diagnosis.(Alwi, 2006).

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung strokevolume, pre load dan
afterload, kontraktiltas jantung.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen ditandai dengan kelemahan dalam aktivitas .
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
(Herdman, 2012).

III. INTERVENSI :
1. Nyeri akut
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,
pain control, komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan
comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
jaringan miokard Setelah dilakukan dan faktor presipitasi
tinfakan keperawatan Observasi reaksi nonverbal dari
DS: selama ….Pasien tidak ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal mengalami nyeri, dengan Bantu pasien dan keluarga untuk
DO: kriteria hasil: mencari dan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri Mampu mengontrol Kontrol lingkungan yang dapat
- Tingkah laku berhati-hati nyeri (tahu penyebab mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Gangguan tidur (mata sayu, nyeri, mampu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
tampak capek, sulit atau menggunakan tehnik Kurangi faktor presipitasi nyeri
gerakan kacau, nonfarmakologi untuk Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menyeringai) mengurangi nyeri, menentukan intervensi
- Terfokus pada diri sendiri mencari bantuan) Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
- Fokus menyempit Melaporkan bahwa napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
(penurunan persepsi waktu, nyeri berkurang dengan hangat/ dingin
kerusakan proses berpikir, menggunakan manajemen Berikan analgetik untuk mengurangi
penurunan interaksi dengan nyeri nyeri: ……...
orang dan lingkungan) Mampu mengenali nyeri Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi, (skala, intensitas, Berikan informasi tentang nyeri seperti
contoh : jalan-jalan, frekuensi dan tanda nyeri) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
menemui orang lain Menyatakan rasa berkurang dan antisipasi
dan/atau aktivitas, aktivitas nyaman setelah nyeri ketidaknyamanan dari prosedur
berulang-ulang) berkurang Monitor vital sign sebelum dan sesudah
- Respon autonom (seperti Tanda vital dalam pemberian analgesik pertama kali
diaphoresis, perubahan rentang normal
tekanan darah, perubahan Tidak mengalami
nafas, nadi dan dilatasi gangguan tidur
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

2. Penurunan curah jantung

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Penurunan curah NOC : NIC :
jantung b/d gangguan irama Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri dada
jantung, stroke volume, pre effectiveness Catat adanya disritmia jantung
load dan afterload, Circulation Status Catat adanya tanda dan gejala penurunan
kontraktilitas jantung. Vital Sign Status cardiac putput
Tissue perfusion: Monitor status pernafasan yang
DO/DS: perifer menandakan gagal jantung
- Aritmia, takikardia, Setelah dilakukan asuhan Monitor balance cairan
bradikardia selama………penurunan Monitor respon pasien terhadap efek
- Palpitasi, oedem kardiak output klien pengobatan antiaritmia
- Kelelahan teratasi dengan kriteria Atur periode latihan dan istirahat untuk
- Peningkatan/penurunan hasil: menghindari kelelahan
JVP Tanda Vital dalam rentang Monitor toleransi aktivitas pasien
- Distensi vena jugularis normal (Tekanan darah, Monitor adanya dyspneu, fatigue,
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung
S3/S4
- Kecemasan
Nadi, respirasi) tekipneu dan ortopneu
Dapat mentoleransi Anjurkan untuk menurunkan stress
aktivitas, tidak ada Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
kelelahan Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
Tidak ada edema paru, atau berdiri
perifer, dan tidak ada Auskultasi TD pada kedua lengan dan
asites bandingkan
Tidak ada penurunan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
kesadaran dan setelah aktivitas
AGD dalam batas normal Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Tidak ada distensi vena Monitor frekuensi dan irama pernapasan
leher Monitor pola pernapasan abnormal
Warna kulit normal Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan

3. Intoleransi aktifitas
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan
Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien
:ketidakseimbangan antara
Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
suplai dan kebutuhan
Konservasi eneergi Kaji adanya faktor yang menyebabkan
oksigen. Setelah dilakukan tindakan kelelahan
DS: keperawatan selama Monitor nutrisi dan sumber energi
Melaporkan ….Pasien
secara bertoleransi yang adekuat
verbal adanya kelelahan terhadap aktivitas Monitor pasien akan adanya kelelahan
atau kelemahan. dengan Kriteria Hasil : fisik dan emosi secara berlebihan
Adanya dyspneu atauBerpartisipasi dalam Monitor respon kardivaskuler terhadap
ketidaknyamanan saat
aktivitas fisik tanpa disertai aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
beraktivitas. peningkatan tekanan darah, nafas, diaporesis, pucat, perubahan
DO : nadi dan RR hemodinamik)
Mampu melakukan aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya
Respon abnormal dari sehari hari (ADLs) secara tidur/istirahat pasien
tekanan darah atau nadi mandiri Kolaborasikan dengan Tenaga
terhadap aktifitas Keseimbangan aktivitas dan Rehabilitasi Medik dalam
Perubahan ECG : istirahat merencanakan progran terapi yang
aritmia, iskemia tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

4. Gangguan pertukaran Gas

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ketidakseimbangan exchange ventilasi
perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa, Pasang mayo bila perlu
perubahan membran Elektrolit Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kapiler-alveolar Respiratory Status : Keluarkan sekret dengan batuk atau
DS: ventilation suction
sakit kepala ketika Vital Sign Status Auskultasi suara nafas, catat adanya
bangun Setelah dilakukan suara tambahan
Dyspnoe tindakan keperawatan Berikan bronkodilator ;
Gangguan penglihatan selama ….Gangguan -………………….
DO: pertukaran pasien teratasi -………………….
Penurunan CO2 dengan kriteria hasi: Barikan pelembab udara
Takikardi Mendemonstrasikan Atur intake untuk cairan
Hiperkapnia peningkatan ventilasi dan mengoptimalkan keseimbangan.
Keletihan oksigenasi yang adekuat Monitor respirasi dan status O2
Iritabilitas Memelihara kebersihan Catat pergerakan dada,amati
Hypoxia paru paru dan bebas dari kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
 kebingungan tanda tanda distress retraksi otot supraclavicular dan
sianosis pernafasan intercostal
warna kulit abnormal Mendemonstrasikan batuk Monitor suara nafas, seperti dengkur
(pucat, kehitaman) efektif dan suara nafas Monitor pola nafas : bradipena,
Hipoksemia yang bersih, tidak ada takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
hiperkarbia sianosis dan dyspneu cheyne stokes, biot
AGD abnormal (mampu mengeluarkan Auskultasi suara nafas, catat area
pH arteri abnormal sputum, mampu bernafas penurunan / tidak adanya ventilasi dan
frekuensi dan kedalaman dengan mudah, tidak ada suara tambahan
nafas abnormal pursed lips) Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
Tanda tanda vital dalam ststus mental
rentang normal Observasi sianosis khususnya membran
AGD dalam batas normal mukosa
Status neurologis dalam Jelaskan pada pasien dan keluarga
batas normal tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama dan denyut jantung

REFERENSI
Doengoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :EGC.

Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan

Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002

Irmalita, 1996. Infark Miokard. Dalam: Rilantono, L.I., Baraas, F., Karo Karo, S., Roebiono, P.S.,
ed., Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: FK UI, 173-174.

Antman, E.M., Braunwald, E., 2005. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. In: Kasper, D.L.,
Fauci, A.S., Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J. L., eds. Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 16 th ed. USA: McGraw-Hill 1449-1450

Alwi Idrus, 2006. Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST. Dalam:Sudoyo AW, Setiohadi Bambang,
Alwi Idrus, Simadibrata MK, Setiati Siti, 2006. Ilmu penyakit dalam: Edisi ke 4. Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 1615-1625.

Kabo, P. 2008. Penyakit jantung koroner.Jakarta :Gramedia

Smeltzer.C.S & Bare.B (2006).Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.Jakarta :
EGC.

Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar, editor bahasa Indonesia Monica
Ester. Jakarta : EGC.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No Medrek : 16920598
Tanggal masuk RS : 21 April 2018
Tanggal Pengkajian : 23 April 2018
Alamat : Sindangkasih
Diagnosa : Stemi Anteroseptal
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.A
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. Dengan klien : Adik Klien
Alamat : Sindangkasih

3. Alasan di rawat di ICU

a. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri dada
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Klien masuk IGD pada tanggal 20/04/2018 pukul 10.00 wib karna pasien tidak sadarkan
diri saat melakukan kerjabakti dilingkungannya, keluarga mengatakan klien sesak nafas,
kringat dingin TD 100/80, dan telah dilakukan pemeriksaan rekam jantung. Klien
masuk ICU pada saat tanggal 22/04/2018 pukul 13.05 , pada saat pengkajian tanggal
23/04/2018 pukul 09.00 wib,klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke
punggung, nyeri dirasakan seperti di timpa beban berat, skala nyeri 6 dari 0 – 10 nyeri
sedang, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan ketika banyak bergerak dan berkurang
ketika di istirahatakan.
d. Riwayat penyakit dahulu
klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini, klien juga
tidak memiliki riwayat darah tinggi, namun klien merupakan perokok berat dan sering
mengkonsumsi minuman bersoda dan kopi.

e. Riwayat penyakit keluarga

klien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit seperti klien dan tidak
memiliki riwayat penyakit menular seperti HIV, Hepatitis, Tb paru atau penyakit
keturunan seperti Hipertensi, Jantung , Diabetus militus.

