Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARIYAH, S.Pd.SD

Tempat tanggal lahir : Sleman, 29 Januari 1958

Alamat : Desa Karangkerta RT. 04/02 Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Hilman Setia Permana

Tempat Tanggal Lahir : Karawang, 6 Juni 1983

Alamat : Jl. Taruma Negara II Blok 13/2 Perum Marga Laksana Indah II

Kelurahan Margadadi Kecamatan Indramayu

Untuk pengurusan mutasi masuk mobil merek Toyota/Kijang Super KF 40 SHORT di kantor Samsat
Indramayu.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 15 Nopember 2016

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

HILMAN SETIA PERMANA SARIYAH, S.Pd.SD

Anda mungkin juga menyukai