Referat Dr. Toni
Referat Dr. Toni
BAB I
PENDAHULUAN
Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena
pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan kelenjar tiroid dapat berupa gangguan fungsi
Secara klinis struma dapat dibedakan menjadi struma toksik (perubahan fungsi
fisiologis kelenjar tiroid “hipertiroid”) dan struma non toksik (eutiroid). Struma toksik
sendiri dibagi menjadi struma diffusa toksik (Graves disease) dan struma nodusa toksik
(Plummer’s disease). Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan
bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. 1
terbesar setelah diabetes melitus. Struma diffusa toksik (Graves disease) merupakan
dengan perbandingan 60% karena Graves disease dan 40% karena Plummer’s disease. 1
Graves disease (GD) pertama kali dilaporkan oleh Parry pada tahun 1825,
kemudian Graves pada tahun 1835 dan disusul oleh Basedow pada tahun 1840.
Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroid amat bervariasi dari
berbagai klinik. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di RSUP Palembang
adalah 3,1 : 1 di RSCM Jakarta adalah 6 : 1, di RS. Dr. Soetomo 8 : 1 dan di RSHS
terbanyak adalah pada usia 21 – 30 tahun (41,73%), tetapi menurut beberapa penulis
Jumlah penderita penyakit ini di seluruh dunia pada tahun 1999 diperkirakan
200 juta, 12 juta di antaranya terdapat di Indonesia. Angka kejadian hipertiroid yang
didapat dari beberapa klinik di Indonesia berkisar antara 44,44% – 48,93% dari seluruh
pendapat dari para ahli tentang cara terbaik dalam pengobatan. Faktor seks, umur, berat
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Graves disease (GD) adalah penyakit otoimun dimana tiroid terlalu aktif,
kelainannya dapat mengenai mata dan kulit. Penyakit Graves merupakan bentuk
tirotoksikosis yang tersering dijumpai dan dapat terjadi pada segala usia, lebih
sering terjadi pada wanita dibanding pria. Sindroma ini terdiri dari satu atau lebih
(pretibial myxedema).3
antibodi yang menyerang komponen spesifik dari jaringan itu sendiri, maka
penyakit ini dapat timbul secara tiba-tiba dan penyebabnya masih belum
pada sel tiroid yang menginduksi sintesa dan pelepasan hormon tiroid. Beberapa
4
2.2.1 Genetik
umum untuk terkena Graves. Gen HLA yang berada pada rangkaian
penyakit autoimun ini. Molekul HLA terutama klas II yang berada pada sel
atau faktor supresi yang tidak spesifik (IL-10 dan TGF-β) mempunyai
membentuk antibodi yang melawan sel induk akan eksis dan meningkatkan
proses autoimun.
imun oleh estrogen. Hal ini disebabkan karena epitope ekstraseluler TSHR
Status gizi dan berat badan lahir rendah sering dikaitkan dengan
2.2.4. Stress
2.2.5. Merokok
membran selnya yang sama dengan TSHR pada sel folikuler kelenjar tiroid
virus dengan TSHR atau perubahan struktur reseptor terutama TSHR pada
folikel kelenjar tiroid karena mutasi atau biomodifikasi oleh obat, zat kimia
Kelenjar tiroid pada manusia terletak tepat di depan trakea. Sel-sel yang
yang bersirkulasi adalah tiroksin (T4) dan tri-iodotironin (T3). Kelenjar paratiroid
Kelenjar tiroid juga mengandung clear cell atau sel parafolikuler atau sel C
pengikat tiroksin dan albumin serum. Hanya sedikit T3 dan T4 yang tidak terikat
sirkulasi dan terikat pada reseptornya pada kelenjar tiroid. TSH mengontrol
produksi dan pelepasan T3 dan T4. Efek TRH dimodifikasi oleh T3, peningkatan
TRH (mengurangi reseptor TRH) sehingga pelepasan TSH menurun dan sebagai
akibatnya kadar T3 dan T4 menurun (umpan balik negatif). Sekresi TRH juga
dapat dimodifikasi tidak hanya oleh T3 secara negatif (umpan balik) tetapi juga
Produksi hormon tiroid (T3 dan T4) dalam kelenjar tiroid dipengaruhi oleh
hopofisis. Sekresi TSH diatur oleh kadar T3 dan T4 dalam sirkulasi melalui
pengaruh umpan balik negatif dan juga oleh Thyrotrophin Releasing Hormone
(TRH) dari hipotalamus. Kadar hormon bebas yang tinggi akan menekan sekresi
kadar hormon bebas yang rendah akan meningkatkan sekresi TSH sehingga
langkah, yaitu:6
darah kedalamnya (20 kali lebih kuat dari pada perfusi darah). Minimal
sehari-hari.
