SURAT PERMOHONAN

PEMBUATAN/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
MOTOR DIASEL PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK

Sesuai Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 Tentang keselamatan kerja dan peraturan mentri No.
Per/04/Men/1985 tentang pesawat tenaga dan produksi (Bab X Pasal 138 dan 139) maka yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : dr. Mario polo Widjaya, M.kes, Sp, OT

Jabatan : Direktur Rs Santa Anna
Alamat : Jl. Dr. Moh Hatta No 65 A
Mohon diberi pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran motor di9esel tenaga
pembangkit listrik.
Yang mana kami lampirkan data-data sebagai berikut :
1. Gambar instalasi motor diesel
2. Gambar kontruksi Bangunan penempatan motor diesel
3. Sertifikat dan keterangan-keterangan lainnya
Adapun Penjelasan lebih lanjut motor diesel adalah sebagai berikut :
1. Nama Pabrik Pembuat :
Tempat dan Tahun Pembuatan :
No. seri Pembuatan :
2. Klasifikasi :
3. Daya :
4. Bahan Bakar dengan titik nyala :
5. Frekuensi :
6. Putaran :
7. Jenis :
8. Starting Dengan :
9. Jumlah Silinder :
10. Alat Perlengkapan :
11. Alat-Alat Perlindungan dan Alat Pengamanan :
12. Lain-Lain :
Kendari, 16 oktober 2017

Pemohon

dr. Mario polo Widjaya, M.kes, Sp, OT