B. Primary Survey
1. Airway
Hidung mulut bersih, Tidak ada sumbatan, tidak ada penumpukan secret, tidak ada suara
stridor, snoring, atau gurgling, pangkal lidah tidak jatuh kebelakang, tidak ada benda padat
di jalan nafas, pasien bisa diajak bicara, jalan napas paten
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
2. Breathing
Nafas spontan , irama pernafasan teratur, terdapat penggunaan otot bantu napas, terpasang
oksigen via nasal canul 3 ltm, frekuensi nafas 24x/menit, retraksi dinding dada simetris ,tida
ada sesak , tidak ada nafas cuping hidung, tidaka suara tambahan ronchi, wheezing,
creckless, Spo2 98%.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
 3. Circulation
Tidak terdapat pucat,membran mukosa kering, tida ada perdarahan, CRT<2 detik, HR
89x/menit, tidak ada peningkatan jvp, Tekanan darah 100/75 mmhg, akral teraba hangat,
nadi teraba kuat, turgor kulit normal, tidak ada edema di ekstremitas, tidak ada perdarahan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
4. Disability
Klien tampak sadar penuh, GCS 15 E :4 M:6 V:5 : Composmentis, reflek pupil miosis
ketika mendapat rangsang cahaya, skala kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4 artinya
dapat melawan gravitasi dengan tahan yang lemah, apabila klien melakukan aktivitas
frekuensi nafas dan tekanan darah meningkat
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
5. Exsposure
Tidak terdapat ptekie, ekimosis, kontusio, dislokasi, tidak terdapat kontra indikasi
pemasangan foley cateter, tidak ada perdarahan OUE, hematoma scrotum, prostat letak
tinggi atau melayang, tidak ada fraktur pelvis, terpasang infus RL pada tangan kanan rate
21 ml/jam dan limit 500 cc, no Iv Line 20 dengan selang triway, set infus makro dengan
infus pump , tidak ada luka terbuka, suhu 36,80C
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
6. Foley cateter
Tidak terpasang foley cateter
7. Gastric Tube
Tidak terpasang NGT atau OGT, tidak terdapat mual muntah, reflek menelan baik
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
8. Heart Monitor
Terpasang bed side monitor, dengan gambaran ekg sinus rhytm dengan HR 89X/menit, TD
100/75 mmhg, RR 24X/menit Suhu 36,80C, Spo2 98%
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
C. Secondary Survey
1. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pancaindera
- Penglihatan : Penglihatan normal, lapang pandang baik, bentuk mata simetris, pupil
isokor, konjuntiva ananemis
- Pendengaran : Fungsi pendengaran baik dibuktikan dengan komunikasi 2 arah, tiak
ada serumen, bentuk simetris, terdapat bulu telinga
- Penciuman : Fungsi penciuman baik, tidak ada polip, tidak ada secret, bentuk
hidung simetris, terdapat bulu hidung
- Pengecapan : Fungsi pengecapan baik,lidah bersih, mulut bersih
- Perabaan : Fungsi peraba baik
b. Sistem Pernafasan
Inspeksi : Terdapat penggunaan otot bantu nafas, retraksi dinding dada simetris,
irama pernafasan teratur, tidak ada cuping hidung, terpasang oksigen via nasal canula 3
ltm, rr24x/mnt
Auskuultasi : Suara nafas vesikuler dilobus kiri dan kanan, tidak ada suara tambahan
seperti whezing,ronchi,creceles
Perkusi : Tidak terdapat krepitasi, perkusi daerah paru sonor
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di dada,tidak terdapat massa abnormal di
dada
c. Sistem Cardiovaskuler
Inspeksi : Dada simetris, konjuntiva merah muda, kulit tidak pucat,tidak ada
sianosis, tida ada edema,tidak ada peningkatan jvp, CRT<2 detik, memakai alat monitor
jantung
Palpasi : Tidak ada edema, CRT <2detik, terapat neyri di bagian dada
Perkusi : Jantung redup dan pekak
 Auskultasi : Suara jantung S1 S2 lub dup, tidak ada suara tambahan, denyut jantung
terdengar di intercosta 4 dan 5
d. Sistem pencernaan
Inspeksi : Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, warna bibir kehitaman,
lidah sedikit kotor, terdapat caries.
Auskultasi : Bising Usus 6x/menit
Perkusi : perkusi abdoen tympani
Palpasi : Tidak ada benjolan dan masa abnormal di abdoemn, tidak terdapat
pembesaran hepar dan limfa
e. Sistem Endokrin
Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid dan paratyroid
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan paratyroid
f. Sistem Genitourinaria
Inspeksi : Klien berjenis kelamin laki laki, tidak terpasang folley cateter
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian kandung kemih
Perkusi : Suara kandung kemih Dullnes
g. Sitem Neurologis
Kemampuan mengingat baik, kesdaran composmentis GCS 15 E:4 M:6 V:5 , orientasi
ruang tempat waktu baik, tidak ada kesemutan ataupun kebas pada tangan dan kaki
a) Nervus I (Olfaktorius) klien dapat membedakan bau, ditandai dengan klien
dapat membedakan bau kopi dan kayu
b) Nervus II (Optikus) fungsi penglihatan baik, dapaat dibuktikan dengan klien
dapat membaca meskipun di jauhkan, klien masih melihat saat pemeriksaan
lapang pandang
c) Nervus III (Okulomotorius) kelopak mata klien dapat mengangkat ke atas, klien
dapat menggerakan bola mata baik ke atasmaupun ke bawah
d) Nervus IV (Troclealis) tidak terdapat diplopia, tidak terdapat niktagmus, tidak
terdapat deviasi bola
e) Nervus V (Trigeminus) gerakan menyungah baik, sensasi raba pada bagian
wajah baik dibuktikan dengan klien dapat merasakan pergerakan kapas yang
dikaji oleh perawat, gerakan gigi dan lidah baik terbukti klien dapat mengunyah
makanan dengan baik, reflek kornea dan berkedip baik
f) Nervus VI (Abducen) tidak ada nyeri otot bagian mata kiri dan kanan
g) Nervus VII (Fasialis) klien dapat tersenyum dengan simetris, dapat
mengangkat alis mata, sensasri rasa baik dibuktikan dengan dapat membedakan
rasa manis dan asin, klien dapat menjulurkan lidah
h) Nervus VIII ( Vestibulocloclearis) keseimbangan klien kurang baik dibuktikan
dengan pada saat klien diminta duduk klien akan terjatuh , pendengaran klien
baik, tidak ada tuli konduktif maupun persepsi
i) Nervus IX ( Glosovaringeus) terdapat palatum , tidak ada pembesaran tiroid
maupun paratiroid
j) Nervus X (Vagus) reflek menelan baik
k) Nervus XI ( Asesorius) gerakan bahu simetris, gerakan tahanan lemas
l) Nervus XII ( Hipoglosus) klien dapat menggerakan lidah ke kiri dan ke kanan
h. Sistem Mskuloskeletal
a) Ekstremitas atas
Inspeksi : Pergerakan cukup baik, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat
tremor, tidak ada edema, terpasang infus RL pada tangan kanan rate 21 ml/jam
dan limit 500 cc, no Iv Line 20 dengan selang triway, set infus makro dengan
infus pump, terpasang pulse oksimetri 98%, kekuotan otot ekstremitas atas 4
artinya dapat melawan gravitasi naman hanya menanhan dengan tahanan lemah
b) Ekstremitas bawah
 Inspeksi : Pergerakan cukup baik, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat
tremor, tidak ada edema, tida ada atrofi otot, kekuotan otot ekstremitas atas 4
artinya dapat melawan gravitasi naman hanya menanhan dengan tahanan lemah

