BAB III

A. PENGKAJIAN

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. N
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh batuk.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh batuk sejak satu tahun terakhir, kadang disertai dengan darah, suara serak,
nyeri saat menelan, kadang sesak nafas disertai demam terutama pada sore hari, memiliki
riwayat diare yang hilang timbul sejak 4 bulan terakhir
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Saat pengkajian pasien mengatakan memiliki riwayat hubungan seksual di luar nikah,
menikah 2 kali dan saat ini memiliki suami penderita HIV.
4. Obat – obatan
Pasien mengatakan memiliki riwayat berhenti minum obat anti tuberkulosa sejak 8 bulan
yang lalu.
5. Pola Nutrisi
Pasien mengeluh mengalami riwayat penurunan berat badan dari 55 kg menjadi 33 kg
dalam 4 bulan terakhir. BB saat ini 46 kg.

II. PngkajianFisik
A. Vital sign
Tekanan darah : 90/50 mmHg
Suhu : 38,20C
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
B. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15
Eye : 4
Motorik : 5
Verbal : 6
C. Keadaan umum :
 Sakit/nyeri : nyeri saat menelan (+)
 Status gizi :
BB saat ini : 46 kg
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Mata
 Konjungtiva : Anemis (+)
 2. Hidung : terpasang NGT (+), terpasang Oksigen 3-4 liter/menit
3. Mulut dan Gigi
 Mulut dan tenggorokan : ulkus pada lidah (+), tenggorokan nyeri saat
menelan (+)

III. Data Penunjang

a. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan Sputum : BTA (+)
 Pemeriksaan Radiologi : Infiltrat pada kedua lapang paru terutama apek dengan
kecurigaan suatu proses spesifik lesi sedang.
 Pemeriksaan Lab :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hb 7.8 gr/dL 12-14 gr/dL

Leukosit 11000 uL 4000 – 10000 uL

CD 4 absolut 250 sel/uL 500 – 1600 sel/mm3

b. Program terapi

Pemberian terapi
- RL/D5/Aminofusin tiap 8 jam
- Multivitamin C dan B Kompleks
3x1 tablet
- Paracetamol 3x500 mg
- Kortimoksasol 1x160 mg
- Nistatin drops oral 4x2 ml
- Flukonasol oral 1x100 mg
- Rifampisin 450 mg
- Etambutol 1000 mg
 B. ANALISA DATA

No. DS DO DIAGNOSA

1 Pasien mengatakan batuk - Pemeriksaan sputum BTA (+) Ketidakefektifan

- Pemeriksaan radiologi didapat
sejak 1 tahun terakhir, bersihan jalan nafas
infiltrate pada kedua lapang
kadang disertai darah,
paru terutama aspek dengan
suara serak, kadang sesak
kecurigaan suatu proses spesifik
nafas
lesi sedang
- Pasien tampak terpasang
oksigen 3-4 literr/mnt
- RR : 20x/mnt

2 Pasien mengatakan - TD : 90/50 mmHg Kekurangan volume

memiliki riwayat diare
yang hilang timbul sejak
4 bulan terakhir
- Hb : 7,8 gr/Dl
cairan
- Terpasang infus RL
- T : 38,2 C

3 - Ny. N mengeluh - Terpasang NGT Ketidakseimbangan

- Tampak ada luka dimulut
nyeri saat menelan nutrisi kurang dari
- Berat badan menurun
kebutuhan tubuh
- Ny. N mengeluh (46kg)
- Kongjungtiva anemis
terdapat luka dimulut

- Ny. N
mengatakan berat
badan menurun dari
 55kg menjadi 33kg

4 Pasien memiliki riwayat - Defisiensi

berhenti minum obat anti pengetahuan
tuberkulosa, hubungan
seksual diluar nikah,
suami penderita HIV

5 - - Mulut terdapat luka yang Risiko Infeksi

hilang timbul
- T : 38,2
- Terdapat ulcus pada lidah
- Leukosit 11000 uL
- CD4 : 250 SEL/Ul
- BTA (+)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
5. Risiko infeksi.

