BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Lewolema, Desa Riangkotek
Kab./Kota : Flores Timur
Tanggal : Tanggal 12-13 Pebruari 2018
Surveior : Maria B. Ana Kerrans

DOKUMEN YANG BELUM

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI
ADA

EP 1. 10 10 SK. Kapus Ttg Jenis-Jenis pelayanan Buatkan SK kapusk ttg jenis2 pelayanan di pusk
Brosur, Papan informasi, poter, banner. Penemptan media muda Buatkan Brosur, Papan Pemberitahuan berisi ttg jenis pelayaanan. Brosur di bagi ke
EP 2 10 10 di akses pengunjung, papan pemberitahuan di tempel di puskesmas
Upaya menjalin Komunikasi dgn masy mll SMD, MMD, Call Buatkan SK Kapus ttg menjalin Komunikasi dgn masy, KA, SOP, hasil-hasil, Notulen,
EP 3 10 10 center, pertemuan dgn masy, LS, survey kepuasan pelanggan, KA, Daftar hadir
laporan, Notulen, Daftar hadir
KA survey, Bukti Pelaksanaan Survey/SMD (50% desa wajib), Lengkapi rekam mekanisme penyusunan informasi kebutuhan masyarakat berkaitan
EP 4 10 10 hasil-hasil Survey, Notulen Daftar hadir dgn inform kebuthan masy. Pd sat reformassi pusk.

Susun RPK 2015 berdasarkan RUK 2015 yg sudah ada . Susun RUK 2016 dgn
hasil analisis kebutuhan masyarakat, RUK dan RPK, Notulen,
EP 5 10 10 keterlibatan masyarakat plus bukti undangan notulen daftar hadir dan hasil analisis
Daftar hadir kebutuhan masy.

rekam rapat penusunan perencanaan pusk LP/LS, DH, Notulen, Lengkapi rekam rapat penyusunan perencanaan yang sudah dibuat untuk RUK 2015
Ep 6 10 10 Undangan; keselrsan rencan dgn informasi dan kebutuhan dan penyusunan RUK 2016
harapan mas, visi, misi, tupoksi pusk
Jumlah 60 60 100.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Buatkan SK dan SOP Kapus ttg Cara mendapatkan Umpan Balik serta pembahasan
EP 1. 10 Pembhasan da TL terhdp umpan balik masy ttg mutu pelayanan dan TL terhadap umpan balik masya ttg mutu pelayanan

SK / SOP dentifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masy Buatkan pertemuan SMD,MMD atau pertemuan lainnya untuk mengidentifikasi dan
thdp mutu layanan mll SMD, survey keluhan, kotak suara, survey
EP 2 10 menganalisis umpan balik masy.. Siapk rekam implementasi pertemuan tsb
IKM dll. Kuesioner, Hasil identifikasi dan analisis, RTL, TL, (Undangan,DH,Notulen,laporan)
tanggapan masy., Notulen, Daftar hadir, Kotak Saran

Dok bukti tanggapan thdp umpan balik masy..mis ada usulan

kegiatan termuat dlm RUK dan/atau RPK, Maklumat ttg Buatkan informasi ttg tanggapan thdp umpn balik masy mll Penyuluhan langsung
EP 3 10 perbaikan janji pelayanan, rekomendasi kepada pihak atau berbentuk Media Penyuluhan lainnya (brosur,leaflet dll).
terkait/pengambil keputusan
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
Kriteria 1.1.3. SKOR Maksim
al

Buatkan pertemun tk. Pusk utk Identifikasi dan analisis data peluang
Hasil Identifikasi dan analisis data peluang pengembangan
EP 1 10 pengembangan program dan pelayanan, sertakan Rekomendasi TL (rekam
program dan pelayanan, Rekomendasi TL implementasi)

Bukti-Bukti Implentasi Inovasi ( Kalau ada inovasi yg

EP 2 10 dilakukan)mis ada nomor antrian, adax program/kgn baru, 2h2 Siapkan bukti inovasi pengembangan/perbaikan prog pelay dari kapusk (bila ada)
center dll

Bukti2 perbaikan mekanisme kerja dan teknologi yg tepat dlm Buatkan/siapkan Bukti2 perbaikan mekanisme kerja dan teknologi yg tepat dlm
EP 3 10 pelayanan sbg hasil iovasi perbaikan, antrian berbasis elektronik, pelayanan sbg hasil iovasi perbaikan.(jadwal kerja dll)
penyuluha dgn media elektronik, perbaikan alur pelayanan dll
 DOKUMEN YANG BELUM
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI
ADA

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

RUK, Renstra Dinkes, Relita Puskesmas, Notulen, Daftar Hadir Siapkan RUK 2015, Susun RUK 2016 dst berdasarkan relita pusk dan Renstra Dinkes,
EP 1 10 ( Ekternal: SPM Kab, Rencana Pencapaian SPM Kab Yg menjadi susun Relita Puskesmas, Notulen, Daftar Hadir ( Ekternal: SPM Kab, Rencana
dasar penyusunanan relita puskesmas) Pencapaian SPM Kab Yg menjadi dasar penyusunanan relita puskesmas)

Buatkan RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran thn 2015 yg ditetapkan
RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran, Pedoman
EP 2 10 oleh Kadiskab, Selanjutnya buat RPK utk thn2 berikut sesuai RUK yg ada. Siapkan
Perencanaan Puskesmas ( Kemenkes) Pedoman Perencanaan Puskesmas ( Kemenkes)