Proses ini terdiri dari oksidasi (oleh tiroid peroksidase) dari yodida ke
yodium yang kemudian disusul oleh proses yodinasi dengan tirosin yang
2.3.3. Coupling
dari pada T3 meskipun efek metaboliknya lebih lemah. Kedua hormon yang
2.3.4. Sekresi
terlepas dari tiroglobulin dan dengan pengaruh TSH, kedua hormon ini
akan dipecah menjadi yodium dan residu tirosil. Hanya sebagian kecil MIT
dan DIT yang dapat lolos masuk aliran darah (normal tidak terukur). Bentuk
bebas T3 dan T4 dalam sirkulasi hanya sekitar 0,3% dan 0,02% dari total
hormon keseluruhan dengan waktu paruh 1-1,5 hari (T3) dan 7 hari (T4).
Gambar 3. Produksi dan Regulasi Hormon Tiroid Diambil dari (Price and Lorraine,
2006)6
hampir semua jaringan tubuh yang aktif dalam metabolisme, kecuali pada
taraf metabolisme, maka kebutuhan tubuh akan semua zat makanan juga
dari usus dan efek ini tidak bergantung pada pada efek kalorigeniknya. Pada
efek anabolik berupa sintesis RNA dan protein yang bertambah. Sebaliknya
pada kadar yang berlebihan, justru akan terjadi hambatan sintesis RNA,
bebas dari jaringan lemak. Disamping itu juga terdapat rangsangan terhadap
sintesisnya.
2.3.9. Pertumbuhan
retikularis menjadi lebih aktif. Refleks tendon dalam (deep reflex tendon)
juga dipengaruhi dan biasanya akan jauh lebih cepat daripada normal.
2.4 PATOFISIOLOGI
berlebihan dari hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3).
melalui mekanisme transport asam amino dan elektrolit dari cairan ekstraseluler
kedalam sel, aktivasi/sintesa protein enzim dalam sel dan peningkatan proses-
proses intraseluler.2
protein dan lain-lain akan terpengaruh, keadaan ini secara klinis akan terlihat
nafsu makan yang meningkat, berat badan yang menurun. Kadang - kadang gejala
klinis yang ada hanya berupa penurunan berat badan, payah jantung, kelemahan
otot serta sering buang air besar yang tidak diketahui sebabnya.2
hormon tiroid ini disebabkan oleh suatu aktivator tiroid yang bukan TSH yang
terhadap reseptor TSH, sehingga disebut sebagai antibodi reseptor TSH. Antibodi
ini sering juga disebut sebagai thyroid stimulating immunoglobulin (TSI). Dan
Selain itu pada GD sering pula ditemukan antibodi terhadap tiroglobulin dan
anti mikrosom. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa kedua antibodi ini
mikrosom ini bisa ditemukan hampir pada 60 -70% penderita PG, bahkan dengan
(immunoregulation), defek ini dipengaruhi oleh faktor genetik seperti HLA dan
Gambar 4. TSH dan Kelenjar Tiroid Orang Sehat dan Penderita Graves Disease
2.4.1 Tirotoksikosis
terjadinya tirotoksikosis.
16
tiroglobulin.
enzim peroksidase.
2.4.2. Opthalmopati
orbita dan jaringan tiroid. Mekanisme tersensitasinya sampai saat ini para
2.4.2.3. Diplopia
2.4.2.4. Proptosis
hanya saja daerah yang terkena pada daerah pretibia, subperiosteal pada
dll) pada tubuh dan ganglia basalis (sebagai pusat emosi dan pusat nafsu
makan).
2.5. Diagnosis
2.5.1. Anamnesis
yang sulit dibedakan dari reaksi kecemasan, tetapi dapat berat sampai
sirkulasi dan kolaps. Keluhan utama biasanya berupa salah satu dari
− Nervositas
− Keringat berlebihan
− Tremor
− Berdebar-debar
penderita tegang disertai cara bicara dan tingkah laku yang cepat, tanda-tanda
pada mata, telapak tangan basah dan hangat, tremor, oncholisis, vitiligo,
pembesaran leher, nadi yang cepat, aritmia, tekanan nadi yang tinggi dan
2.5.2.1.Inspeksi
2.5.2.1.1. Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita sedikit duduk dengan kepala
komponen berikut:
2.5.2.1.2.4.Bentuk: apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler lokal
bergerak
19
2.5.2.2.Palpasi
Pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di
2.5.2.2.2. Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapat
2.5.2.3.Auskultasi
Gambar 6. Goiter pada Penderita Graves Disease Diambil dari (Toft, 2001)7
20
2.5.2.4.Tes Khusus
2.5.2.4.1. Pumberton’s sign: mengangkat kedua tangan ke atas, muka menjadi merah
2.5.2.4.2. Tremor sign: tangan kelihatan gemetaran. Jika tremor halus, diperiksa
2.5.2.4.3. Oftalmopati
dahi
mata tertutup
(Toft, 2001)7
Untuk daerah di mana pemeriksaan laboratorik yang spesifik untuk hormon tiroid
tak dapat dilakukan, penggunaan indeks Wayne atau Indeks New Castle sangat
bila basil BMR > ± 30, sangat mungkin bahwa seseorang menderita hipertiroid.3
22
function test), seperti kadar T4 dan T3, kadar T4 bebas atau free thyroxine index (FT41).
Adapun pemeriksaan lain yang dapat membantu menegakkan diagnosis antara lain:
pengukuran kadar TSH serum, test penampungan yodium radioaktif (radioactive iodine
pendapatnya untuk menegakkan diagnosis GD, yakni : adanya riwayat keluarga yang
mempunyai penyakit yang sama atau mempunyai penyakit yang berhubungan dengan
2.5.3.1.Pemeriksaan laboratorium3
Grave disease.
2.5.3.1.3. Tes faal hati untuk monitoring kerusakan hati karena penggunaan obat
2.5.3.1.4. Pemeriksaan Gula darah pada pasien diabetes, penyakit grave dapat
2.5.3.1.5. Kadar antibodi terhadap kolagen XIII menunjukan Grave Oftalmofati yang
sedang aktif.
2.5.3.2.Pemeriksaan Radiologi3
2.5.3.2.1. Foto Polos Leher Mendeteksi adanya kalsifikasi, adanya penekanan pada
yang membesar.
2.5.3.2.2. Radio Active Iodine (RAI) scanning dan memperkirakan kadar uptake
laboratorium
26
massa dari tiroid maupun organ di sekitar tiroid, evaluasi laring, trakea
hipertiroid)
sebagai terapi.
2.6.Penatalaksanaan
2.6.1.1.Istirahat
2.6.1.2.Diet
Diet harus tinggi kalori, protein, multivitamin serta mineral. Hal ini antara lain
2.6.1.3.Obat penenang
perchlorat dan thiocyanat. Obat yang sering dipakai dari golongan thionammide adalah
MMI), carbimazole. Obat ini bekerja menghambat sintesis hormon tetapi tidak
jaringan tepi, serta harganya lebih murah sehingga pada saat ini PTU dianggap sebagai
obat pilihan.
pengaruh pengobatan lebih tergantung pada konsentrasi obat dalam kelenjar dari pada di
28
plasma. MMI dan carbimazole sepuluh kali lebih kuat daripada PTU sehingga dosis
Dosis obat antitiroid dimulai dengan 300 - 600 mg perhari untuk PTU atau 30 -
60 mg per hari untuk MMI/carbimazole, terbagi setiap 8 atau 12 jam atau sebagai dosis
tunggal setiap 24 jam. Dalam satu penelitian dilaporkan bahwa pemberian PTU atau
lain adalah :
2.6.2.1.1. MMI mempunyai waktu paruh dan akumulasi obat yang lebih lama
2.6.2.1.2. Penelitian lain menunjukkan MMI lebih efektif dan kurang toksik dibanding
PTU.
2.6.2.1.3. MMI tidak terikat albumin serum sedangkan PTU hampir 80% terikat pada
albumin serum, sehingga MMI lebih bebas menembus barier plasenta dan air
susu sehingga untuk ibu hamil dan menyusui PTU lebih dianjurkan.
dikatakan sepertiga sampai setengahnya (50 - 70%) akan mengalami perbaikan yang
bertahan cukup lama. Apabila dalam waktu 3 bulan tidak atau hanya sedikit
menggagalkan pengobatan (tidak teratur minum obat, struma yang besar, pernah
Efek samping ringan berupa kelainan kulit misalnya gatal-gatal, skin rash dapat
Dosis yang sangat tinggi dapat menyebabkan hilangnya indera pengecap, cholestatic
jaundice dan kadang-kadang agranulositosis (0,2 - 0,7%), kemungkinan ini lebih besar
pada penderita umur di atas 40 tahun yang menggunakan dosis besar. Efek samping lain
yang jarang terjadi berupa arthralgia, demam rhinitis, conjunctivitis, alopecia, sakit
gastrointestinal.
2.6.3. Yodium
Pemberian yodium akan menghambat sintesa hormon secara akut tetapi dalam
masa 3 minggu efeknya akan menghilang karena adanya escape mechanism dari
kelenjar yang bersangkutan, sehingga meski sekresi terhambat sintesa tetap ada.
