Lampiran IV : Peraturan Walikota Batam

Nomor : KPTS. /HK/V/ 2018

Tanggal : Mei 2018

BERITA ACARA PEMAKAIAN/PENANGGUNGJAWAB

KENDARAAN DINAS OPERASIONAL

NOMOR: /SKPD/......../2018

Pada hari ini ............. Tanggal ..................... bulan ........ tahun ...................
(................), yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : .................
NIP : ....................
Jabatan : (Kepala SKPD)
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ....................
NIP : .......................
Jabatan : ....................

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pemakaian
Kendaraan Dinas Operasional dengan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA tanggungjawab
pemakaian Kendaraan Dinas Operasional yang merupakan barang milik daerah
dengan data sebagai berikut:
Jenis Kendaraan : ................
Kode Barang : ................
Harga Perolehan : .................
Type / Model : ...............
Tahun Pembuatan : .................
Tahun Pengadaan : ...............
Nomor Polisi : ................
Nomor BPKB : .................
Nomor Rangka/Mesin : .................

2. PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Operasional berupa kendaraan

bermotor roda ............(...........) yang dipergunakan dalam rangka melaksanakan
tugas operasional.
3. Kendaraan Dinas Operasional tersebut pada dasarnya tidak dipakai diluar jam
kerja, kecuali apabila terdapat kepentingan yang mendesak, dengan izin yang
telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA
4. Kendaraan Operasional agar disimpan oleh PIHAK KEDUA ditempat yang
aman, yang tidak mudah dicuri atau dirusak. Setiap kerusakan ringan atau
berat atau cacat yang terjadi pada saat melaksanakan tugas dilaporkan kepada
PIHAK PERTAMA untuk permohonan perbaikan.
5. Jika terjadi kehilangan kendaraan harus diganti sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
6. Berita Acara Pemakaian Kendaraan ini berlaku selama menduduki jabatan di
atas, dalam hal terjadi mutasi jabatan, maka Berita Acara Pemakaian
Kendaraan ini dinyatakan tidak berlaku, dan PIHAK KEDUA wajib
menyerahkan kembali kendaraan kepada Kepala ....................... Kota Batam
beserta Berita Acara Serah Terima Kendaraan Operasional.

Demikian Berita Acara Pemakaian Kendaraan ini dibuat dan ditandatangani

oleh kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Batam, ......................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

YANG MENERIMA, YANG MENYERAHKAN,

............................... ........................
NIP. ............................... NIP. ..............................
 BERITA ACARA PENANGGUNGJAWAB
BARANG MILIK DAERAH BERGERAK
NOMOR: /SKPD/......./2018

Pada hari ini ............. Tanggal ..................... bulan ........ tahun ...................
(................), yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : .................
NIP : ....................
Jabatan : (Kepala SKPD)
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ....................
NIP : .......................
Jabatan : ....................

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pemakaian
Barang Milik Daerah (BMD) dengan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA tanggungjawab
pemakaian BMD dengan data sebagai berikut:
Jenis Barang : ................
Kode Barang : ................
Harga Perolehan : ................
Type / Model : ................
Tahun Pembuatan : ................
Tahun Pengadaan : .................

2. PIHAK KEDUA menerima BMD berupa ........... yang dipergunakan dalam

rangka melaksanakan tugas operasional.
3. Barang Milik Daerah tersebut pada dasarnya tidak dipakai diluar jam kerja,
kecuali apabila terdapat kepentingan yang mendesak, dengan izin yang telah
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA
4. Barang Milik Daerah tersebut agar disimpan oleh PIHAK KEDUA ditempat yang
aman, yang tidak mudah dicuri atau dirusak. Setiap kerusakan ringan atau
berat atau cacat yang terjadi pada saat melaksanakan tugas dilaporkan kepada
PIHAK PERTAMA untuk permohonan perbaikan.
5. Jika terjadi kehilangan kendaraan harus diganti sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
6. Berita Acara ini berlaku selama menduduki jabatan di atas, dalam hal terjadi
mutasi jabatan, maka Berita Acara ini dinyatakan tidak berlaku, dan PIHAK
 KEDUA wajib menyerahkan kembali BMD tersebut kepada Kepala
....................... Kota Batam beserta Berita Acara Serah Terima
Penanggungjawab Barang Milik Daerah Bergerak

Demikian Berita Acara Pemakaian Kendaraan ini dibuat dan ditandatangani

oleh kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Batam, ......................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

YANG MENERIMA, YANG MENYERAHKAN,

............................... ........................
NIP. ............................... NIP. ..............................