Rekaman pelaksanaan rapat penyusunan perencan pusk dgn Buatkan rekam implementassi pertemuan penyusunan perencanan puskes. Dgn ukti
EP 3 10 bukti kehadiran LS/LP, Notulen dll kehadiran LS/LP
EP 4 10 RUK, RPK Puskesmas Susun RUK, RPK Puskesmas yg terintegrasi.
EP 5 10 RPK dan RUK, Relita ( harus sesuai) Susun RPK dan RUK, Relita ( harus sesuai)
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

SK kapus, SOP Monitoring, KA, Cheklist monev, hasil rekap Buatkan SK /SOP kapusk ttg Monitoring kapusk dan PJ UKM/UKP dlm pelaks kgtn.
EP 1 10 monev, jadwal pelaksanaan Buatkan KA, Cheklist monev, hasil rekap monev, jadwal pelaksanaan

SK Kapus tentang penetapan indikator prioritas utk monitoring Buatkan SK Kapus tentang penetapan indikator prioritas utk monitoring dan
EP 2 10 dan penilaian kinerja(eksternal : SK Kepala Dinas tttg indikator- penilaian kinerja program dan pelayanan (eksternal : SK Kepala Dinas tttg indikator-
indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di kab) indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di kab)

SK / SOP Monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan Buatka SK/SOP Monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan Tindak lanjut
EP 3 10 Tindak lanjut monitoring monitoring

Bukti Revisi ttg rencna, program, kegiatan, pelksann prrog

EP 4 10 berdasarkan hasi monitoring Siapkan Bukti Revisi Rencana Operasional (rekam implementasi kgtn)
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK kapus tentang jenis-jenis Pelayanan Buatkan SK kapus tentang jenis-jenis Pelayanan
EP 2 10 Papan Informasi, Media Informasi (rekam Implementasi) Papan Informasi, Media Informasi (rekam Implementasi)
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Rekam pemberian informasi baik lisan, tertulis, pertemuan LS/LP

EP 1 10 (DH, Notulen, foto laporan), surat, banner, leaflet dll

hasi evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi Siapkan hasi evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
EP 2 10 kepada masy. (Rekam Implemantasi : Notulen, Daftar hadir) masy. (Rekam Implemantasi : Notulen, Daftar hadir)

Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Hasil Evaluasi tentang akses masyarakat terhadap pelayanan Buatkan kuisioner ttg akses (kemudahan menjangkau) masy thdp pelayanan
puskesmas, Alur Pelayanan, Maklumat Puskesmas ( rekam puskesmas. Siapkan Hasil Evaluasi tentang akses masyarakat terhadap pelayanan
EP 1 10 Imlementasinya: Notulen, papan penunjuk letak Puskesmas, puskesmas, Alur Pelayanan, Maklumat Puskesmas ( rekam Imlementasinya: Notulen,
jadwal pelayanan, Kotak saran, telepon ,sms, internet, media papan penunjuk letak Puskesmas, jadwal pelayanan, Kotak saran)
elektronik)
 DOKUMEN YANG BELUM
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI
ADA

Hasil Evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan Buatkan kuisioner ttg kemudahan memperoleh pelyanan. Siapkan Hasil Evaluasi
yang dibutuhkan ( rekam Imlementasinya: Notulen, Alur tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan ( rekam
EP 2 10 Pelayanan, Maklumat Puskesmas, jadwal pelayanan, Kotak Imlementasinya: Notulen, Alur Pelayanan, Maklumat Puskesmas, jadwal pelayanan,
saran) Kotak saran)

Jadwal pelayanan yg sudh ada harus disertai bukti pelaksanaan misalnya daftar
EP 3 10 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan hadir, catatan lain dalam buku di TT oleh kapus/atasan langsung

bukti pelaksanaan evaluasi bahwa penyelenggaran pelayanan Siapkan bukti pelaksanaan evaluasi bahwa penyelenggaran pelayanan pusk
EP 4 10 pusk memudahkan akses msy thdp pusk. memudahkan akses msy thdp pusk.

Ep 5 10 Rekam Implementasi : alur pelayanan, papan penunjuk arah Buatkan ha sama juga utk pustu/polindes (petugass ada/tidak ada)

Sk Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat , Sasaran Buatkan Sk Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat , Sasaran kegiatan UKM,
kegiatan UKM, pasien untuk berkomunikasi dengan kapus,
Ep 6 10 pasien untuk berkomunikasi dengan kapus, penanggung jawab UKM, dan
penanggung jawab UKM, dan penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKP dan pelasana.
pelasana.

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Lengkapi Jadwal pelayanan di puskesmas (jm buk tutup puskesmas, jdwal kegiatan
EP 1 10 Jadwal pelakasanaan kegiatan puskesmas dalam ataupun luar gedung lainnya)
EP 2 10 tidak ada dok yg harus disiapkan pusk
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai Siapkan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
EP 3 10 dengan jadwal (ada buku cacatan untuk ek jadwal kgtn)
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

SK Kapus dan SOP ttg Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan Buatkan SK Kapus dan SOP ttg Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan UKM dan
EP 1 10 UKM dan UKP UKP

SK kapus dan SOP ttg Dokmentasi Prosedur dan Pencatatan Buatkan SK kapus dan SOP ttg Dokmentasi Prosedur dan Pencatatan kegiatan,
EP 2 10 kegiatan, pedoman pendokumentasia, formulir yang digunakan pedoman pendokumentasia, formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan UKM
dalam penyelenggaraan UKM dan UKP dan UKP

SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah Buatkan SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik
EP 3 10 spesifik dalam penyelenggaraan UKM dan UKP, hasil kajian dalam penyelenggaraan UKM dan UKP, hasil kajian terhadap masalah-masalah
terhadap masalah-masalah

SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah Buatkan SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah Potensial
EP 4 10 Potensial dalam penyelenggaraan. Hasil kajin dan TL thdp dalam penyelenggaraan. Hasil kajin dan TL thdp masalah2 yg potensial terjadi dlm
masalah2 yg potensial terjadi dlm penyelenggaraan pelayanan. penyelenggaraan pelayanan.

SOP ttg monitoring pelaksanaan kegiatan UKP dan UKM, Bukti Buatkan SOP ttg monitoring pelaksanaan kegiatan UKP dan UKM, Bukti pelaksanaan
EP 5 10 pelaksanaan kegiatan Monitoring dan Tindak lanjut ( Sama kegiatan Monitoring dan Tindak lanjut ( Sama dengan kriteria 1.1.5))
dengan kriteria 1.1.5))

SK dan SOP pemberian informasi kpd masyrakat tentang Buatkan SK dan SOP pemberian informasi kpd masyrakat tentang kegiatan UKM dan
kegiatan UKM dan UKP, hasil evaluasi pemberian informasi
EP 6 10 UKP, hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.
apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (Rekam Implementasi: (Rekam Implementasi: Papan Informasi, laporan kegiatan)
Papan Informasi, laporan kegiatan)
 DOKUMEN YANG BELUM
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI
ADA

Bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan kegiatan Distribusikan Bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas
EP 7 10 (perbup pelayanan dalam gedung, perbup (sistim rujukan (proses pembahasan di
puskesmas DPR)

SOP tentang Konsultasi antara pelaksana dengan penanggung Buatkan SOP tentang Konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan
EP 8 10 jawab dan dengan kepala puskesmas dengan kepala puskesmas
EP 9 10 SOP kooprdinasi ( sama EP. 1 kriteria 1.2.5) Buatkan SOP kooprdinasi ( sama EP. 1 kriteria 1.2.5)

SK ka Pusk. Ttg penerapan manajemen risiko, SPO ttg Buatkan SK ka Pusk. Ttg penerapan manajemen risiko, SPO ttg penyelenggaraan
EP 10 10 penyelenggaraan UKM dan UKP , SPO tentang tertib UKM dan UKP , SPO tentang tertib administrasi, bukti pengembangan teknologi.
administrasi, bukti pengembangan teknologi.

EP 11 10 Nilai 10 (semua kegiatan mendapat dukungan dari Puskesmas)

Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

SOP tentang keluhan dan umpan balik dari masyarakat,

pengguna pelayananan, media komunikasi yang disediakan Buatkan SOP tentang keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna
EP 1 10 untuk menyampaikan umpan balik (rekam Implentasi : Kotak, pelayananan. Analisis kotak saran sesuai jadwal/SOP(sama dengan kriteria 1.1.2)
Papan keluhan) (sama dengan kriteria 1.1.2)

Jadwalkan kegiatan analisis keluhan dan umpan balik berdasarkan kotak saran dan
EP 2 10 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik buatkan RTL

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (rekam Siapkan Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (rekam
EP 3 10 implementasi : laporan kegiatan, kotak saran, notulen rapat, implementasi : laporan kegiatan, kotak saran, notulen rapat, spanduk janji perbaikan
spanduk janji perbaikan pelayanan) pelayanan)

Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umjpan balik

EP 4 10 Buatkan Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umjpan balik ( laporan)
( laporan)

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

SK Kapus tentang penilaian kinerja puskesmas, kebijakan tentang Buatkan SK Kapus tentang penilaian kinerja puskesmas, kebijakan tentang pemilihan
EP 1 10 pemilihan indikator kinerja, SOP penilaian kinerja (sama dgn indikator kinerja, SOP penilaian kinerja (sama dgn 1.1.5)
1.1.5)

Rencana, Intrumen dan hasil penilaian kinerja, kerangka acuan Buatkan Rencana, Intrumen dan hasil penilaian kinerja, kerangka acuan (rekam
EP 2 10 (rekam implementasi : daftar hadir, notulen) implementasi : daftar hadir, notulen)

EP 3 10 Hasil analisis penilaian kinerja (daftar hadir , notulen) Siapkan Hasil analisis penilaian kinerja (daftar hadir , notulen)
EP 4 10 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja Siapkan bukti Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
EP 5 10 RUK, Rencana kegiatan bulanan, analisis penilaian kinerja Siapkan bukti RUK, Rencana kegiatan bulanan, analisis penilaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK kapus tentang pengumpulan data kinerja Buatkan SK kapus tentang pengumpulan data kinerja
EP 2 10 Hasil analisis periodik penilaian kinerja Siapkan bukti Hasil analisis periodik penilaian kinerja
 DOKUMEN YANG BELUM
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI
ADA

Pedoman penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan Buatkan Pedoman/ KA penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan
EP 3 10 standar yang jelas standar yang jelas

SOP penilaian kinerja, SOP kaji banding, Rencana kaji banding, SOP penilaian kinerja, SOP kaji banding, Rencana kaji banding, instrumen kaji
EP 4 10 instrumen kaji banding dan laporan kaji banding banding dan laporan kaji banding

Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kaji
EP 5 10 evaluasi kinerja dan kaji banding, bukti pelaksnaan perbaikan banding, bukti pelaksnaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kaji
kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kaji banding banding

Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 60
Total EP 590
CAPAIAN 10.17%
idem ep 1.1.1
idem ep 1.1.1

ep 1 dan 2
ini buatkan
dalm 1
kuisioner
tg Akses
masyarakat
thdp
pelayanan
pusk
ep 1 dan 2
ini buatkan
dalm 1
kuisioner
tg Akses
masyarakat
thdp
pelayanan
pusk
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Puskesmas Lewolema, Desa Riangkotek
Kab./Kota : Flores Timur
Tanggal : 12-13 Pebruari 2018
Surveior : Maria B. Ana Kerrans

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA DOKUMEN YANG BELUM ADA

EP 1 0 10 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskemas

Bukti Pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas

EP 2 0 10 (sertifikat / pelepasan hak tanah, berita acara penyerahan tanah ke
pemerintah)
Puskesmas sudah didirikan thn ....
Dasar pertimbangan pendirian
(dokumentasi????)
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
EP 3 0 10 pelayanan (data Penduduk, jumlah KK, jumlah darana kesehatan)

EP 4 0 10 Bukti ijin Operasional (Registrasi, Surat Ijin Penyelenggaraan)

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

materi telusur : apakah bangunan puskesmas adalah bangunan
EP 1 10 10 permanen
materi telusur : tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit
EP 2 10 10 kerja lain
EP 3 5 10 materi telusur : persyaratan bangunan puskesmas
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 materi telusur : ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses jmlh belum sesuai

Materi telusur : kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan

EP 2 0 10 kenyamanan, (dokumen : denah puskesmas)
materi telusur : apakah akomodasi kepentingan orang dengan
EP 3 0 10 disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

materi telusur : pemenuhan kebutuhan sesuai pada maksud dan Daftar inventaris barang, Permenkes
EP 1 5 10 tujuan (Profil aset/ daftar inventaris barang), dokumen eksternal : 75 thn 2015
Permenkes 75 tahun 2014
Jadwal pemeliharaan dan bukti
EP 2 0 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pemeliharaan (lihat RUK/ RPK) pemeliharaan

EP 3 0 10 bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring ceklist, laporan monitoring

EP 4 0 10 bukti monitoring ceklist, laporan monitoring

EP 5 0 10 bukti tindak lanjut monitoring (RTL, laporan pelaksanaan RTL) RTL moitoring, agenda/notulen/DH

Jumlah 5 50 10.00%
 KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA DOKUMEN YANG BELUM ADA
KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal
Daftar inventaris peralatan
EP 1 5 10 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis medis/non medis

EP 2 0 10 jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

EP 3 0 10 bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring fungsi peralatan

EP 4 0 10 medis

EP 5 0 10 bukti tindak lanjut hasil monitoring

daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, tidak ada jadual kalibrasi dokumen daftar peralatan rusak dan
EP 6 0 10 apalagi pelaksanaan kalibrasi perlu di kalibrasi

EP 7 0 10 bukti izin peralatan bukti izin peralatan

Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal profil kepegawian kepala puskesmas

EP 1 0 10 profil kepegawaian kepala puskemas

EP 2 0 10 persyaratan kompetensi kepala puskesmas (permenkes 75 tahun

2014)

EP 3 0 10 uraian tugas kepala puskesmas uraian tugas kepala puskesmas

dokumen kepegawaian dalam persyaratan kepala puskesmas
EP 4 0 10 (Permenkes 75 tahun 2014 tentang puskesmas) file kepegawaian kepala puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Bukti analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja (dok

EP 1 0 10 eksternal : permenkes no. 81 tahun 2004 tentang Pedoman
perencanaan SDM kesehatan)

EP 2 0 10 persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga di puskesmas

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga di puskesmas

EP 3 0 10 terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut

EP 4 0 10 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada Uraian tugas tiap nakes

bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan ( STR, SIK, SIP/SIB
EP 5 0 10 ) STR, SIK (tidak semua nakes)
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

SK. Kepala Dinas kesehatan ttg
SK. Kepala Dinas kesehatan ttg struktur organisasi puskesmas struktur organisasi puskesmas (rekam
EP 1 5 10 (rekam implmentasinya : Papan Struktur Oragnisasi) implmentasinya : Papan Struktur
Oragnisasi)
SK Kepala pusk. Ttg penetapan
EP 2 5 10 SK Kepala pusk. Ttg penetapan penanggung jawab UKM dan penanggung jawab UKM dan
penanggung jawab UKP penanggung jawab UKP
EP 3 0 10 SOP Komunikasi dan koordinasi SOP Komunikasi dan koordinasi
Jumlah 10 30 33.33%
 KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA DOKUMEN YANG BELUM ADA
KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Uraian Tugas Kapus, Penanggunh

EP 1 0 10 Uraian Tugas Kapus, Penanggunh jawab UKM, Penanggung jawab jawab UKM, Penanggung jawab UKP,
UKP, dan pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan

Uraian Tugas Kapus, Penanggunh

EP 2 0 10 Uraian Tugas Kapus, Penanggunh jawab UKM, Penanggung jawab jawab UKM, Penanggung jawab UKP,
UKP, dan pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan

Bukti Evaluasi pelaksanaan uraian

EP 3 0 10 Bukti Evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

Bukti Evaluasi terhadap struktur organsiasi Puskesmas (jadwal

EP 1 0 10 evaluasi, DH, Notulen)

EP 2 0 10 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi (surat keluar ttg hasil
evaluasi SO)
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

Persyaratan kompetensi kapus, PJ UKM dan UKP, serta pelaksana
EP 1 0 10 kegiatan (siapkan buku pedoman ttg standar dan kompetensi
tenaga)

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan

EP 2 0 10 kompetensi Kapus, PJ UKM, PJ UKP, Pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan berdasarkan kebutuhan puskesmas (sesuai analisis

EP 3 0 10 kebutuhan tenaga)

EP 4 5 10 File kepegaawaian sesuai dengan jumlah tenga

EP 5 5 10 Bukti pelaksanaan rencana kompetensi (STTPL, Sertifikat pelatihan)

kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan, laporan

EP 6 0 10 hasil evaluasi (SK/kesepakatan terkait hasil pelatihan)

Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK Kapus ttg kewajiban ikut program orientasi bagi kapus,

penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.

EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan program orientasi

EP 3 0 10 SOP mengikuti seminar, Diklat
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK Kapus tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas

EP 2 5 10 SOP komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas

SOP tentang peninjauan kemabali tata nilai dan tujuan puskesmas,

EP 3 5 10 Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
Kebijakan, SOP tentang penilaian kinerja apakah sesuai visi, misi
EP 4 0 10 dan tujuan , tata nilai pusk.
Jumlah 10 40 25.00%
 KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA DOKUMEN YANG BELUM ADA
KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal
SOP pengarahan secara berjenjang dari kapus, PJ UKM, UKP dlm
EP 1 0 10 pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti pelaksanaan
pengarahan.
EP 2 0 10 SOP Penilaian Kinerja dan buktinya.
EP 3 0 10 SO UKM dan UKP
SOP pencatatan dan pelaporan, dokumen pencatatan dan
EP 4 0 10 pelaporan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Uraian tugs kapus, PJ. UKM, UKP dan pelaksana kgtn yg menunjkn
TJ utk mefsilitasi kegiatan pemb. Berwwsan kesh.

SOP pemberdayaan masyarakat dlm perencanaan maupun

EP 2 5 10 pelaksanaan pusk baik UKM/UKP

SPO Komunikasi dengan sasaran kegiatan UKM dan Masyarakat ttg

EP 3 0 10 penyelenggaraan keg UKM
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 KA, SOP, Instrumen ttg penilaian akuntabilitas PJ UKM/ UKP. Bukti

Penilaian akuntabilitas PJ UKM/ UKP

SK kapus dan SOP ttg Krieria dan mekanisme pendelegasian

EP 2 5 10 wewenag kepada pelaksana kegiatan jika meninggalkn tugas

SPO ttg umpan balik (pelaporan) dari pelaksaana kepada PJ dan

EP 3 0 10 kapus untuk perbaikan kinerja

Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

Hasil Lokmin LP dan LS ttg identifikasi pihak2 terkait dlm
EP 1 0 10
penyelggraan keg UKM/UKP
Urtu dari masg2pihak terkait ( urtu BPP, linsek tkt kecamatan,
EP 2 0 10
kader, dukun)

EP 3 0 10 SOP Pembinaan, Komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait

EP 4 0 10 SOP Evaluasi peran pihak terkait, hasil ev. Peran pihak terkait dan TL
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Panduan (maual Mutu puskesmas)
EP 2 0 10 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan keg. UKM dan UKP

EP 3 0 10 SOP-SOP pelaks. Keg. UKM/UKM

SOP pengendalian Dokumen dan SOP Pengendalian Rekam

EP 4 0 10 Implentasi

EP 5 0 10 Panduan/ SOP penyusunan pedoman, panduan, KA dan SOP

Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA DOKUMEN YANG BELUM ADA
KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SK Ka. Pusk. Tentang komunikasi internal puskesmas
EP 2 5 10 SOP komunikasi internal Puskesmas

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal (siapkan buku di

EP 3 0 10 setiap unit, dalam bentuk pertemuan berarti ada DH )

EP 4 0 10 Bukti komunikasi internal

EP 5 0 10 Bukti TL rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP kajian kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan

SK Kapus ttg penerapan manajemen risiko, panduan manajemen

EP 2 0 10 resiko. Hasil pelaksanaan manajemen resiko : identifikasi resiko,
analsis resiko, pencegahan resiko.

Hasil kajian dan TL thdp gguan/ dampak negatif terhdp lingk dan
EP 3 0 10 penceghnx.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Identifikasi jaring dan jejaring (lihat dalam profil)

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk

EP 2 0 10 perbaikan kinerja.

SK Kepala Puskesmas/ Panduan pentahapan pencapaian kinerja

EP 3 0 10 UKM dan UKP yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

EP 4 0 10 SOP monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja.

EP 5 0 10 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja.

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

Bukti peran serta penanggung jawab UKM dan penanggung jawab

EP 1 0 10 UKP dalam perencanaan anggaran, penggunaan anggaran dan
monitoringnya

EP 2 5 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

EP 3 0 10 Panduan penggunaan anggaran.

 KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA DOKUMEN YANG BELUM ADA

Panduan pembukuan anggaran.

EP 4 0 10

EP 5 0 10 Kebijakan dan SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

EP 6 0 10
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 2 5 10

EP 3 0 10 Panduan pengelolaan keuangan, dokumenrencana anggaran,

dokumen proses pengelolaan keuangan

EP 4 5 10 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.

Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di

Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan
EP 1 0 10 tanggung jawab.

SOP/SK pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian

EP 2 0 10 kembali) data.

EP 3 0 10 SOP analisis data.

EP 4 0 10 SOP pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan

UKM dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet,
EP 1 0 10 poster tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM, dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.

Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan

EP 2 0 10 UKM, dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban

EP 3 0 10 pengguna.

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam

EP 1 0 10 (etika) pelaksanaan program dan pelayanan di Puskesmas
 KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA DOKUMEN YANG BELUM ADA
Aturan main (etika) sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
EP 2 0 10 Puskesmas (cek kesesuaian aturan main).
Jumlah 0 20 0.00%
 KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA DOKUMEN YANG BELUM ADA

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak

EP 1 0 10 ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja.

EP 2 0 10 Dokumen kontrak (PKS)dengan pihak ketiga.

Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga.

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen

EP 2 0 10 monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga.

Bukti tindak lanjut hasil monitoring.

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
EP 2 5 10 Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
EP 3 0 10 pemeliharaan.

Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai

EP 4 0 10 dengan program kerja.

Kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan

EP 5 0 10 berbahaya.

SK Penanggung jawab kebersihan Puskesmas.Program kerja

EP 6 0 10 kebersihan lingkungan.

