Banjarbaru, 26 Januari 2018

No :- Kepada Yth
Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Kepala Puskesmas Guntung Manggis
Perihal : Permohonan Pindah Di
Tugas Wilayah Kerja Banjarbaru

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah in :
Nama : Hj. Wiwik Indriani
NIP : 19710915 199202 2 001
Pangkat/golongan : Penata Tk 1/ III d
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi (unit kerja) : Puskesmas Guntung Manggis

Dengan ini mengajukan permohonan persetujuan pindah tugas wilayah kerja dari Puskesmas
Guntung Manggis ke Puskesmas Sungai Besar Kota Banjarbaru. Adapun maksud dan tujuan
permohonan mutasi kerja saya ini adalah untuk mendekati tempat tinggal.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy SK CPNS
3. Fotocopy SK terakhir
4. Fotocopy Kartu Pegawai
5. Fotocopy SKP tahun terakhir
6. Fotocopy surat nikah
Demikian permohonan ini saya ajukan, besar harapan kami Bapak dapat mengabulkannya dan
atas perhatian dan kesediaan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Hj. Wiwik Indriani

NIP. 19710915 199202 2 001