2. Activity Daily Living

No Kebutuhan Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Nutrisi
a. BB/TB 65 Kg/160 cm 65 kg/160 cm
b. Diet Nasi B TKTP
c. Kemampuan
Mengunyah Baik Baik
Menelan Baik Baik
Bantuan total / sebagian Tanpa bantuan Bantuan total
d. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
e. Porsi makan 1 porsi 1 porsi
f. Makanan yang menimbul alergi Tidak ada Tidak ada
2 Cairan
a. Intake
Oral Air putih, kopi 550 cc/24 jam
Cairan Tidak terkaji Infus RL 483CC/24jam
Injek obat Tidak terkaji 97,12cc/24 jam
b. Output
Feses Tidak terkaji Belum BAB
IWL Tidak terkaji 10x 60/24 jam = 25 cc/
jam (dalam 24 jam =
Urine Tidak terkaji 600
Muntah Tidak terkaji 550/24 jam
c. Balance cairan Tidak terkaji Tidak ada
Intake- output
1.130,12-1.175=-44,88

3 Eliminasi
a. BAB
Frekueansi 2x sehari Belum BAB
Konsistensi Lembek Belum BAB
Warna Kuning khas Belum BAB
Keluhan Tidak ada Belum BAB
Bantuan total/sebagian Tanpa bantuan Bantuan Total
b. BAK
Frekueansi 6-7x /hari 5-6x perhari
Konsistensi Cair Cair
Warna Kuning khas Kuning khas
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Bantuan total/sebagian Tanpa bantuan Bantuan total

4 Istirahat tidur
a. Lama tidur 7-8 jam 9-10 jam perhari
b. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
c. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 5 Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi 2x sehari 1x sehari waslap
Bantuan total/sebagian Tanpa bantuan Bantuan total
b. Gosok gigi 2x sehari Belum
c. Cuci rambut Seminggu 3 kali Belum
d. Gunting kuku Jika panjang Belum
e. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari

6 Aktivitas
a. Mobilisasi fisik Dapat melakukan ROM
aktivitas mandiri
b. Olahraga Jarang dilakukan Tidak pernah
c. Rekreasi Menonton TV Tidak pernah

Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas

3. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan paling dekat dengan keluarga yaitu dengan istri segala masalah diceritakan
pada istri, saat di rumah sakit klien dapat berinteraksi dengan baik pada petugas kesehatan.

