BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Jusni binti Alamat : Jl. Diponegoro IX

Julaiman No.6

Umur : 73 Tahun Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Pembiayaan : BPJS

Status : Menikah No RM : 807085

Pekerjaan : IRT Tgl Masuk IGD : 09 Maret 2016

Pasien diperiksa pada tanggal 25 Maret 2016 di ICU

3.2 Anamnesis (alloanamnesis)

3.2.1 Keluhan utama

Penurunan kesadaran sejak 30menit SMRS.

3.2.2 Riwayat penyakit sekarang

 Pasien ditemukan tidak sadarkan diri sejak 30 menit SMRS di kamar tidurya.

Tidak diketahui dengan pasti kapan pasien mulai mengalami penurunan

kesadaran. Terdapat cairan berwarna putih yang keluar dari mulut pasien.

 Lima jam SMRS, pasien masih dalam kondisi sadar. Pasien bangun untuk

minum air putih, kemudian pasien melanjutkan tidurnya.Pasien diketahui

minum susu pada pukul 00.00 WIB sebanyak setengah gelas dan

28
 mengkonsumsi obat hipoglikemi oral pada pukul 19.00 WIB sebelum

kejadian.

 Pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak 3 bulan SMRS. Pasien

muntah setiap sehabis makan.Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluhkan

demam, demam muncul pada sore hari. Terdapat keluhan sesak napas yang

hilang timbul dan batuk sejak 5 hari SMRS.Tidak ada keluhan sesak nafas.

BAB mencret sejak 3 hari SMRS. BAK tidak ada keluhan.

 Pasien kemudian dibawa ke IGD RSUD Arifin Achmad untuk diberikan

penanganan. Diketahui gula darah sewaktu pasien 29 g/dl.

 Pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak dan tidak rutin olahraga.

 Pasien mendapatkan perawatan di CVCU pada tanggal 10 Maret – 15 Maret

2016. Lalu pada tanggal 15 Maret 2016 pasien dipindahkan ke ICU untuk

mendapatkan perawatan yang lebih intensif.

3.2.3 Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu, rutin mengkonsumsi 2 jenis

obat hipoglikemi oral. Pasien jarang memeriksa kadar gula darahnya.

 Riwayat hipertensi tidak ada.

 Riwayat penyakit jantung tidak ada.

 Riwayat asma tidak ada.

 Riwayat alegi obat-obatan tidak ada.

3.2.4 Riwayat penyakit keluarga

 Terdapat riwayat keluarga dengan diabetes melitus.

32
3.2.5 Riwayat operasi

 Pasien sudah pernah menjalani operasi sebelumnya, 3 bulan yang lalu yaitu

operasi tulang belakang.

3.2.6 Riwayat anastesi

 Pasien sudah pernah dilakukan anastesi sebelumnya. General Anastesi, tidak

ada keluhan selama maupun sesudah operasi.

A : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan

M : Pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan anti hipoglikemik oral

P : Riwayat DM (+), HT (-), asma (-)

L : Pasien terakhir minum air putih 5 jam SMRS

E : Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi alcohol

3.3 Pemeriksaan fisik

3.3.1 Status generalis

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : GCS E1 M2 V1

Vital sign

TD : 130/70 mmHg

Nadi : 101 x/menit

Nafas : 26x/menit

Suhu : 37,10C

33
 Status gizi

Berat badan : 60kg

Tinggi badan : 155 cm

IMT : 27,21

a. Airway

- Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas. Terpasang trakeostomi pada pasien.

- Saturasi O2 100%

- Penilaian LEMON

 L (Look) : Tidak terdapat kelainan.

 E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri pasien 3 jari.

Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.

Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari

 M (mallampati Score) : Tidak bisa dinilai

 O (Obstruction) : Tidak ada sumbatan jalan napas. Trauma (-)

 N (Neck Mobility) : Tidak bisa dinilai.

b. Breathing

- Respiratory Rate (RR) : 26 kali/menit

- Ditemukan suara ronkhi pada kedua basal paru

- Tidak ada retraksi iga

- Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan

34
 c. Circulation

- Akral hangat, kemerahan

- Heart Rate (HR) 101 kali/menit, tegangan volume kuat dan teratur.

- Capillary refill time (CRT) < 2 detik

- Tekanan darah : 130/70 mmHg.

- Konjungtiva anemis

d. Disability : GCS E1 M2 V1, pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+)

e. Exposure : Pasien diselimuti

3.3.2 Pemeriksaan head to toe

a. Pemeriksaan kepala

 Mata : Kojungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterik, pupil reaktif,

isokor

 Mulut : Sianosis (-), Gigi palsu (-) Palatum, uvula dan arkus faring

sulit dinilai

 Mandibula : Gerakan sendi temporo mandibular sulit dinilai

 Leher : tidak terdapat kekakuan leher, tidak ada pembesaran KGB

b. Pemeriksaan thorax

 Inspeksi :Dinding dada simetris, scar (-), gerakan dinding dada

simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu

pernapasan.

 Palpasi :Vokal fremitus simetris normal

35
  Perkusi :Sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dbn

 Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-),

bunyi jantung S1 dan S2 normal regular, murmur (-).

c. Pemeriksaan abdomen

 Inspeksi : Perut tampak cembung, scar (-)

 Auskultasi :Bising usus (+) 5x/menit

 Perkusi :Timpani di seluruh lapangan abdomen

 Palpasi :Supel, hepar dan lien tidak teraba

d. Pemeriksaan ekstremitas

 Akral hangat, kemerahan

 CRT >2 detik

 Edema pada kaki (-/-) dan tangan (-/-)

3.4 Pemeriksaan penunjang

Darah rutin Kimia Darah

Hb : 11,5 g/dL Kolesterol total : 156 mg/dl

Ht : 36,2% Trygliserida : 179 mg/dl

Leukosit : 14.100 /µL HDL : 34 mg/dl

Trombosit : 446.000 /µL LDL : 89 mg/dl

Ureum : 24 mg/dl

Creatinin : 0,64 mg/dl

Asam Urat : 8,7 mg/dl

36
 GDS : 184 mg/dl

Analisis gas darah Elektrolit

PH : 7,45 Na+ : 127 mmol/L

PCO2 : 49 mmHg K+ : 3,4 mmol/L

PO2 : 82 mmHg Ca++ : 1,04 mmoL/L

HCO3 : 34,1 mmol/L

BE : 8,1

Kultur sputum

Selected organism: Klebsiella pneumoniae ssp pneumonia

3.5 Daftar Masalah

 Penurunan kesadaran ec koma hipoglikemia

 Pneumonia

 Hiponatremi

3.6 Diagnosis kerja

 Koma hipoglikemia

 Pneumonia

37
3.7 Penatalaksanaan

Non farmakologis:

- Pasien diberikan terapi cairan berupa Dextrose 10%, Dextrose 40 % 2 flash,

Dextrose 5%setelah tiba di IGD RSUD Arifin Achmad.

- Oksigen 10 liter/menit melalui NRM

- Pasang keteter urin

- Pasang NGT

- Intake makanan cair 6x300cc (diabetasol)

- Parenteral NaCL 0,9% 40cc/jam

Farmakologis:

- KSR 3X1 tab - Meropenem 3 x1gr

- Piracetam 3x800 mg - Paracetamol 3x1gr

- Harbauer 1x100 mg - Brosvact 3 x 1000 mg

- Condesartan 1x16mg

- Ranitidin 2x150mg

- Dilflazam 3x30 mg

- Flumicyl 3x1 amp

38
39
40
 BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

pasien didiagnosis koma hipoglikemi dan pneumonia. Dari hasil anamnesis, pasien

diketahui mengkonsumsi obat hipoglikemia oral. Pasien telah menderita diabetes

mellitus yang tidak terkontrol sejak 5 tahun terakhir. Pasien memiliki riwayat operasi

3 bulan sebelum kejadian dimana setelah operasi nafsu makan pasien menurun.