Akibatnya terjadi penimbunan hormon dan pada saat yodium dihentikan timbul sekresi
digunakan untuk memperoleh efek yang cepat seperti pada krisis tiroid atau untuk
kombinasi. Dosis yang diberikan biasanya 15 mg per hari dengan dosis terbagi yang
menggunakan cairan Lugol dengan dosis 1/2 ml (10 tetes) 3 kali perhari yang diberikan
guanetidin dan penyekat beta (propranolol) merupakan obat yang masih digunakan.
kasus yang berat. Biasanya dalam 24 - 36 jam setelah pemberian akan tampak
2.6.4.4.pengurangan nervositas
2.6.4.6.pengurangan tremor
jam hipertiroid dapat kembali lagi. Hal ini penting diperhatikan, karena penggunaan
dosis tunggal propranolol sebagai persiapan operasi dapat menimbulkan krisis tiroid
pembedahan atau pemberian yodium radioaktif, mengatasi kasus yang berat dan krisis
tiroid.
2.6.5.1.Tindakan pembedahan
berusia muda dan gagal atau alergi terhadap obat-obat antitiroid. Tindakan pembedahan
berupa tiroidektomi subtotal juga dianjurkan pada penderita dengan keadaan yang tidak
mungkin diberi pengobatan dengan I131 (wanita hamil atau yang merencanakan
kehamilan dalam waktu dekat). Indikasi lain adalah mereka yang sulit dievaluasi
pengobatannya, penderita yang keteraturannya minum obat tidak terjamin atau mereka
dengan struma yang sangat besar dan mereka yang ingin cepat eutiroid atau bila
pembedahan dapat diberikan kombinasi antara thionamid, yodium atau propanolol guna
kombinasi obat ini dengan Yodium dapat diberikan 10 hari sebelum operasi. Tujuan
Walaupun dijumpai banyak komplikasi yang timbul setelah pengobatan, namun karena
Tujuan pemberian I131 adalah untuk merusak sel-sel kelenjar yang hiperfungsi.
Sayangnya I131 ini temyata menaikan angka kejadian hipofungsi kelenjar gondok (30 —
70% dalam jollow up 10 — 20 tahun) tanpa ada kaitannya dengan besarnya dosis obat
yang diberikan. Di samping itu terdapat pula peningkatan gejala pada mata sebanyak 1
Penetapan dosis 1131 didasarkan atas derajat hiperfungsi serta besar dan beratnya
kelenjar gondok. Dosis yang dianjurkan ± 140 — 160 micro Ci/gram atau dengan dosis
diperlukan kelenjar tiroid, besar/ukuran dari kelenjar yang akan diradiasi, efektivitas I131
teratogenesis dan gangguan fungsi tiroid dari bayi yang baru dilahirkan. Tetapi beberapa
pertumbuhan bayi intrauterin, plasenta yang kecil, hipoglikemi dan bradikardi pada bayi
Untuk menentukan pilihan tergantung faktor pengelola maupun kondisi penderita. PTU
mungkin. Bila terjadi efek hipotiroid pada bayi, pemberian hormon tiroid tambahan
pada ibu tidak bermanfaat mengingat hormon tiroid kurang menembus plasenta.
2.7.2. Eksoftalmus
eksofalmus. Selain itu pada eksoftalmus dapat diberikan terapi antara lain: istirahat
dengan berbaring terlentang, kepala lebih tinggi; mencegah mata tidak kering dengan
salep mata atau larutan metil selulose 5%; menghindari iritasi mata dengan kacamata
hitam; dan tindakan operasi; dalam keadaan yang berat bisa diberikan prednison peroral
tiap hari.
menjadi hebat dan disertai antara lain adanya panas badan, delirium, takikardi, dehidrasi
34
berat dan dapat dicetuskan oleh antara lain: infeksi dan tindakan pembedahan. Prinsip
kombinasi dengan dosis tinggi misalnya PTU 300 mg tiap 6 jam, KJ 10 tetes tiap 6 jam,
tergantung kondisi penderita dan gejala yang ada. Tindakan harus secepatnya karena
BAB III
KESIMPULAN
3.1.Graves Disease adalah penyakit otoimun dimana tiroid terlalu aktif, menghasilkan
3.2.Angka kejadian Graves Disease pada wanita sebanyak 5 kali lipat daripada laki-laki
dengan usia bervariasi antara 20-40 tahun (perempuan: laki-laki dari kejadian 5:01-
10:01).
disebabkan oleh suatu aktivator tiroid yang bukan TSH yang menyebabkan kelenjar
timid hiperaktif.
meliputi foto polos leher, radio active iodine (RAI), USG, CT scan, dan MRI.
3.5.Pengobatan Graves Disease terdiri dari pengobatan umum (istirahat, diet, dan obat
penenang), pengobatan khusus (obat antitiroid, yodium, penyekat beta, dan ablasi
DAFTAR PUSTAKA
Samarinda.
EGC. Jakarta.
345:512-516, 2001