EP 7 0 10

EP 8 0 10 SK Penanggung jawab kendaraan program kerja

perawatan kendaraan

EP 9 0 10

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

EP 10 5 10
Jumlah 15 100 15.00%

Total Skor 125

Total EP 1210
CAPAIAN 13.89%
epemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI

Siapkan sertifikat/surat pelepasan tanah/BA penyerahan

tanah ke pemerintah. Data jumlah penduduk, jumlah KK,
jumlah sarana kesehatan di wilayah kerja. Bukti ijin
operasional berup registerasi/surat ijin penyelenggaraan
puskesmas.

buatkan Jadwal pemeliharaan dan bukti pemeliharaan

(lihat RUK/ RPK)

buatkan bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

buatkan bukti monitoring

buatkan bukti tindak lanjut monitoring (RTL, laporan

pelaksanaan RTL, Agenda/ notulen, DH)
 REKOMENDASI

buatkan jadwal sterilisasi alat, proses penyimpanan

peralatan

buatkan bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

buatkan bukti monitoring

Laksanakan tindak lanjut hasil monitoring peralatan medis

dan non medis
buat daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan buat
rencana kalibrasi serta lakukan kalibrasi (dalam bentuk
buku oleh bendahara barang)

Dari PPK DINKES

buatkan profil kpusk

sediakan dokumen persyaratan kompetensi kepala
puskesmas yg mengacu pada PMK 75/2014 dan sesuaikan
dengan EP yang ada di BAB I

sediakan dokumen persyaratan kompetensi kepala

puskesmas yg mengacu pada PMK 75/1014

Buatkan analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban

kerja lamprkan bukti2 analisis tsb.(dok eksternal :
permenkes no. 81 tahun 2004 tentang Pedoman
perencanaan SDM kesehatan)

Buatkan daftar persyaratan kompetensi untuk tiap jenis

tenaga di puskesmas

Siapkan bukti2 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan

tenaga di puskesmas terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

Buatkan Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada sesuai

format akreditasi, ditempatkan di meja kerja tiap nakes

Lampkan bukti berupa surat izin sesuai yang

dipersyaratkan ( STR, SIK, SIP/SIB )

Buatkn SK. Kepala Dinas kesehatan ttg struktur organisasi

puskesmas (rekam implmentasinya : Papan Struktur
Oragnisasi)

Buatkan SK Kepala pusk. Ttg penetapan penanggung

jawab UKM dan penanggung jawab UKP

Buatkan SOP Komunikasi dan koordinasi

 REKOMENDASI

harus print

Lakukan evaluasi pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian

tugas

Siapkan Bukti Evaluasi terhadap struktur organsiasi

Puskesmas (jadwal evaluasi, DH, Notulen)

Siapkan Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi (surat

keluar ttg hasil evaluasi SO)

Buatkan Persyaratan kompetensi kapus, PJ UKM dan UKP,

serta pelaksana kegiatan. Siapkan buku pedoman ttg
standar dan kompetensi tenaga.

Buat rencana pengembangan tenaga agar sesuai dengan

persyaratan kommpetensi tenaga pusk.

Buat pola ketenagaan berdasarkan kebutuhan puskesmas

(sesuai analisis kebutuhan tenaga)
lengkapi file kepegawaian untuk setiap pegawai di
puskesmas
Buat realisasi pengembangan tenaga berdasarkan rencana
pengembangan dan buktinya

Buatkan bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

staf yg telah mengikuti pelatihan

Buatkan SK Kapus ttg kewajiban ikut program orientasi

bagi kapus, penanggungjawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
Siapkan Bukti pelaksanaan program orientasi
Buatka SOP mengikuti seminar, Diklat

Buatkan SK Kapus tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai

puskesmas
Buat SPO komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas
Buat rekam implementasi pelaksanaan SPO peninjauan
kembali tata nilai puskesmas
Buatkn Kebijakan, SOP tentang penilaian kinerja apakah
sesuai visi, misi dan tujuan , tata nilai pusk.
 REKOMENDASI

Buatka SOP pengarahan secara berjenjang dari kapus, PJ

UKM, UKP dlm pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
Bukti pelaksanaan pengarahan.
Buatkan SOP Penilaian Kinerja dan buktinya.
Buatkan Struktur Organisas prog UKM dan UKP
Buatkan SOP pencatatan dan pelaporan, dokumen
pencatatan dan pelaporan

Buatkan Uraian tugs kapus, PJ. UKM, UKP dan pelaksana

kgtn yg menunjkn TJ utk mefsilitasi kegiatan pemb.
Berwwsan kesh.

Buatkan SOP pemberdayaan masyarakat dlm perencanaan

maupun pelaksanaan pusk baik UKM/UKP

Buatkan SPO Komunikasi dengan masyarakat tentang

penyelenggaraan upaya puskesmas

Buatkan KA, SOP, Instrumen ttg penilaian akuntabilitas PJ

UKM/ UKP. Bukti Penilaian akuntabilitas PJ UKM/ UKP

Buatkan SK kapus dan SOP ttg Krieria dan mekanisme

pendelegasian wewenag kepada pelaksana kegiatan jika
meninggalkn tugas

Buatkan SPO ttg umpan balik (pelaporan) dari pelaksaana

kepada PJ dan kapus untuk perbaikan kinerja

Laksanakan lokmin lintas sektor setiap 3 bulan secara rutin

dalam setahun

identifikasikan peran/tugas masing-masing sektor terkait

Buatkan SPO Pembinaan, koordinasi dan komunikasi

dengan sektor-sektor terkait
Buatkan SPO evaluasi peran sektor terkait dan buktikan
pelaksanaannya

Buat pedoman mutu puskesmas

Buat pedoman atau panduan kerja untuk setiap Upaya
puskesmas
lengkapi SPO Pelaksanaan kegiatan setiap upaya
puskesmas
Perbaiki SPO pengendalian dokumen dan SPO
pengendalian rekam implementasi
Buat SPO penyusunan Pedoman, panduan, kerangka
acuan dan SPO
 REKOMENDASI

Buatkan SK Ka. Pusk. Tentang komunikasi internal

puskesmas
Buatkan SOP komunikasi internal Puskesmas
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal (siapkan
buku di setiap unit, dalam bentuk pertemuan berarti ada
DH )

Bukti komunikasi internal (foto, buku moitoring ke polik)

Bukti TL rekomendasi hasil komunikasi internal

Buatkan SOP kajian kegiatan yang berdampak negatif

terhadap lingkungan

Buatkan SK Kapus ttg penerapan manajemen risiko,

panduan manajemen resiko. Hasil pelaksanaan
manajemen resiko : identifikasi resiko, analsis resiko,
pencegahan resiko.

Siapkaan Hasil kajian dan TL thdp gguan/ dampak negatif

terhdp lingk dan penceghnx.

Buatkan SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang penilaian

kinerja oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

lakukan penilaian kinerja bulanan, Buat RTL dan

laksanakan RTL tersebut

Buat SK Ka Puskesmas tentang pentahapan pencapaian

prog UKM dan UKP yang mengacu pada ketetapan Dinkes

Buatkn SOP monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut

monitoring kinerja.

Tindaklanjuti hasil penilaian kinerja bulanan

Siapkan dokumen rekm implementasi terkait peranserta PJ

UKM/UKP dalm proses perencanaan/penggunaan
anggaran dan monitoring angggaran.

Sesuaikan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan dgn ketentuan dokumen akreditasi

Buat panduan penggunaan anggran puskesmas. Siapkan

pedomanan pengelolaan keuangan mis. : untuk BOK, JKN
dll
 REKOMENDASI

Buat panduan pembukuan keuangan puskesmas. Siapkan

pedomanan pengelolaan keuangan mis. : untuk BOK, JKN
dll

Buat SK dan SPO audit kinerja pengelola keuangan

Buat laporan hasil audit keuangan internal puskesmas

Sesuaikan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan dgn ketentuan dokumen akreditasi

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan

copi utk akreditasi atau dibuat catatan khusus bahwa dok

ada di bendahara

copi utk akreditasi atau dibuat catatan khusus bahwa dok

ada di bendahara
Lakukan audit keuangan secara internal puskesmas dan
tindaklanjuti

Buatkan SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data

dan informasi di Puskesmas. Buatkn SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.

Buatkan SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving

(pencarian kembali) data.

Buatkan SPO analisis data

Buatkan SPO pelaporan dan distribusi informasi
Lakukan evaluasi pengelolaan data dan informasi dan
tindaklanjuti hasil evaluasi tersebut

Buatkan SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran kegiatan UKM dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan
kewajiban sasaran kegiatan UKM, dan pasien/pengguna
jasa Puskesmas.

Buatkan Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban

sasaran kegiatan UKM, dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.

Buat SK ka Puskesmas dan SPO tentang pemenuhan hak

dan kewajiban pengguna

Buat SK Ka Pusk. Tentang etika pelaksanaan program dan

playanan di pusk.
 REKOMENDASI
Etika yang ditetapkan harus selaras dengan visi, misi dan
tata nilai yang telah ditetapkan
 REKOMENDASI

Buatkn SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja.

Dokumen kontrak (PKS)dengan pihak ketiga. Siapkan

Perpres No 70/2012
Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga.

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen

kontrak
Buatkan Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak
ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga.
Bukti tindak lanjut hasil monitoring.

Buat SK dan urian tugas TJ pengelola barang

Lengkapi daftar inventris yang sudh ada

Buat rencana pemeliharaan sarana prasarana puskesmas

laksanakan pemeliharaan sarana prasarana yg dapat

dilakukan di Puskesmas sesuai dgn rencana

Buat Kebijakan/SK dan SPO penyimpanan barang

termasuk barang berbahaya. Siapkan peraturan ttg
pengelolaan barang dan ahan bebahaya

Buat rencana kerja penanggung jawab kebersihan

laksanakan pemeliharaan kebersihan puskesmas secara

terencana
Buat SK PJ kebersihan pusk, buat prog kerja kebersihn
puskesmas
laksanakan pemeliharaan kendaraan puskesmas secara
terencana

Buatkan buku pencatatan pelaporan arang inventaris

 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab./Kota : Flores Timur
Tanggal : -------- 2018
Pendamping : Maria B. Ana Kerrans

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA DOKUMEN YANG BELUM ADA

EP 1 10 SK Penanggung jawab manajemen mutu SK Penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil

EP 2 Uraian tugas,wewenang dan tanggung
10 manajemen mutu.
jawab wakil manajemen mutu.

EP 3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja

10 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan

EP 4 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
10 mutu.

Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama Bukti yang menunjukkan adanya
EP 5 seluruh jajaran Puskesmas untuk meningkatkan mutu komitmen bersama seluruh jajaran
10
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto). Puskesmas untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja

EP 1 Puskesmas (yang dapatterintegrasi antara UKM dan
10
UKP).

EP 2 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan

10
kinerja,notulen pertemuan tinjauan manajemen.

SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil

EP 3 10 pertemuan dan rekomendasi

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan

EP 4 10 manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.

Jumlah 0 40 0.00%
 KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA DOKUMEN YANG BELUM ADA

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Uraian tugas karyawan termasuk kewajiban dalam
EP 1 10 meningkatkan mutu dan kinerja.

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-

EP 2 10 masing.

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya

penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
EP 3 10 Rencana program perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Laporan kinerja, analisis data kinerja.

