OPD : 5

No RM :
Nama :
Tanggal lahir :
Tanggal : Jam:
ASESMEN AWAL BEDAH
RAWAT JALAN
Berilah tanda (√ ) pada kolom yang sesuai
BAGIAN I : (Diisi oleh Perawat)
STATUS SOSIAL EKONOMI
Alamat :
No. Telp :
Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ PT □ Lain………………….
Pekerjaan : □ PNS □ Pensiunan □ Swasta □ Pelajar/Mahasiswa
□ Wiraswasta…………………….. □ Tidak Bekerja
Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA
Suku Bangsa : □ Jawa □ Sunda □ Madura □ Lain-lain……
Bahasa yang digunakan : □ Indonesia □ Daerah ....................□ Asing ..............................
Status pernikahan : □ Menikah □ Belum menikah □ Duda □ Janda
Pasien Tinggal Bersama : □ Suami □ Istri □ Anak Kandung □ Kakek □ Nenek
: □ Lain-lain ……
Keluarga terdekat :………………… Hubungan ……………………………
Tempat tinggal : □ Rumah sendiri □ Kontrak □ Lain-lain..............
Pembiayaan : □ Pribadi □ BPJS
□ Asuransi…………….. □ Perusahaan…………………
STATUS SPIRITUAL
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu
: □ Lain-lain ……
Pendampingan spiritual : □ Ya □ Tidak
Nilai-nilai Kepercayaan & Budaya yang diyakini :
□ Tidak ada
□ Ada, jika ada : [ ] tidak pulang dari RS hari sabtu
[ ] tidak dilakukan tindakan operasi pada hari raya/ tahun baru
[ ] tidak makan daging sapi
[ ] lainnya.....................................
II. ASESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)
Keluhan Utama :

Anamnese termasuk riwayat trauma:

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi : □ Tidak ada □ Ada :…………………………

□ Reaksi………………….
PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA KERJA (disusun berdasarkan prioritas) :

PENATALAKSANAAN :

INDIKATOR KEBERHASILAN :

Tanda tangan dan nama dokter

 (.............................................)

1
 OPD : 5.1
III. ASESMEN KEPERAWATAN (Diisi Oleh Perawat)
Keluhan Utama :

Anamnesa :

Keadaan Umum : GCS E... V... M... TD : .........mm/hg Nadi:…….x/mt

Suhu….....°C RR : ……x/mt SPO2:……% BB......Kg TB….......cm

Skrining Gizi awal MST (Malnutrition Screening Tool)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami ð Tidak 0
penurunan yang tidak ð Tidak yakin (ada tanda : baju longgar) 2
direncanakan/ tidak
diinginkan dalam 6 bulan ð Ya, ada penurunan BB sebanyak
terakhir 1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa penurunan 5
2. Apakah asupan makan
pasien berkurang karena ð Tidak 0
penurunan nafsu makan/
kesulitan menerima ð Ya 1
makanan?
Skor ≥2 pasien beresiko, konsul Gizi Total score

PEMERIKSAAN FISIK
1. Respirasi (B1)
Jalan Napas tersumbat : ………………………..
Dahak , warna.......................................................................
Pernafasan : □ Tidak teratur □ Cepat □ Dalam □ Dangkal
Gerakan dada tidak simetri, bagian yang tertinggal……………
Pola nafas : □ Cuping hidung □ Retraksi otot dada/trachea
Suara nafas : □ Ronchi □ Wheezing
Lain-lain : ........................ □ Sistem B1 dalam batas normal

2. Sirkulasi (B2)
Nadi : □ Tidak teratur □ Kuat □ Lemah
Extremitas : □ Hangat □ Dingin □ Edema……….
Conjuctiva : □ Merah □ Anemis
Suara jantung : □ S1 - S2 Tunggal mur-mur
CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik
Lain-lain : ................ □ Sistem B2 dalam batas normal

3. Neurologi (B3)
Pupil : □ anisokor □ miosis
: □ midriasis, diameter…../…..mm reflek…../…..
Skala nyeri :…………………… Lokasi :…………………….. Intensitas :..………………..
Metode Skor Kategori
□ WONG BAKER (FACES)
□ NRS □ CPOT
□ Sistem B3 dalam batas normal
4. Saluran Kemih (B4)
Pola kencing : □ retensi □ menetes □ inkontinen □ nyeri
□ catheter, ……......hari, No…......., Isi balon..........ml
Produksi kencing □ anuri □ oliguri □ poliuri
Jumlah urin : ……….cc warna….................................…
Lain-lain : .................... □ Sistem B4 dalam batas normal
2
 OPD : 5.2
5. Saluran Pencernaan (B5)
BAB : □ melena □ obstipasi □ diare…….x/ hr, konsistensi………
Intoxicasi : □ makanan □ obat □ alkohol □ bahan kimia:……………….
Intake : minum…...…....cc/hr makan: .......porsi/ hr
Abdomen : □ tegang □ Kembung □ nyeri……. □ Massa
□ Hepatomegali □ Splenomegali
□ Trauma □ tumpul □ tajam, sebab…........................................................
Lingkar perut : ……..…..cm
Bising usus : □ ada………..x/mnt □ tidak ada
Puasa : makan terakhir :…………. minum terakhir :…………….
Lain-lain :…………….. □ Sistem B5 dalam batas normal

6. Muskulo Skeletal (B6)

□ Alat bantu
□ Prothese
□ Cacat tubuh
□ Bantuan ADL, berupa ..................................................
Lain-lain : ........................ □ Sistem B6 dalam batas normal

Resiko jatuh
Metode Skor Kategori
□ Get Up & Go Test □ Morse Fall Scale
□ Humpty Dumpty □ Ontario Modified

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. SENSORIK
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Kacamata □ Lensa kotak
Penciuman : □ Normal □ Tidak
Pendengaran : □ Normal □ Tuli kanan/ kiri
□ Alat bantu dengar kanan/ kiri
B. KOGNITIF
□ Orientasi penuh □ Pelupa
□ Bingung □ Tidak dapat dimengerti
C. MOTORIK
Aktifitas sehari-hari : □ Mandiri □ Bantuan Minimal
: □ Bantuan sebagian □ Ketergantungan Total
Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan
: □ Sering jatuh □ Kelumpuhan
D. BAK : □ Spontan □ Inkontinensia
E. BAB : □ Spontan □ Inkontinensia □ Konstipasi
F. Lain-lain : □ Gigi palsu
□ Prothese.....................

STATUS PSIKOSOSIAL
Psikologis : □ Tenang □ Gelisah □ Takut □ Sedih □ Rendah diri
□ Marah □ Lain-lain...........................................
Sosial : □ Menarik diri □ Komunikasi baik
Curiga penganiayaan/penelantaran : □ Ya □ Tidak

3
 OPD : 5.3
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN :

PENATALAKSANAAN :

EDUKASI :

HASIL AKHIR
□ Pulang □ Pulang atas permintaan sendiri, Kondisi……………………………………
□ Konsultasi
□ Pindah Rumah Sakit Lain, alasan : …………………….
□ MRS : Ruang…………. DPJP :……………………..
□ Lain-lain………………………

Tanda tangan dan nama perawat

(………………………………………..)