KARTU JENTIK RUMAH/BANGUNAN* KARTU JENTIK RUMAH/BANGUNAN*

Nama KK/Pengelola Bangunan/Instansi : Nama KK/Pengelola Bangunan/Instansi :

Alamat : Alamat :
Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :

Hasil pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD (+)/(-) Hasil pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD (+)/(-)

Tahun Tahun
Bulan Bulan
2016 2017 2018 2019 2016 2017 2018 2019
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Januari Januari
Februari Februari
Maret Maret
April April
Mei Mei
Juni Juni
Juli Juli
Agustus Agustus
September September
Oktober Oktober
Nopember Nopember
Desember Desember
* Gantungkan pada meteran listrik rumah/bangunan * Gantungkan pada meteran listrik rumah/bangunan

Petugas pemeriksa jentik Petugas pemeriksa jentik

( ………………………………….. ) ( …………………………………….. )