ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KEGAWATDARURATAN TRAUMA ABDOMEN

1. PengkajianKeperawatan
A. primer
Airway
Pengkajian
Pastikanbahwapasienmemilikijalannapas yang lancar
-Intervensi
1. Bersihkanjalannapasdangunakantambahan lain seperti yang dianjurkan
Breathing
Pengkajian
Evaluasirespirasi rate, kedalamannapas, keefektifandalambernapas,
dancarakerjadalamBernapasmempertimbangkankemungkinanterjadinyacederatorakssecarabersama
an
-Intervensi :
1.Berikanoksigen via NRFM atau ETT
2.Bantuventilasi yang diperlukandengan masker katuptasatauventilasimekanis
Circulation
Pengkajian
Kaji status peredarandarah :nadi, tanda-tandapadakulit, tekanandarah. Pasiendengan Trauma
abdomen dapatkehilangandarahdalamjumlah yang banyak.
-Intervensi :
1.Pasangduaataulebihborbesar (ukuran 14-16) kateterintravena
2.Beri infuse hangat, cairanisotoniskristaloid : cairan ringer laktatatau normal salin
3.Berikan transfuse darah yang diperlukan : seldarahmerahataukomponendarahlainnya
4.Karenaberpotensi, bolus cairandapatdigunakkanuntukmenggantikangumpalanbaru yang
terbentuk. Resusitasicairanpadapasiendengan trauma abdomen masih controversial.Kelolacairan
yang diberikanberdasarkanhasildan status klinispasien
5.Pertimbangkan central line (subklaviaataujugularis), penempatanpadapasienkadangtidakstabil,
inibisadilakukanuntuk infuse danpemantauan vena sentral.

B. Pengkajian Secondary
Identifikasimekanismedari trauma dankejadianprehospital (kecelakaan, jatuhdariketinggian,
jenisdanukuransenjatabila trauma diakibatkanolehsenjata, waktusemenjakterjadinya injury,
perkiraankehilangandarah/perdarahan )
Tentukanriwayatkesehatan :
1.Inspeksibagian anterior dan posterior abdomen untukmengidentifikasiluka
2.Cekbagian injury mayor untukbagiantubuh yang lain
-Intervensi :
1.Pasangorogastrikataunasogastrik tube untukdekompresiperut
2.Pasangfolleykateterdan monitoring output
3.Tutuplukaterbukapada abdomen denganverbansteril
Pengkajian secondary, pemeriksaan abdomen harus dilakukan teliti, secara sistematis dalam urutan
standar, inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpitasi. Temuan ini, baik positif positif atau negatif, harus
didokumentasikan secara hati-hati dalam catatan medis.
1. inspeksi
Pasien harus benar-benar telanjang. Perut bagian anterior dan posterior serta dada bagian bawah
dan perineum harus diperiksa untuk abrasi, luka gores luka memar, dan luka tembus. Pasien dapat
kontinyu bergulir untuk memfasilitasi pemeriksaan lengkap.
2. auskultasi
Abdomen harus diauskultasi untuk mengetahui ada atau tidak adanya bising usus. Darah
intraperitoneal bebas atau isi enterik dapat menghasilkan ileus, yang mengakibatkan hilangnya
bising usus. Namun, ileus juga dapat terjadi dari cedera perut ekstra. Yaitu, tulang rusuk, tulang
belakang, dan patah tulang panggul.
3. Perkusi
Perkusi dari perut setelah cedera ini dilakukan terutama untuk elict kelembutan rebound yang halus.
Manuver yang menghasilkan gerak sedikit peritoneum dan menghasilkan hasil yang serupa dengan
meminta pasien untuk batuk.
4. palpitasi
Palpitasi pada trauma abdomen menghasilkan informasi subjektif dan objektif. Temuan meliputi
penilaian subjektif pasien dari lokasi pasien serta besarnya. Nyeri viseral awal biasanya di asal, dan
karena itu, buruk terlokalisasi. Menegang dengan sendirinya dengan hasil otot perut dari ketakutan
akan rasa sakit dan mungkin tidak mewakili cedera yang signifikan. Otot tak sadar menjaga, di sisi
lain adalah tanda yang dapat diandalkan iritasi peritoneal . nyeri yang berat yang tegas menunjukkan
didirikan peritonitis.
5. pemeriksaan rektal
Pemeriksaan dubur digital merupakan komponen penting dari penilaian perut. Tujuan penilaian
utama untuk luka penetrasi adalah untuk mencari darah yang banyak perforasi usus yang
ditunjukkan dan untuk memastikan integritas sfingter tulang belakang. Setelah trauma tumpul,
dinding rektum juga harus dipalpitasi untuk mendeteksi unsur-unsur tulang retak dan posisi prostat.
Sebuah prostat tinggi mungkin menunjukkan gangguan uretra posterior.
6. pemeriksaan vagina
Laserasi pada vagina dapat terjadi karena luka tembus atau fragmen tulang dari patah tulang
panggul.
Implikasi dari perdarahan vagina pada pasien yang sedang hamil dapat dilihat pada trauma
kehamilan
7. penis pemeriksaan
Laserasi uretra harus dicurigai jika darah hadir pada meatus uretra. Pemeriksaan positif adalah tanda
klinis yang paling dapat diandalkan trauma intra abdomen yang signifikan.

2. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

1. Perdarahan b.d trauma abdomen.

tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 4 jam diharapkan perdarahan dapat
dihentikan/teratasi
kriteria hasil :
1. Tanda-tanda perdarahan (-)
2. TTV normal
( Nadi = 60-100 x/menit ;
TD = 110-140/70-90 mmHg ; Suhu = 36, 5 – 37, 50 C ; dan RR = 16-24 x/menit)
3. CRT < 2 detik
4. Akral hangat
intervensi :
Mandiri :
1. Pantau TTV
rasional : Mengidentifikasi kondisi pasien.
2. Pantau tanda-tanda perdarahan.
rasional : Mengidentifikasi adanya perdarahan, membantu dalam pemberian intervensi yang tepat.
3. Pantau tanda-tanda perubahan sirkulasi ke jaringan perifer (CRT dan sianosis).
rasional : Mengetahui keadekuatan aliran darah.
Kolaborasi :
1. Pantau hasil laboratorium (trombosit).
rasional : Trombosit sebagai indicator pembekuan darah.
2. Kolaborasi pemberian cairan IV (cairan kristaloid NS/RL) sesuai indikasi.
rasional : Membantu pemenuhan cairan dalam tubuh.
3. Berikan obat antikoagulan, ex : LMWH ( Low Molecul With Heparin).
rasional : Mencegah perdarahan lebih lanjut.
4. Berikan transfusi darah.
rasional : Membantu memenuhi kebutuhan darah dalam tubuh.
5. Lakukan tindakan pembedahan jika diperlukan sesuai indikasi.
rasional : Membantu untuk menghentikan perdarahan dengan menutup area luka.

2. Risiko tinggi terhadap infeksi b.d gangguan integritas kulit, menurunnya proteksi tubuh terhadap
infeksitujuan : Infeksi tidak terjadi / terkontrol
kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus
2. Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD 140-90/90-60 mmHg, nadi 60-100 x/menit, RR :
16-20 x/menit, suhu 36,50 – 37,50 oC)
intervensi :
Mandiri :
1. Pantau tanda-tanda vital
rasional : Mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutamabila suhu tubuh meningkat
2. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.
rasional : Mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.
3. Lakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infus, kateter, darinase luka, dll.
rasional : Untuk mengurangi resiko infeksi nosokomial.
Kolaborasi :
1. Pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.
rasional : Penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya
proses infeksi.
2. Pemberian antibiotik
rasional : Antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.
3. Nyeri akut b.d trauma / diskontinui-tas jaringan.
tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 10 menit diharapkan nyeri yang dialami
pasien terkontrol
kriteria hasil :
1. Pasien melaporkan nyeri berkurang
2. Pasien tampak rileks
3. TTV dalam batas normal (TD 140-90/90-60 mmHg, nadi 60-100 x/menit, RR : 16-20 x/menit,
suhu 36, 5 – 37, 50 OC)
intervensi :
Mandiri :
1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, qualitas.
rasional : Mempengaruhi pilihan/ pengawasan keefektifan intervensi.
2. Berikan tindakan kenyamanan, misalnya perubahan posisi, masase.
rasional : Tindakan alternative untuk mengontrol nyeri
3. Ajarkan menggunakan teknik non-analgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi
visualisasi, sentuhan terapeutik, akupresure)
rasional : Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan dapat meningkatkan
kekuatan otot; dapat meningkatkan harga diri dan kemampuan koping.
4. Berikan lingkungan yang nyaman.
rasional : Menurunkan stimulus nyeri.
Kolaborasi :
1. Berikan obat sesuai indikasi : relaksan otot, misalnya : dantren; analgesik
rasional : Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme/nyeri otot.

4. Pola napas tidak efektif b.d hiperventi-lasi ditandai dengan sesak, dispnea, penggunaan otot bantu
napas, napas cuping hidung
tujuan : Setelah dilakukan askep selama 1 x 10 menit diharapkan pola nafas pasien kembali efektif
kriteria hasil :
1. Pasien melaporkan sesak berkurang
2. Dispnea (-)
3. Penggunaan otot bantu napas (-)
4. Napas cuping hidung (-)
intervensi :
Mandiri
1. Pantau adanya sesak atau dispnea.
rasional : Mengetahui keadaan breathing pasien
2. Monitor usaha pernapasan, pengembangan dada, keteraturan pernapasan, napas cuping dan
penggunaan otot bantu pernapasan
rasional : Mengetahui derajat gangguan yang terjadi, dan menentukan intervensi yang tepat
3. Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontraindikasi
rasional : Meningkatkan ekspansi dinding dada
4. Ajarkan klien napas dalam
rasional : Meningkatkan kenyamanan
Kolaborasi
1. Berikan O2 sesuai indikasi
rasional : Memenuhi kebutuhan O2
2. Bantu intubasi jika pernapasan semakin memburuk dan siapkan pemasangan ventilator sesuai
indikasi
rasional : Membantu pernapasan adekuat

3. Evaluasi
Evaluasi addalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam pencapaian
tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau intervensi keperawatan
ditetapkan (Brooker, 2001). Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan trauma abdomen adalah:
1. Pendarahan dapat terhenti.
2. Infeksi tidak terjadi / terkontrol.
3. Nyeri dapat berkurang atau hilang.
4. Pasien memiliki cukup oksigen sehingga kebutuhan oksigen tercapai.