KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

DATA RESPONDEN
1. Nama KK : NO. Responden :

2. Umur : Tahun
3. Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan
4. Pendidikan : 1. SD/MIN 2. SMP/MTs 3. SMA/SMK/MA 4. PT
5. Pekerjaan : 1. PNS/ABRI 2. Berdagang 3. Wira Usaha 4. Tani 5. Buruh 6. ……….

.............................. Desa/Kel. . . . . . . . . . . . .
6. Alamat :
Kec. . . . . . . . . . . . . . . . .

ANGGOTA KELUARGA
Status dalam
No Nama Anggota Keluarga L/P Umur (th) Pendidikan
Keluarga
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

A. Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan

1. Apakah keluarga anda adalah peserta program jaminan kesehatan/asuransi kesehatan ?
a. Ya (pilih : 1. JKN/BPJS/KIS 2. Asuransi Swasta )
b. Tidak
2. Bila ada anggota keluarga sakit, kemana anda mencari pengobatan ?
a. Rumah sakit c. Dokter e. Diobati sendiri g. Lain-lain (sebutkan . . . . . .)
b. Puskesmas d. Bidan/Perawat f. dukun/para nurmal/tabib

B. Kesehatan Ibu dan Anak, KB, GIZI dan Imunisasi

1. Apakah ibu mempunyai buku KIA (pink)?
a. Ya b. Tidak
2. Bila mempunyai ibu hamil, apakah ibu hamil memeriksakan kehamilan?
a. Ya b. Tidak
3. (bila ya) Kepada siapa memeriksa kehamilan?
a. Dokter b. Bidan c. Perawat/mantri d. Lainnya
4. Dimana rencana tempat melahirkan?
a. Rumah Sakit b. Bidan c. Nakes lainnya d. Dukun e. Rumah sendiri
5. Apakah balita anda ditimbang tiap bulannya di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)
a. Ya b. Tidak, alasan………………………………………………
6. (bila keluarga mempunyai anak usia kurang dari 2 tahun) mulai usia berapa bayi diberi makan selain ASI ?
a. Kurang dari 6 bulan b. Usia 6 bulan
 7. Apakah anak anda (usia kurang 5 tahun) sudah diimunisasi ? (lihat status imunisasi di KMS/ buku KIA pink)
a. Ya, lengkap b. Ya, tidak lengkap c. Tidak diimunisasi
9. Apakah anda pasangan menggunakan alat kontrasepsi/ ber-KB ?
a. Ya, sebutakan .........................
b. Tidak, alasan ............................
10. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari ?
a. Ya b. tidak, alasan.........................
11. Apakah keluarga menggunakan garam beryodium?
a. Ya b. Tidak, alasan..........................

C. Perilaku Anggota Keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?
a. Ya. b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah melakukan
aktifitas?
a. Ya b. Tidak, alasan………………………………………………
3. Apakah anggota keluarga anda menggosok gigi 2 kali sehari ?
a. Ya b. Tidak, alasan………………………………………………
4. Apakah ada anggota keluarga anda yang minum miras/narkoba?
a. Ya b. Tidak, alasan.……………………..………………………
5. Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN (pemberatasan sarang nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
(seperti menguras bak mandi)
a. Ya b. Tidak
6. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak terlebih dahulu?
a. ya b. Tidak

D. SURVEILANS (UNTUK PENYAKIT TIDAK MENULAR SEPERTI : HIPERTENSI, DIABETES MILETUS)

Dalam 3 buln terakhir ,apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Apakah ada anggota keluarga menderita darah tinggi /hipertensi?
a. Ada b. Tidak ada
2. (bila ada) Apakah berobat rutin/ teratur ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga menderita Diabetes Milletus (penyakit gula/kencing manis) ?
a. Ada b. Tidak ada
4. (bila ada) Apakah berobat rutin/ teratur ?
a. Ya b. Tidak

E. RUMAH LINGKUNGAN
1. Berapakah jumlah ruang kamar keluarga yang ditempati?
a. Satu kamar b. Dua kamar c. Tiga kamar d. Empat kamar /lebih e. Tidak ada kamar
2. Apakah bapak dan ibu mempunyai WC/jamban keluarga
a. Ya b. Tidak
3. (bila Ya) Apakah jenis WC / jamban keluarga ?
a. WC cemplung b. WC dengan leher anggsa
 4. Jarak WC /septic tank dengan sumur 10 meter / lebih dari 10 meter ?
a. Ya b. Tidak
5. (bila tidak mempunyai WC/jamban keluarga) Kemana bapak/ ibu buang air besar (BAB) ?
a. Kebun/ladang b. Sungai c. WC umum/tetangga d. lain –lain (sebutkan …………………..)
6. Apakah keluarga anda bisa melakukan aktivitas fisik/olahraga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah dan perkarangan tiap hari ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah bapak /ibu mempunyai sumur untuk sumber air bersih dan minum?
a. Ya b. Tidak
(bila ya) Lihat kondisi sumurnya?
9. Jarak sumur dengan air limbah keluarga (comberan)/resapan limbah 10 meter / lebih dari 10 meter ?
a. Ya b. Tidak
10. Dinding sumur dicicncin dengan semen sedalam 3 meter atau lebih ?
a. Ya b. Tidak
11. Lantai sumur dilantai semen/tegel keliling lebar 1 meter atau lebih ?
a. Ya b. Tidak
12. Kondisi air sumur jernih dan tidak bau ?
a. Ya b. Tidak
13. (bila tidak mempunyai sumur) sumber air bersih/minum berasal dari mana?
a. Sumur tetangga b. sumur umum (sumur bor) c. Lain-lain (sebutkan ………………. )

F. KESEHATAN LANSIA
Untuk keluarga ada lansia (60 tahun/ lebih) /pra lansia (50 – 59 tahun) ?
1. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah bapak ibu mempunyai KMS lansia
a. Ya b. Tidak

HARAPAN MASYARAKAT
1. Berkaitan dengan pelayanan kesehatan
............................................................... .............................
............................................................... .............................
..................................................................................... .......
.......................................................... ..................................
2. Berkaitan dengan petugas kesehatan
............................................................... .............................
............................................................... .............................
................................................................................... .........
........................................................ ....................................
Tanggal, ………………………………….
Imunerator/Pewawancara
Nama :
Tanda Tangan :
…………………………