KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
Jl. Soekarno - Hatta Malang, Indonesia
Telp : +62-341-4372841, 403000
Website : rumahsakit.ub.ac.id E-mail: rumahsakit@ub.ac.id

PERSETUJUAN PASIEN TERHADAP TINDAKAN

NO TGL/ JENIS INFORMASI ISI TANDA TANGAN

JAM INFORMASI PASIEN/KET PETUGAS
1 Pemasangan Infus

2 Pemasangan dhower
catheter
3 Tindakan restrain
(pengikatan)
4 Tes antibiotik

5 Pemberian suntikan /
injeksi
6 Pemasangan NGT

7 Pemasangan OGT

8 Pemasangan bidai

9 Suction nasopharing

10 Penjahitan luka derajat

ringan
11 Pemasangan / pemberian
terapi sinar (Blue Light)
12 Skrining bayi baru lahir
(Pemeriksaan Darah, OAE)
13 Pemeriksaan penunjang : Biaya untuk
pemeriksaan
penunjang :
Rp...............
14 Pemberian obat : Biaya untuk
pengobatan
Rp : ...........................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi (Petugas)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya tanda
tangani di kolom kanannya, dan telah memahaminya dan diberikan waktu / kesempatan untuk
berdiskusi (pasien dan keluarga)