4. Riaway Spiritual
Klien merupakan seorang muslim yang beragama islam, klien tampak tabah dan sabar
atas penyakitnya. Klien melaksanakan sholat saat berada di Rumah Sakit dengan tayamum.

5. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 21 April 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematology

Hemoglobin 10,1 14-18 g/dl

Hematokrit 30 40-50 %

Jml Leukosit 15700 5000-10000 /mm3

Jml Trombosit 533000 150000-350000 /mm3

Faal Hati/ Jantung

Protein total 5,03 6,6-8,3 g/dl

Albumin 3,15 3,5-5,0 g/dl

Globulin 1,88 - -

Faal Ginjal

Ureum 24 15-45 Mg/dl

Kreatinin 1,11 0,7-1,20 Mg/dl

Karbohidrat

Glukosa Sewaktu 141 76-110 Mg/dl

Elektrolit

Natrium, Na 152 135-145 Mmol/l

Kalium, K 5,0 3,5-5,5 Mmol/l

Kalsiuam, Ca 1,38 1,10-1,40 Mmol/l

Hasil EKG

Therapy

NAMA OBAT DOSIS WAKTU CARA

PEMBERIAN

Aspilet 1x1 tablet 08.00 Oral

Clopidogrel 75 1x1 tablet 08.00 Oral

Atorvastatin 0-0-40 mg 1x1 tabet 20.00 Oral

Alprazolam 0-0-0,5 mg 1x1 20.00 Oral

tablet

Laxavin 1x10cc 20.00 Intravena

Lovenox 2x0,6 ml 11.00,23.00 Intravena

Furosemid 1x40mg 08.00 Intravena

Bisoprolol 1x2,5 mg 20.00 Oral

Miozidin 2x1 tablet 08.00,20.00 Oral

Ranitidine 2x2mg 08.00,20.00 Intravena

Oksigenasi 3 liter/menit 24 jam Nasal canula

Analisa data

No Data Etiologi Problem

Diagnosa

1. A
2. B
Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut NOC : NIC :

❖ Pain Level, ▪ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
❖ pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
❖ comfort level ▪ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama ▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
3x24 jam Pasien tidak mengalami nyeri, dengan dukungan
kriteria hasil: ▪ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
●Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
nyeri, mampu menggunakan tehnik ▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
mencari bantuan) ▪ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
●Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan distraksi, kompres hangat/ dingin
menggunakan manajemen nyeri ▪ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
●Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, ▪ Tingkatkan istirahat
frekuensi dan tanda nyeri) ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
●Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
berkurang prosedur
●Tanda vital dalam rentang normal ▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
●Tidak mengalami gangguan tidur pertama kali
Implementasi keperawatan

No Diagnosa Implementasi Paraf Evaluasi

1 Tanggal : 26/10-2017 Jam : 21.30 Tanggal : 27-10-17Jam

:05.30
1. Me
Hasil :

Tanggal : 26/10-17 Jam :21.40 S:

2. Me O:
Hasil :
A:
Tanggal : 26/10-17 Jam : 21.50
P:
3. Me
Hasil :

Tanggal : 26/10-17 Jam : 21.55 TTD :

4. Me
Hasil :

Tanggal : 26/10-17 Jam : 22.00

5. Me

Hasil :

Catatan perkembangan

N Diagnosa
Catatan Perkembangan Hasil / Respon Klien Paraf
o Keperawatan

1 Nyeri akut Tanggal : 28-10-17 Jam :06.30

S:

O:
A:

P:

I:

Tanggal : 28-10-17 Jam : 06.30

1) Me 1)
Tanggal 28-10-17 Jam : 06.40

2) Me 2)
Tanggal : 28-10-17 Jam : 06.50

3) Me 3)
Tanggal : 28-10-17 Jam : 06.55

4) Me 4)
Tanggal : 28-10-17 Jam : 07.00

5) Me 5)
Tanggal : 28-10-17 Jam : 07.05

6) Me 6)
Tanggal : 28-10-17 Jam :
13.30

E:

R: