PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

NOMER : 440/A/I/SK/004

TENTANG
PELAKSANAAN MONITORING KEPALA PUSKESMAS
DAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO I

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

Menimbang : a. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan diperlukan bukti

pelaksanaan monitoring dari kepala puskesmas dan penanggung jawab
program yang telah melaksnakan kegiatan sesuai dengan rencana
kegiatan . Agar pelaksnaaan monitoring berjalan dengan baik perlu
dibuat surat keputusan kepala puskesmas selomerto I;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, dipandang perlu
menetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Selomerto
I;
Mengingat : 1. Peraturan pemerintah Nomer 39 Tahun 2006 tentang Tata cara
pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan;
2. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut dari Keputusan
mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128 MENKES/SK/II/2004
tentang kebijakan dasar puskesmas;
3. Peraturan pemeritah Nomer 8 Tahun 2008 tentang Tahapan, tata cara
penyusunan, pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana
pembangunan daerah;
4. Peraturan mentri kesehatan RI Nomer 741/MENKES/PER/VII/2008.
Tentang Standar pelayanan Miniml bidang Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
pelayanan Publik;
6. Peraturan bupati Wonosobo Nomer 32 tahun 2009 tentang Mekanisme
pengaduan pelayanan publik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pelaksnaaan monitoring kepala puskesmas dan penanggung jawab

program di UPTD Puskesmas Selomerto I;

KESATU : Kegiatan pelaksanaan monitoring kepala puskesmas dan penanggung

 jawab program dilaksanakan setiap 3 bulan sekali;

KEDUA : Pelaksana monitoring adalah Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab

Program dengan cara :

a. Monitoring dan evaluasi ke desa;

b. Monitoring dan evaluasi tiap pemegang program pada saat minlok
puskesmas;
c. Survai kepuasan pelanggan untuk pelayanan kesehatan;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di Selomerto
Pada tanggal 1 april 2013

dr. SUMANTO
NIP. 196409092002121001
 MONITORING PELAKSANAAN Disahkan oleh Kepala
KEGIATAN PROGRAM Puskesmas Selomerto
1
No. Kode : A/I/SPO/004
Terbitan :
No. Revisi :

UPTD
SPO Tgl. Mulai
Berlaku
: 1 Mei 2013

PUSKESMAS Halaman : 1/3 Dr.SUMANTO

SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Agar mekanisme monitoring yang dilakukan oleh kepala puskesmas dan
penanggung jawab upaya dalam melaksanakan kegiatan program sesuai
dengan perencanaan oprasional puskesmas.
2. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 1 Nomer :
440/a/i/sk/004 Tentang pelaksanaan monitoring kepala puskesmas Dan
penanggung jawab program UPTD Puskesmas Selomerto I
3. Ruang Lingkup  Kegiatan Program Gizi,
 KIA,
 P2,
 Promkes,
 Kesling di Puskesmas Selomerto 1
4. Definisi  Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Program adalah: Kegiatan
Pengawasan terhadap Pelaksanaan Kegiatan Program dimulai dari
Perencanaan Kegiatan, Pelaksanaan dan Hasil Pencapaian Program
 Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Program dilakukan melalui Sistem
Pencatatan Pelaporan dan usulan-usulan dari Pelaksana Program,
Lintas Program dan Lintas Sektor terkait.
a. Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Program dilaksanakan oleh
Penanggung Jawab Program
b. Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Program dilaksanakan setiap
Pelaksanaan Kegiatan
c. Monitoring pelaksnaan kegiatan program dilaporkan padaa
kegiatan minlok puskesmas.
5. Prosedur a. Penanggung Jawab Program menentukan kegiatan yang akan
dimonitoring,
b. Penanggung Jawab Program menentukan waktu pelaksanaan
monitoring,
c. Penanggung Jawab Program menentukan tempat pelaksanaan
monitoring,
d. Penanggung Jawab Program menyiapkan alat tulis dan checklist
monitoring
e. Penanggung Jawab Program mendatangi tempat pelaksanaan
kegiatan
f. Penanggung Jawab Program mengamati pelaksanaan kegiatan
apakah sudah sesuai dengan rencana kegiatan
g. Penanggung Jawab Program mengamati pelaksanaan kegiatan
apakah sudah sesuai dengan SPO
 h. Penanggung Jawab Program mengamati respon sasaran terhadap
pelaksanaan kegiatan
i. Penanggung Jawab Program mengisi checklist monitoring
j. Penanggung Jawab Program mencatat usulan-usulan dari sasaran bila
ada,
k. Penanggung Jawab Program mendokumentasikan semua kegiatan,

a. Penanggung Jawab Program menerima Laporan Hasil Kegiatan

Program dan menampung usulan-usulan dari Pelaksana Program ,
Lintas Program dan Lintas Sektor terkait,
b. Penanggung Jawab Program menganalisa Laporan Hasil Kegiatan
Program dibandingkan dengan Target yang harus dicapai dan
merekap usulan-usulan dari Pelaksana Program , Lintas Program dan
Lintas Sektor terkait,
c. Penanggung Jawab Program melaporkan Hasil Analisis kepada
Kepala Puskesmas,
d. Penanggung Jawab Program menindak lanjuti dengan membuat
Rencana Tinda Lanjut (RTL) sesuai arahan dari Kepala Puskesma,
e. RTL dikonsultasikan dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
f. Penanggung Jawab Program menyampaikan Rencana Tindak Lanjut
kepada Pelaksana Program
g. Penanggung Jawab Program mendokumentasikan Kegiatan Program
6. Diagram Alir
menentukan menentukan waktu menentukan tempat
kegiatan yang akan pelaksanaan monitoring pelaksanaan monitoring
dimonitoring

mengamati pelaksanaan mendatangi tempat menyiapkan alat tulis dan

kegiatan apakah sudah sesuai pelaksanaan kegiatan checklist monitoring
dengan rencana kegiatan

mengamati pelaksanaan mengamati respon sasaran mengisi checklist

kegiatan apakah sudah terhadap pelaksanaan monitoring
sesuai dengan SPO kegiatan

Mendokumentasikan mencatat usulan-usulan

dari sasaran

Menganalisa Hasil Melaporkan Hasil

Menerima Laporan
Kegiatan Program
Kegiatan Program Gizi Analisis kpd Kepala
Gizi dan Usulan dan Usulan Puskesmas

Menyampaikan RTL RTL dikonsultasikan dan Membuat RTL Program

kepada Pelaksana disahkan oleh Kepala Gizi
Program Puskesmas

Mendokumentasikan

7. Referensi Monitoring Evaluasi.

8. Dokumen  Renstra Program,
 Terkait  Target dari DinKes Kab,
 Target Puskesmas
9. Distribusi Penanggung Jawab Program dan Pelaksana Program

10. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Diberlakukan
 MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM DAN
PELAYANAN
No. Kode : A/I/DT/004
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS
Berlaku
SELOMERTO 1
Halaman : 1/2

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Penanggung Jawab Program menentukan kegiatan
yang akan dimonitoring?
2. Apakah Penanggung Jawab Program menentukan waktu
pelaksanaan monitoring?
3. Apakah Penanggung Jawab Program menentukan tempat
pelaksanaan monitoring?
4. Apakah Penanggung Jawab Program menyiapkan alat tulis
dan checklist monitoring?
5. Apakah Penanggung Jawab Program mendatangi tempat
pelaksanaan kegiatan?
6. Apakah Penanggung Jawab Program mengamati pelaksanaan
kegiatan apakah sudah sesuai dengan rencana
kegiatan?
7. Apakah Penanggung Jawab Program mengamati pelaksanaan
kegiatan apakah sudah sesuai dengan SPO?
8. Apakah Penanggung Jawab Program mengamati respon
sasaran terhadap pelaksanaan kegiatan?
9. Apakah Penanggung Jawab Program mengisi checklist
monitoring?
10. Apakah Penanggung Jawab Program mencatat usulan-usulan
dari sasaran bila ada?
11. Apakah Penanggung Jawab Program mendokumentasikan
semua kegiatan?
12. Apakah Penanggung Jawab Program menerima Laporan Hasil
Kegiatan Program dan menampung usulan-usulan
dari Pelaksana Program , Lintas Program dan Lintas
Sektor terkait?
13. Apakah Penanggung Jawab Program menganalisa Laporan
Hasil Kegiatan Program dibandingkan dengan Target
 yang harus dicapai dan merekap usulan-usulan dari
Pelaksana Program , Lintas Program dan Lintas
Sektor terkait?
14. Apakah Penanggung Jawab Program melaporkan Hasil
Analisis kepada Kepala Puskesmas?
15. Apakah Penanggung Jawab Program menindak lanjuti
dengan membuat Rencana Tinda Lanjut (RTL) sesuai
arahan dari Kepala Puskesma?
16. Apakah RTL dikonsultasikan dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas?
17. Apakah Penanggung Jawab Program menyampaikan Rencana
Tindak Lanjut kepada Pelaksana Program?
18. Apakah Penanggung Jawab Program mendokumentasikan
Kegiatan Program?
CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)