LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri

Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS MARTIMBANG

KOTA PEMATANGSIANTAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari 2018 sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH SELISIH /KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (RP)
(RP) (RP)
1 Saldo Akhir bulan Desember 2017 Rp 56,287,140 Rp 56,287,140
2 Pendapatan dana Kapitasi JKN bulan Januari 2018 Rp 14,850,000 Rp - Rp 14,850,000
Jumlah Rp 71,137,140 Rp 71,137,140
Rp -
3 Sisa saldo jasa pelayanan bulan Desember 2017 Rp - Rp - Rp -
4 Belanja Jasa Pelayanan JKN bulan Januari 2018 Rp 8,910,000 Rp 8,910,000

5 Sisa saldo Operasional, BMHP bulan Desember 2017 Rp 56,287,140 Rp - Rp 56,287,140

6 Belanja Operasional, BMHP Januari 2018 Rp 5,940,000 Rp - Rp 62,227,140
7 Administrasi Bank bulan Januari 2018 Rp 5,000 Rp 62,222,140

Jumlah Rp 71,137,140 Rp 5,000 Rp 71,132,140

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Pematangsiantar,
Kepala FKTP Puskesmas Martimbang

Dr Eva Marini Tampubolon

Nip.197704012003122005
 LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS MARTIMBANG

KOTA PEMATANGSIANTAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Februari 2018 sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH SELISIH /KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (RP)
(RP) (RP)
1 Saldo Akhir bulan Januari Rp 71,132,140 Rp 71,132,140
2 Pendapatan dana Kapitasi JKN bulan Februari 2018 Rp 15,008,400 Rp - Rp 15,008,400
Jumlah Rp 86,140,540 Rp 86,140,540
Rp -
3 Sisa saldo jasa pelayanan bulan Januari 2018 Rp 8,910,000 Rp - Rp 8,910,000
4 Belanja Jasa Pelayanan JKN bulan Februari 2018 Rp 9,005,040 Rp 17,915,040

5 Sisa saldo Operasional, BMHP bulan Januari 2017 Rp 62,222,140 Rp - Rp 62,222,140

6 Belanja Operasional, BMHP Februari 2018 Rp 6,003,360 Rp - Rp 68,225,500
7 Administrasi Bank bulan Februari 2018 Rp 5,000 Rp 68,220,500

Jumlah Rp 86,140,540 Rp 5,000 Rp 86,135,540

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Pematangsiantar,
Kepala FKTP Puskesmas Martimbang

Dr Eva Marini Tampubolon

Nip.197704012003122005
Rp 86,135,540
 LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS MARTIMBANG

KOTA PEMATANGSIANTAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Maret 2018 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH /KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (RP)
(RP) (RP)
1 Saldo Akhir bulan Februari Rp 8,613,540 Rp 8,613,540
2 Pendapatan dana Kapitasi JKN bulan Maret 2018 Rp 14,958,900 Rp - Rp 14,958,900
Jumlah Rp 23,572,440 Rp 23,572,440
Rp -
3 Sisa saldo jasa pelayanan bulan Februari 2018 Rp 17,915,040 Rp - Rp 17,915,040
4 Belanja Jasa Pelayanan JKN bulan Maret 2018 Rp 8,975,340 Rp 26,890,380

5 Sisa saldo Operasional, BMHP bulan Februari 2017 Rp 68,220,500 Rp - Rp 68,220,500

6 Belanja Operasional, BMHP Maret 2018 Rp 5,983,560 Rp - Rp 74,204,060
7 Administrasi Bank bulan Maret 2018 Rp 5,000 Rp 74,199,060

Jumlah Rp 101,094,440 Rp 5,000 Rp 101,089,440

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Pematangsiantar,
Kepala FKTP Puskesmas Martimbang

Dr Eva Marini Tampubolon

Nip.197704012003122005
Rp 101,089,440
 LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS MARTIMBANG

KOTA PEMATANGSIANTAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan april 2018 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH /KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (RP)
(RP) (RP)
1 Saldo Akhir bulan Maret Rp 101,089,440 Rp 101,089,440
2 Pendapatan dana Kapitasi JKN bulan April 2018 Rp 15,092,550 Rp - Rp 15,092,550
Jumlah Rp 116,181,990 Rp 116,181,990
Rp -
3 Sisa saldo jasa pelayanan bulan Maret 2018 Rp 26,890,380 Rp - Rp 26,890,380
4 Belanja Jasa Pelayanan JKN bulan April 2018 Rp 9,055,530 Rp 26,890,380 Rp 9,055,530

5 Sisa saldo Operasional, BMHP bulan Maret 2018 Rp 74,199,060 Rp - Rp 74,199,060

6 Belanja Operasional, BMHP April 2018 Rp 6,037,020 Rp - Rp 80,236,080
7 Administrasi Bank bulan April 2018 Rp 5,000 Rp 80,231,080

Jumlah Rp 116,181,990 Rp 26,895,380 Rp 89,286,610

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Pematangsiantar,
Kepala FKTP Puskesmas Martimbang

Dr Eva Marini Tampubolon

Nip.197704012003122005
Rp 89,286,610
 LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS MARTIMBANG

KOTA PEMATANGSIANTAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Mei 2018 sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH SELISIH /KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (RP)
(RP) (RP)
1 Saldo Akhir bulan April Rp 89,286,610 Rp 89,286,610
2 Pendapatan dana Kapitasi JKN bulan Mei 2018 Rp 15,176,700 Rp - Rp 15,176,700
Jumlah Rp 104,463,310 Rp 104,463,310
Rp -
3 Sisa saldo jasa pelayanan bulan April 2018 Rp 35,945,910 Rp - Rp 35,945,910
4 Belanja Jasa Pelayanan JKN bulan Mei 2018 Rp 9,106,020 Rp 26,890,380 Rp 18,161,550

5 Sisa saldo Operasional, BMHP bulan April 2018 Rp 80,231,080 Rp - Rp 80,231,080

6 Belanja Operasional, BMHP Mei 2018 Rp 6,070,680 Rp 12,890,750 Rp 73,411,010

7 Administrasi Bank bulan Mei 2018 Rp 5,000 Rp 73,406,010

Jumlah Rp 131,353,690 Rp 39,786,130 Rp 91,567,560

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Pematangsiantar,
Kepala FKTP Puskesmas Martimbang

Dr Eva Marini Tampubolon

Nip.197704012003122005
Rp 91,567,560
 LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS BP NAULI

KOTA PEMATANGSIANTAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juni 2017 sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH SELISIH /KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (RP)
(RP) (RP)
1 Saldo Akhir bulan Mei Rp 95,824,681 Rp 95,824,681
2 Pendapatan dana Kapitasi JKN bulan Juni 2017 Rp 11,922,332 Rp - Rp 11,922,332
Jumlah Rp 107,747,013 Rp 107,747,013
Rp -
3 Sisa saldo jasa pelayanan bulan Mei 2017 Rp 12,065,359 Rp - Rp 12,065,359
4 Belanja Jasa Pelayanan JKN bulan juni 2017 Rp 7,153,399 Rp - Rp 19,218,758

5 Sisa saldo Operasional, BMHP bulan Mei 2017 Rp 83,759,322 Rp - Rp 83,759,322

6 Belanja Operasional, BMHP Juni 2017 Rp 4,768,933 Rp - Rp 88,528,255
7 Administrasi Bank bulan Juni 2017 Rp 88,528,255

Jumlah Rp 107,747,013 Rp - Rp 107,747,013

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Pematangsiantar,
Kepala FKTP Puskesmas BP Nauli

Drg.Hendry F Ginting
Nip.19751231 200604 143
Rp 107,747,013
 LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS BP NAULI

KOTA PEMATANGSIANTAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juli 2017 sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH SELISIH /KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (RP)
(RP) (RP)
1 Saldo Akhir bulan Juni Rp 107,747,013 Rp 107,747,013
2 Pendapatan dana Kapitasi JKN bulan Juli 2017 Rp 11,895,500 Rp - Rp 11,895,500
Jumlah Rp 119,642,513 Rp 119,642,513
Rp -
3 Sisa saldo jasa pelayanan bulan Juni 2017 Rp 19,221,758 Rp - Rp 19,221,758
4 Belanja Jasa Pelayanan JKN bulan juli 2017 Rp 7,137,300 Rp 19,218,758 Rp 7,140,300

5 Sisa saldo Operasional, BMHP bulan Juni 2017 Rp 88,525,255 Rp - Rp 88,525,255

6 Belanja Operasional, BMHP Juli 2017 Rp 4,758,200 Rp 4,692,000 Rp 88,591,455
7 Administrasi Bank bulan Juli 2017 Rp 10,000 Rp 88,581,455

Jumlah Rp 119,642,513 Rp 23,920,758 Rp 95,721,755

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Pematangsiantar,
Kepala FKTP Puskesmas BP Nauli

Drg.Hendry F Ginting
Nip.19751231 200604 143
 Rp 11,890,500
Rp 5,000
Rp 11,895,500

Rp 95,721,755
 LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS BP NAULI

KOTA PEMATANGSIANTAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Agustus 2017 sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH SELISIH /KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (RP)
(RP) (RP)
1 Saldo Akhir bulan Juli Rp 95,721,755 Rp 95,721,755
2 Pendapatan dana Kapitasi JKN bulan Agustus 2017 Rp 11,932,500 Rp - Rp 11,932,500
Jumlah Rp 107,654,255 Rp 107,654,255
Rp -
3 Sisa saldo jasa pelayanan bulan Juli 2017 Rp 7,137,300 Rp - Rp 7,137,300
4 Belanja Jasa Pelayanan JKN bulan Agustus 2017 Rp 7,159,500 Rp - Rp 14,296,800

5 Sisa saldo Operasional, BMHP bulan Juli 2017 Rp 88,584,455 Rp - Rp 88,584,455

6 Belanja Operasional, BMHP Agustus 2017 Rp 4,773,000 Rp - Rp 93,357,455
7 Administrasi Bank bulan Agustus 2017 Rp 5,000 Rp 93,352,455

Jumlah Rp 107,654,255 Rp 5,000 Rp 107,649,255

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Pematangsiantar,
Kepala FKTP Puskesmas BP Nauli

Drg.Hendry F Ginting
Nip.19751231 200604 143
Rp 107,649,255
 LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS BP NAULI

KOTA PEMATANGSIANTAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan September 2017 sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH SELISIH /KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (RP)
(RP) (RP)
1 Saldo Akhir bulan Agustus Rp 107,649,255 Rp 107,649,255
2 Pendapatan dana Kapitasi JKN bulan September 2017 Rp 13,176,625 Rp - Rp 13,176,625
Jumlah Rp 120,825,880 Rp 120,825,880
Rp -
3 Sisa saldo jasa pelayanan bulan Agustus 2017 Rp 14,296,800 Rp - Rp 14,296,800
4 Belanja Jasa Pelayanan JKN bulan September 2017 Rp 7,905,975 Rp - Rp 22,202,775

5 Sisa saldo Operasional, BMHP bulan Agustus 2017 Rp 93,352,455 Rp - Rp 93,352,455

6 Belanja Operasional, BMHP September 2017 Rp 5,270,650 Rp - Rp 98,623,105
7 Administrasi Bank bulan September 2017 Rp 5,000 Rp 98,618,105

Jumlah Rp 120,825,880 Rp 5,000 Rp 120,820,880

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Pematangsiantar,
Kepala FKTP Puskesmas BP Nauli

Drg.Hendry F Ginting
Nip.19751231 200604 143
agai berikut:

Rp 120,820,880
 LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS BP NAULI

KOTA PEMATANGSIANTAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Oktober 2017 sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH SELISIH /KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (RP)
(RP) (RP)
1 Saldo Akhir bulan September Rp 120,820,880 Rp 120,820,880
2 Pendapatan dana Kapitasi JKN bulan OKt0ber 2017 Rp 13,444,875 Rp - Rp 13,444,875
Jumlah Rp 134,265,755 Rp 134,265,755
Rp -
3 Sisa saldo jasa pelayanan bulan September 2017 Rp 22,202,775 Rp - Rp 22,202,775
4 Belanja Jasa Pelayanan JKN bulan Oktober 2017 Rp 8,066,925 Rp - Rp 30,269,700

5 Sisa saldo Operasional, BMHP bulan September 2017 Rp 98,618,105 Rp - Rp 98,618,105

6 Belanja Operasional, BMHP Oktober 2017 Rp 5,377,950 Rp - Rp 103,996,055
7 Administrasi Bank bulan Oktober 2017 Rp 5,000 Rp 103,991,055

Jumlah Rp 134,265,755 Rp 5,000 Rp 134,260,755

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Pematangsiantar,
Kepala FKTP Puskesmas BP Nauli

Drg.Hendry F Ginting
Nip.19751231 200604 143
Rp 134,260,755
 LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS BP NAULI

KOTA PEMATANGSIANTAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember 2017 sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH SELISIH /KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (RP)
(RP) (RP)
1 Saldo Akhir bulan Oktober Rp 134,260,755 Rp 134,260,755
2 Pendapatan dana Kapitasi JKN bulan Nopember 2017 Rp 13,708,500 Rp - Rp 13,708,500
Jumlah Rp 147,969,255 Rp 147,969,255
Rp -
3 Sisa saldo jasa pelayanan bulan Oktober 2017 Rp 30,269,700 Rp - Rp 30,269,700
4 Belanja Jasa Pelayanan JKN bulan Nopember 2017 Rp 8,225,100 Rp 22,202,775 Rp 16,292,025

5 Sisa saldo Operasional, BMHP bulan Oktober 2017 Rp 103,991,055 Rp - Rp 103,991,055

6 Belanja Operasional, BMHP Nopember 2017 Rp 5,483,400 Rp 6,611,500 Rp 102,862,955
7 Administrasi Bank bulan Nopember 2017 Rp 5,000 Rp 102,857,955

Jumlah Rp 147,969,255 Rp 28,819,275 Rp 119,149,980

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Pematangsiantar,
Kepala FKTP Puskesmas BP Nauli

Drg.Hendry F Ginting
Nip.19751231 200604 143
agai berikut:

Rp 119,149,980
 LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS MARTIMBANG

KOTA PEMATANGSIANTAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Desember 2017 sebagai berikut:

JUMLAH JUMLAH SELISIH /KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (RP)
(RP) (RP)
1 Saldo Akhir bulan Nopember Rp 119,149,980 Rp 119,149,980
2 Pendapatan dana Kapitasi JKN bulan Desember 2017 Rp 14,332,875 Rp - Rp 14,332,875
Jumlah Rp 133,482,855 Rp 133,482,855
Rp -
3 Sisa saldo jasa pelayanan bulan Oktober 2017 Rp 16,292,025 Rp - Rp 16,292,025
4 Belanja Jasa Pelayanan JKN bulan Nopember 2017 Rp 8,599,725 Rp 24,891,750 Rp -

5 Sisa saldo Operasional, BMHP bulan Oktober 2017 Rp 102,857,955 Rp - Rp 102,857,955

6 Belanja Operasional, BMHP Nopember 2017 Rp 5,733,150 Rp 24,254,260 Rp 84,336,845
7 Administrasi Bank bulan Nopember 2017 Rp 5,000 Rp 84,331,845

Jumlah Rp 133,482,855 Rp 49,151,010 Rp 84,331,845

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian Laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya .

Pematangsiantar,
Kepala FKTP Puskesmas Martimbang

Dr Eva Marini Tampubolon

Nip.197704012003122005
Rp 84,331,845