Pasien muntah setiap kali makan sehingga asupan gizi berkurang dan pasien tampak

lemah. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, ditemukan pasien dalam kesadaran

sopor. Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang saat pertama pasien masuk di IGD

RSUD Arifin Achmad, kadar gula darah sewaktu adalah 29 mg/dl. Pada saat

dilakukan pemeriksaan pada tanggal 25 Maret 2016, kadar gula darah pasien 184

mg/dl. Kadar gula darah pasien sudah terkoreksi karena pasien sudah mendapatkan

terapi berupa Dextrose 10%, Dextrose 40 % 2 flash, Dextrose 5% di IGD dan

novorapid di ICU. Koma hipoglikemia adalah penurunan kesadaran dengan kadar

gula darah sewaktu < 30 mg/dl. Penggunaan obat hipoglikemik oral yang memiliki

cara kerja meningkatkan sekresi insulin pada pankreas dapat menyebabkan terjadinya

hipoglikemia. Obat – obat tersebut antara lain dipeptydil peptidase-4 inhibitor,

glucagon-like peptide-1, golongan glinide, golongan sulfonylurea: glibenclamide,

glimepiride 8.Berkurangnya asupan karbohidrat atau glukosa pada pasien

hiperglikemia karena terlambat makan atau menjalani puasa dengan tidak

41
mengurangi dosis obat – obatan antidiabetes, dapat terjadi hipoglikemia karena

berkurangnya asupan glukosa dari saluran cerna.

Masalah utama yang terjadi pada pasien ini adalah penurunan kesadaran.

Keadaan ini merupakan keadaan emergency. Pada pasien ini penyebab dari

penurunan kesadaran adalah gangguan metabolik. Pasien koma berisiko tinggi untuk

terjadinya aspirasi karena hilangnya reflek batuk dan muntah dan hipoksia yang

terjadi karena hilangnya kemmapuan bernapas. Pengelolaan jalan napas menjadi

salah satu bagian terpenting dalaam suatu tindakan anastesi. Salah satu usaha untuk

menjaga jalan napas pasien ini adalah memposisikan pasien dengan maneuver

headtilt dan chin lif serta pemasangan orofaringeal airway karena pada pasien yang

tidak sadar risiko untuk jatuhnya lidah ke belakang yang bisa menutup jalan napas

menjadi tinggi. Pemasangan endotracheal tube (ETT) dengan cara intubasi

merupakan cara yang paling efektif untuk menjaga jalan napas baik dan oksigenasi

yang adekuat. Kemudian saturasi pasien dipantau dengan pulse oksimetri. Namun

pada pasien ini, pengeloaan airway menggunakan metode surgical airway berupa

traceostomy tube yang disambungkan dengan aliran oksigen.

Masalah selanjutnya pada pasien ini berdasarkan pemeriksaan penunjang

yaitu keadaan hiponatremi. Keadaan ini dikoreksi dengan pemberian cairan isotonik.

Pada pasien ini cairan isotonis yang diberikan yaitu NaCl 0,9 %. Secara umum

hiponatremi paling baik dikoreksi dengan menaikkan kadar sodium secara perlahan.

Usaha menaikkan kadar sodium tersebut tidak boleh melebihi 10-12 mEq per liter per

harinya. Peningkatan kadar sodium darah yang cepat akan menyebabkna komplikasi

42
yang lebih buruk yaitu mielinasi pons yang bermanifestasi dalam kelumpuhan,

sindrom terkunci bahkan kematian.

