VERIFIKASI KELENGAPAN DOKUMEN CALON PESERTA

SERTIFIKASI DALAM JABATAN

TAHUN 2018
A. DATA PESERTA
NAMA : FAHMI ARIEF FU’ADY, ST
NUPTK :-
UNIT KERJA/SEKOLAH : SMK MIFTAHUSSALAM
BIDANG MAPEL PPG : TEKNIK KOMPUTER JARINGAN
PRODI JENJANG S1 : TEKNIK INFORMATIKA
TMT GURU : 09 APRIL 2012
KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN CIAMIS

B. KELENGKAPAN DOKUMEN
CATATAN VERIFIKASI KET.
NO KELENGKAPAN DOKUMEN
SEKOLAH DINAS LPMP
1 Biodata Calon Peserta
Foto copy ijasah S1 dan transkip nilai yang
telah dilegalisir Perguruan Tinggi/ Kopertis/
Dinas Pendidikan Provinsi/ Kab/ Kota Atau
Notaris
Foto copy SK pengangkatan pertama dan SK 2
Tahun Terakhir
a. SK guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi/Kab/Kota
b. PNS yang ditugaskan sebagai guru oleh
Pemerintah Daerah atau yang diberi
2
kewenangan dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Provinsi/Kab/Kota
c. SK Pengangkatan Guru Oleh Ketua Yayasan
d. Guru Bukan PNS di sekolah negeri yang
memiliki SK dari Pemerintah Daerah
dilegalisasi oleh Provinsi/Kab/Kota
Foto copy SK mengajar (SK Pembagian
3 pembagian tugas mengajar) 2 tahun terakhir
dilegalisir oleh kepala sekolah
Surat ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua
4 Yayasan untuk menjadi peserta PPG Tahun
2018
Fakta integritas yang dibubuhi materai Rp
5
6.000
Surat pernyataan dari Kemenristek Dikti bagi
6 peserta yang memiliki ijasah S1 dari luar
negeri
Surat keterangan sehat dari Dokter
7
Pemerintah (PUSKESMAS/RSUD)
Surat Keterangan Bebas Narkotika,
8 Psikotoprika dan Zat Adiktif lainya (NAPZA)
dari BNN Kab/Kota
Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
9
Kepolisian (POLSEK/POLRES)

Tanggal Berkas Diterima BP3 Wilayah VII :.................................................. 2018

Tanggal Berkas Diverifikasi BP3 Wilayah VII :.................................................. 2018

Yang Menerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas

Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota Peserta PPG Dalam Jabatan

............................................................... FAHMI ARIEF FU’ADY, ST

NIP.