D. PERENCANAAN

Diagnosa/Masalah
No. Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
Kekurangan volume NOC: NIC:
1 - Fluid balance
cairan
- Hydration Fluid Management
- Nutritional Sttus : Food
and Fluid Intake 1. Monotor diare, muntah.
2. Awasi tanda-tanda hipovolemik
Setelah diberikan asuhan
(oliguri, abd. pain, bingung).
keperawatan selama (...) jam
 diharapkan tidak terjadi
kekurangan volume cairan
dengan kriteria hasil:
1. Mempertahankan urine
output sesuai dengan usiai
dan BB, BJ urine normal,
HT normal.
2. Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal.
3. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan.
4. Diare hilang
5. Hb normal
2 Ketidakefektifan NOC :
bersihan jalan napas - Respiratory Status :
Ventilation
- Respiratory Status :
Airway Patency
- Aspiration Control
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (...) jam
diharapkan tidak terjadi
ketidakefektifan bersihan jalan
nafas dengan kriteria hasil:
3. Monitor balance cairan.
4. Monitor pemberian cairan parenteral.
5. Monitor BB jika terjadi penurunan BB
drastis.
6. Monitor tanda-tanda dehidrasi.
7. Monitor vital sign.
8. Berikan cairan peroral sesuai
kebutuhan.
9. Kolaborasi untuk pemberian
terapinya.
10. Atur kemungkinan transfusi.
11. Persiapan untuk transfusi.
Hypovolemia Management
1. Monitor status cairan termasuk intake
dan output cairan.
2. Pelihara IV line.
3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit.
4. Monitor VS.
5. Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan.
6. Monitor berat badan.
7. Dorong pasien untuk menambah
intake oral.
8. Pemberian IV monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan volume cairan.
NIC :
Airway Suction
a. Pastikan kebutuhan oral/tracheal
suctioning.
b. Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
c. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning.
d. Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan.
e. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
 a. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
b. Menunjukkan jalan nafas
yang paten
c. Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan
nafas.
d. Tidak batuk disertai darah
3 Ketidakseimbangan NOC :
nutrisi kurang dari - Nutritional Status : Food
kebutuhan tubuh and Fluid Intake
- Nutritional Status :
Nutrient Intake
- Weight Control
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (...) jam
diharapkan tidak terjadi
ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
dengan kriteria hasil:
a. Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan.
untuk memfasilitasi suction nasotrakeal.
f. Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan.
g. Monitor status oksigen pasien.
h. Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi.
b. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan.
c. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction.
d. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan.
e. Monitor respirasi dan status O2.
NIC :
Nutrition Management
a. Kaji adanya alergi makanan.
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
c. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi).
d. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori.
e. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan.
Nutrition Monitoring
a. BB pasien dalam batas normal.
 b. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan.
c. Tidak ada tanda tanda
malnutrisi.
d. Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan.
e. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti.
4 Defisiensi NOC :
pengetahuan - Knowledge : Disease
Process
- Kowledge : Health
Behavior
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama (...) jam
diharapkan tidak terjadi
defisiensi pengetahuan dengan
kriteria hasil:
a. Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan.
b. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar.
c. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
b. Monitor adanya penurunan berat badan.
c. Monitor turgor kulit.
d. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah.
e. Monitor mual dan muntah.
f. Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht.
NIC :
Teaching : Disease Process
a. Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik.
b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat.
d. Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat.
e. Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat.
f. Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat.
g. Hindari harapan yang kosong.
h. Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
 kembali apa yang yang tepat.
dijelaskan perawat/tim i. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
kesehatan lainnya. mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang
dan atau proses pengontrolan penyakit.
j. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan.
k. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan.
5 Risiko Infeksi NOC : NIC :
- Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
- Knowledge : Infection a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Control pasien lain.
Risk control b. Pertahankan teknik isolasi.
Setelah diberikan asuhan c. Instruksikan pada pengunjung untuk
keperawatan selama (...) jam mencuci tangan saat berkunjung dan
diharapkan tidak terjadi risiko setelah berkunjung meninggalkan
infeksi dengan kriteria hasil: pasien.
a. Klien bebas dari tanda dan d. Cuci tangan setiap sebelum dan
gejala infeksi. sesudah tindakan keperawatan.
b. Menunjukkan perilaku e. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
hidup sehat. alat pelindung.
c. Tidak terdapat luka pada f. Pertahankan lingkungan aseptik
mulut selama pemasangan alat.
d. Suhu normal Infection Protection (Proteksi terhadap
e. Terdapat ulcus pada lidah Infeksi)
f. Leukosit dan CD4 normal a. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
b. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
c. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi.
d. Ajarkan cara menghindari infeksi.
e. Laporkan kecurigaan infeksi.