Nama : Dede Sumantri

Tingkat: 2A
Prodi : DIII Keperawatan
Matkul : Dok Keperawatan
Dosen : Ibu Yanti

TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENYAKIT HIPERTENSI

1.Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber, untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).

1). Biodata

Mencakup identitas klien, meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama,

pendidikan, alamat, no. medrek, Dx medis, tanggal masuk, dan tanggal pengkajian.

3.1.1 Identitas Pasien

a. Identitas Pengkajian

Nama : Tn.M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 60 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiun

Alamat : Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan

Tanggal Masuk : 16 April 2012

No.Register : 06-46-47

Ruangan/Kamar : Mengkudu (K2B2)

Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 17 April 2012

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Keperawatan : Hipertensi

2). Riwayat kesehatan

a) Keluhan Utama

Pada kasus hipertensi, ditemukan keluhan utama adanya pusing yang hebat.
 b) Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang ditemukan pada saat pengkajian yang sedang dijabarkan
dari keluhan utama dengan menggunakan PQRST, yaitu:

P = paliative/provokatif; hal-hal yang menyebabkan bertambah/bekurannya keluhan

utama.

Pada kasus hipertensi, ditemukan adanya rasa pusing. Keluhan dirasakan semakin
berat bila melakukan aktivitas yang berat.

Q = Quality/Quantity; tingkat keluhan utama.

R = region; yaitu lokasi keluhan utama.

Pada kasus hipertensi ditemukan adanya pusing yang tak tertahankan di seluruh
bagian kepala

S = savety; yaitu intensitas dari keluhan utama, apakah sampai mengganggu

aktivitas atau tidak, seperti bargantug pada derajat beratnya.

T = timing; yaitu kapan mulai muncul dan berapa lama berlangsungnya.

c). Riwayat Kesehatan Dahulu

Saat dikaji pasien hipertensi biasanya didapat riwayat penyakit jantung koroner,
merokok, penyalahgunaan obat, tingkat stress yang tinggi, dan gaya hidup yang
kurang beraktivitas.

d).Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat penyakit kronis/generative keluarga yang ada hubungannya dengan adanya

penyakit jantung, stroke, dan lain-lain.

e).Aspek psikologis

Pada aspek psikologis, ditemukan adanya tingkat stress yang tinggi pada klien,
emosi yang labil.

f).Aspek Sosial

Pada aspek social tidak ditemukan hubungan ketergantungan karena klien masih
bisa melakukan aktifitasnya namun agak sedikit terganggu.

g).Aspek spiritual

Pada aspek ini, ditemukan adanya keterbatasan melakukan aktivitas keagamaan.

2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi:

Keadaan umum

Kaji tingkat kesadaran ( GCS ) kehilangan sensasi, susunan saraf dikaji

(Nevrus I-XII )gangguan penlihatan, gangguan ingatan

Mengkaji tanda-tanda vital

Kesadaran bisa compos mentis sampai mengalami penurunan keadaran

kehilangan sensasi, susunan saraf dikaji (I-XII) gangguan penglihatan, gangguan
ingatan, tonus otot menurun dan kehilangan reflek tonus, BB biasanya mengalami
penurunan, tanda-tanda vital biasanya melebihi batas normal.

Batas normal TTV menurut Hidayat, 2000 adalah sebagai berikut:

Umur Suhu Nadi Pernafasan TD

18th/lebih 37,0oC 70-75x/mnt 15-20x/mnt 120/80 mmHg

65th /lebih 36,0oC 70-75x/mnt 15-20x/mnt 140/90 mmHg

GCS (glaslow coma scale):

Respon membuka:

Spontan 4

Berdasarkan perintah verbal 3

Berdasarka rangsangan nyeri 2

Tidak member respon 1

Respon motorik:

Menurut perintah 6

Melikalisir rangsangan nyeri 5

Menarik/berlawanan rangsangan nyeri 4

Fleksi abnormal (terhadap nyeri) 3

Ekstensi (terhadap nyeri) 2

Tidak member respon 1

Respon verbal:

Orientasi baik 5

Konversi kacau (bicara bingung) 4

Kata-kata kacau (tidak sesuai) 3

Bersuara inkomprehensif (suara tidak ada kata) 2

Tidak memberikan respon 1

NILAI:

15 : Compos mentis

12-14 : Somnolen

8-11 : Soporus

3-7 : Coma

System pengindraan (penglihatan)

Pada kasus hipertensi, terdapat gangguan penglihatan seperti penglihatan

menurun, buta total, kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan monokuler),
penglihatan ganda, (diplopia)/gangguan yang lain. Ukuran reaksi pupil tidak sama,
kesulitan untuk melihat objek, warna dan wajah yang pernah dikenali dengan baik.

System penciuman
 Terdapat gangguan pada system penciuman, terdapat hambatan jalan nafas.

System pernafasan

Adanya batuk atau hambatan jalan nafas, suara nafas tredengar ronki (
aspirasi sekresi)

System kardiovaskular

Nadi, frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung atau

kondisi jantung), perubahan EKG, adanya penyakit jantung miocard infark, rematik
atau penyakit jantung vaskuler.

System pencernaan

Ketidakmampua menelan, mengunyah, tidak mampu memenuhi kebutuhan

nutrisi sendiri.

System urinaria

Terdapat perubahan system berkemih seperti inkontinensia.