Berdasarkan anamnesis pasien memiliki riwayat demam sejak 3 hari SMRS,

sesak nafas yang hilang timbul, batuk berdahak sejak 5 hari SMRS. Pada hari

pertama pasien dirawat di CVCU (10 Maret 2016) dari hasil pemeriksaan fisik

didapatkan pasien tampak sesak dengan frekuensi napas 41 kali per menit, suhu 38o

C. Pada jalan napas ditemukan adanya slem. Pada auskultasi terdapat ronkhi. Pada

hasil pemeriksaan kultur sputum, didapatkan jenis bakteri yang menginfeksi adalah

Klebsiella pneumonia. Berdasarkan rangkaian pemeriksaan dapat ditegakkan pasien

menderita pneumonia. Jenis pneumonia yang diderita pasien adalah Community

Acquired Pneumonia (CAP) karena pasien telah memiliki keluhan sebelum masuk ke

rumah sakit.Pada pemeriksaan yang didapatkan pada tanggal 25 Maret 2016,

ditemukan pasien dengan keadaa tidak sadar, frekuensi napas 26 kali per menit,

suhun 37o C. Pasien telah mengalami perbaikan dibandingkan saat pertama kali

terdiagnosis pneumonia karena pasien telah mendapatkan terapi berupa Meropenem

yang merupakan jenis antibiotik yang sensitif terhadap Klebsiella pneumonia, salah

satu jenis kuman ESBL (Extended Spectrum Beta Laktamase).Klebsiella pneumonia

merupakan bakteri anaerob fakultatif, bentuk batang tidak berkapsul. Pada pasien ini

memiliki riwayat diabetes, hal ini sejalan dengan teori bahwa pada pasien

alkoholisme kronik, diabetes atau PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) dapat

meningkatkan resiko terserang kuman Klebsiella pneumonia. Selain itu pasien juga

mendapatkan terapinebulizer berupa Combivent.Pneumonia adalah peradangan akut

pada parenkim paru, bronkiolus respiratorius dan alveoli, menimbulkan konsolidasi

43
jaringan paru sehingga dapat mengganggu pertukaran oksigen dan karbon dioksida di

paru-paru. Trias klinis dari pneumonia adalah sesak, batuk, dan demam.

Terdapat beberapa indikasi rawatan pasien di ICU, yaitu:

1. Prioritas I adalah pasien kritikal, tidak stabil, perlu terapi intensif dan

monitor yang tidak dapat dilakukan diluar ICU, termasuk ventilator,

obat vasoaktif secara infus kontinu dll. Contoh : pasien dengan gagal

napas akut yang perlu ventilator dan syok atau pasien dengan

hemodinamik tidak stabil yang perlu monitor invasif.

2. Prioritas 2 adalah pasien yang memerlukan monitor invasif dan secara

potesial memerlukan intervensi segera, tidak ada persyaratan umum

untuk membatasi terapi. Contoh : pasien kondisi kronik menjadi berat

secara akit.

3. Prioritas 3 adalah pasien yang tidak stabil dalam kondisi kritis,

kemungkinan pulih kecil atau berkurang karena penyakit primer atau

kondisi akutnya. Batasan upaya terapi harus ada, misalnya tidak boleh

intubasi atau resuitasi kardiopulmonar. Contoh : pasien keganasan,

metastasis, komplikasi infeksi, tamponande jantung, dan sumbatan jalan

napas.

Keadaan klinis pada pasien ini mengindikasikan rawatan ICU atas prioritas 1

karena pasien membutuhkan terapi intensif dan monitoring ketat atas keadaan

gangguan organ organ vital yaitu otak dan paru-paru. Selain itu, pasien membutuhkan

pemantauan ketat untuk pengecekan kadar GDS setiap 4 jam dengan target GDS 200

mg/dl, target MAP 100-150 mmHg, intervensi berupa nebulizer setiap 8 jam sebagai

44
penatalaksanaan pneumonia, kebutuhan pemantauan ketat akan rehab medis seperti

mobilisasi untuk mencegah ulkus dekubitus, pemantauan cairan masuk dan cairan

keluar.

45