KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FMIPA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Fax: 0341-562180, 551312 Pesawat 265
Laman: www.um.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA KREASI DAN INOVASI MEDIA PEMBELAJARAN
(KRENOBEL)
TINGKAT MAHASISWA/I SE-INDONESIA 2018
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam – Universitas Negeri Malang

Kriteria
Checklist salah satu dari pilihan di bawah:
Perorangan
Kelompok (Maksimal 3 orang)

Checklist salah satu dari pilihan di bawah:

Mahasiswa Diploma
Mahasiswa S1
Mahasiswa S2
Mahasiswa S3

Checklist salah satu dari pilihan di bawah: (kategori pelajaran yang dibuat)
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
IPA

Checklist salah satu dari pilihan di bawah: (media pembelajaran yang dibuat)
Aplikasi Sederhana
Games
Animasi
Media pembelajaran 3D
Lainnya …….
Data Peserta
(Jika terdaftar sebagai perorangan cukup mengisi data peserta, jika terdaftar sebagai
kelompok, maksimal 3 orang, wajib mengisi data peserta untuk semua anggota kelompok)
Nama Lengkap : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
: ..........................................................................................
Kota : ..........................................................................................
No.Telp : ..........................................................................................
Email : ..........................................................................................
No. Identitas/KTP/SIM : ..........................................................................................

Nama Lengkap : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................
: ..........................................................................................
Kota : ..........................................................................................
No.Telp : ..........................................................................................
Email : ..........................................................................................
No. Identitas/KTP/SIM : ..........................................................................................

Nama Lengkap : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................
: ..........................................................................................
Kota : ..........................................................................................
No.Telp : ..........................................................................................
Email : ..........................................................................................
No. Identitas/KTP/SIM : ..........................................................................................

Pernyataan Peserta
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah benar sesuai
dengan pengetahuan saya, dan tidak ada informasi relevan yang disembunyikan. Saya
menerima peraturan dari kompetisi ini, dan setuju untuk menerima segala keputusan dari juri
dan panitia yang berhubungan dengan kompetisi ini.
Tanggal,....................................2018

Ketua Tim

_____________________________
Lampiran

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FMIPA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Fax: 0341-562180, 551312 Pesawat 265
Laman: www.um.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Orisinalitas Karya Lomba Kreasi dan Inovasi Media Pembelajaran

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Nama Instansi :
Alamat :
No. Telp/ Hp :
E-mail :

Saya dengan identitas yang tertera di atas menyatakan bahwa karya saya yang berjudul
.......................................................................................Dan diikutsertakan dalam Lomba
Kreasi dan Inovasi Media Pembelajaran adalah karya asli, tidak menjiplak/mencontek karya
orang lain. Karya tersebut tidak sedang diikutsertakan dalam perlombaan sejenis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari
saya terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualifikasi, baik
sebagai peserta maupun pemenang.

...................., - - 2018

Materai 6000

(..............................................)
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)