PERNYATAAN PERSETUJUAN

Inform consent

Saya menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam pengambilan data

atau sebagai responden pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Prodi DIII

Keperawatan Akademi Yarsi Samarinda.

Judul penelitian : “Gambaran Tingkat Pengetahuan Tentang Manfaat Senam

DM pada Penderita DM di Puskesmas Sidomulyo

Peneliti : Fahrul Rozi

NPM : 15.11.4066.E.A.0018

Saya percaya yang saya informasikan dijamin kerahasiaannya.

Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya

bersedia berperan serta dalam penelitian.

Samarinda, April 2018

Peneliti Responden

Fahrul Rozi ________________

15.11.4066.E.A.0018