System persarafan

 Nevrus 1 Olfaktori (penciuman)

 Nevrus II Optic (penglihatan)

 Nevrus III Okulomotor ( gerak ekstraokuler mata, kontriksi dilatasi pupil)

 Nevrus IV Trokhlear (gerak bola mata ke atas ke bawah)

 Nevrus V Trigeminal (sensori kulit wajah, penggerak otot rahang)

 Nevrus VI Abdusen (gerak bola mata menyamping)

 Nevrus VII Fasial (ekspresi fasial dan pengecapan)

 Nevrus VIII Oditori (pendengaran)

 Nevrus IX Glosovaringeal (gangguan pengecapan, kemampuan menelan,

gerak lidah)

 Nevrus X Vagus (sensasi faring, gerakan pita suara)

 Nevrus Asesori (gerakan kepala dan bahu)

 Nevrus XII Hipoglosal (posisi lidah)

System musculoskeletal

Kaji kekuatan dan gangguan tonus otot, pada klien hipertensi didapat klien
merasa kesulitan untuk melakuakn aktvitas karena kelemahan, kesemuatan atau
kebas.

System integument

Keadaan turgor kulit, ada tidaknya lesi, oedem, distribusi rambut.

J. Analisa data

No. Data focus Etiologi Masalah

DS: Medulla
Peningkatan
1. – Riwayat hipertensi Saraf simpatis tekanan darah
 – Ateroskelosis Ganglia simpatis

– Penyakit jantung Tekanan darah

koroner/katup dan
penyakit serebrovaskular Kontriksi

– Epsodepalpitasi Peningkatan tekanan darah

– Perpirasi

DO:

– Kenaikan TD

DS:

– Kelemahan

– Letih

– Nafas pendek

– Gaya hidup
monoton Peningkatan CO
DO: Peningkatan afterload
– Frekuensi jantung Frekuensi jantung meningkat
meningkat
Kelelahan
– Perubahan irama
jantung Tachipnea

2. – Takipnea Aktivitas terhambat Intoleransi aktivitas

DS:

– Keluhan
pusing/pening, berdenyut

– Sakit kepala
suboksipital

– Gangguan
penglihatan
Saraf simpatis
DO:
Ach
– Perubahan
keterjagaan Saraf pasca ganglion

– Afek Aorepinefrine

– Orientasi Konriksi Gangguan rasa

nyaman:
3. – Proses piker Sakit kepala nyeri(sakit) kepala

DS:
Ginjal/rennin
– Gangguan ginjal
(infeksi/obstruksi atau Angiotention I
riwayat penyakit gnjal
sebelumnnya) Angiotension II Potensial
perubahan perfusi
4. DO: Aldosteron jaringan
 – Gangguan pola Retersi Na dan H2O
eliminasi
Intravascular

Perubahan perfusi jaringan

K. Diagnosa keperawatan

Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan

peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan O2.

Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan

tekanan vaskuler serebral.

Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan

gangguan sirkulasi

L. Perencanaan

Diagnosa Keperawatan 1. :
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular.
Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi iskemia
miokard.
Kriteria Hasil : Klien berpartisifasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah /
beban kerja jantung , mempertahankan TD dalam rentang individu yang
dapatditerima, memperlihatkan norma dan frekwensi jantung stabil dalam
rentangnormal pasien.

Intervensi :

 Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang tepat.

 Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.

 Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas.

 Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler.

 Catat edema umum.

 Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.

 Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt tidur/kursi.

 Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan.

 Lakukan tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan leher.

 Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan.

 Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah.

 Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi.

 Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi.

Diagnosa Keperawatan 2. :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
Tujuan : Aktivitas pasien terpenuhi.
Kriteria Hasil :Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan/
diperlukan,melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
Intervensi :

 Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas dengan menggunkan parameter :frekwensi

nadi 20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat peningkatanTD, dipsnea, atau
nyeridada, kelelahan berat dan kelemahan, berkeringat,pusig atau pingsan.
(Parameter menunjukan respon fisiologis pasienterhadap stress, aktivitas dan
indicator derajat pengaruh kelebihan kerja/ jantung).

 Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas contoh : penurunan kelemahan /

kelelahan, TD stabil, frekwensi nadi, peningkatan perhatian padaaktivitas dan
perawatan diri. (Stabilitas fisiologis pada istirahatpenting untuk memajukan tingkat
aktivitas individual).

 Dorong memajukan aktivitas / toleransi perawatan diri. (Konsumsioksigen

miokardia selama berbagai aktivitas dapat

 meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah

peningkatantiba-tiba pada kerja jantung).

 Berikan bantuan sesuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan kursi mandi,

menyikat gigi / rambut dengan duduk dan sebagainya. (teknik penghematan energi
menurunkan penggunaan energi dan sehingga membantu keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen).

 Dorong pasien untuk partisifasi dalam memilih periode aktivitas.(Seperti jadwal

meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas danmencegah kelemahan).

Diagnosa Keperawatan 3. :
Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler serebral
Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat.
Kriteria Hasil : Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak
nyaman.
Intervensi :

 Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan

 Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan.

 Batasi aktivitas.

 Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin.

 Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan.

 Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti kompres es, posisi
nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari konstipasi.

Diagnosa keperawatan 4. :
Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan
dengan gangguan sirkulasi.
Tujuan : Sirkulasi tubuh tidak terganggu.
Kriteria Hasil : Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti
ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan sakit
kepala, pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.
Intervensi :

 Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur.

 Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk dengan
pemantau tekanan arteri jika tersedia.

 Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan.

 Amati adanya hipotensi mendadak.

 Ukur masukan dan pengeluaran.

 Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan.

 Ambulasi sesuai kemampuan; hindari kelelahan.

M. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari aapa yang sudah direncanakan dari
setiap diagnose yang muncul.

N. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan, proses yang continue
yang penting untuk menjamin kualitas dan ketetapan perawatan yang diberikan dan
dilakukan dengan meninjau respon pasien untuk menentukan keaktifan rencana
perawatan dan memenuhi kebutuhan pasien.