10

SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal.

EP 2 10 Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal.

EP 3 10 Laporan hasil audit internal.

EP 4 10 Laporan tindak lanjut temuan audit internal.

SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah

EP 5 10 hasil rekomendasi audit internal.

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang
EP 1 10 kinerja Puskesmas.

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum

EP 2 10 pemberdayaan masyarakat.

EP 3 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.

10
Jumlah 0 30 0.00%
 KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG SUDAH ADA DOKUMEN YANG BELUM ADA

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator mutu dan kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
Puskesmas, data hasil pengumpulan
mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan
EP 1 indikator mutu dan kinerja yang
10 indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
dikumpulkan secara periodik. SK KADIS
periodik.
ttg indikator mutu dan kinerja pusk., SK
KADIS ttg SPM

EP 2 10

EP 3 10 SOP tindakan korektif.

EP 4 10 SOP tindakan preverentif.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
EP 5 10 sesuai.

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding).

10

EP 2 10 Instrumen kaji banding.

EP 3 Dokumen pelaksanaan kaji banding

10

EP 4 10 Analisis hasil kaji banding.

EP 5 10 Rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 10

EP 7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

10
penyelenggaraan kegiatan kaji banding.

Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI

Buatkan SK Penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil

manajemen mutu.

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.

Buat Bukti yang menunjukkan adanya komitmen

bersama seluruh jajaran Puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis di
TT bersama, foto).

Buat rencana tahunan program perbaikan mutu

Buat rekam implementasi pelaksanaan kgiatan

perbaikan mutu

Perbaiki SPO RTM, laksanakan RTM sesuai SPO dan

buat rekomendasi hasil RTM

Buat RTL hasil Rekomendasi dan lakukan evaluasi

pelaksanaan RTL
 REKOMENDASI

Lengkapi Urain tugas karyawan yg sudah ada dgn

menambahkan point2 utk meningkatkan muru

Identifikasi para pihak terkait serta perannya dalam

peningkatan mutu puskesmas (phak terkait : BPP, LS,
Kader, Duun, dll)

Buat rencana program perbaikan mutu bersama para

pihak terkait (dalam bentuk pertemuan minilok LS, atau
forum pertemuan lainnya sertakan rekam
implementasinya)

Buat laporan hasil evaluasi kinerja (bisa bulanan,

semester,tahunan)

Buatkan SOP audit internal. Pembentukan tim audit

internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit
internal.

Buat laporan hasil audit internal

Buat rencana tindak lanjut hasil analisis laporan audit

internal

Buatkan SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan

masalah hasil rekomendasi audit internal.

Buatkan SOP untuk mendapatkan asupan pengguna

tentang kinerja Puskesmas.

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum

pemberdayaan masyarakat.

Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.

 REKOMENDASI

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator

mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik.

Lakukan upaya perbaikan secara tetap dan teratur

setiap bulan sesuai dengan hasil evaluasi kinerja

Buatkan SPO tindakan korektif

Buatkan SPO tindakan preventif

Lakukan tindaklanjut dalam bentuk tindakan korektif dan

preventif

Buatkan kerangka acuan kaji banding (bila ada rencana

kegiatan kaji banding)

Instrumen kaji banding (bila ada kegiatan)

Buat laporan hasil kaji banding (bukan hanya resume
dan foto-foto) bila ada kegiatan

lakukan analisis terhadap hasil kaji banding (bila ada

kegiatan)

Buat RTL kaji banding (bila ada kegiatan)

implementasikan RTL kaji banding (bila ada egiatan)

Lakukan evaluasi penerapan hasil kaji banding (bila ada

kegiatan)
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 60 590 10.17%
2 125 1210 13.89%
3 0 320 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 185 2120
CAPAIAN Puskesmas 8.73%

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

DOKUMEN YANG
DOKUMEN YANG HARUS ADA SUDAH ADA DOKUMEN YANG BELUM ADA REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.1.
EP 1 SK Penanggung jawab manajemen mutu SK Penanggung jawab manajemen mutu Buatkan SK Penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil
EP 2 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen
manajemen mutu. manajemen mutu.
mutu.

EP 3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 4 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.

Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama Buat Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama
Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh
EP 5 seluruh jajaran Puskesmas untuk meningkatkan mutu seluruh jajaran Puskesmas untuk meningkatkan mutu dan
jajaran Puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto). kinerja (pernyataan tertulis di TT bersama, foto).
(pernyataan tertulis, foto).

KRITERIA 3.1.2.
Rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja
EP 1 Puskesmas (yang dapatterintegrasi antara UKM dan
Buat rencana tahunan program perbaikan mutu
UKP).

EP 2 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan Buat rekam implementasi pelaksanaan kgiatan perbaikan
kinerja,notulen pertemuan tinjauan manajemen. mutu
SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
EP 3 Perbaiki SPO RTM, laksanakan RTM sesuai SPO dan
pertemuan dan rekomendasi
buat rekomendasi hasil RTM

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan

EP 4 Buat RTL hasil Rekomendasi dan lakukan evaluasi
manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
pelaksanaan RTL

KRITERIA 3.1.3.
Uraian tugas karyawan termasuk kewajiban dalam
EP 1 Lengkapi Urain tugas karyawan yg sudah ada dgn
meningkatkan mutu dan kinerja.
menambahkan point2 utk meningkatkan muru

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing- Identifikasi para pihak terkait serta perannya dalam
EP 2 masing. peningkatan mutu puskesmas (phak terkait : BPP, LS,
Kader, Duun, dll)

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya

Buat rencana program perbaikan mutu bersama para
penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
EP 3 pihak terkait (dalam bentuk pertemuan minilok LS, atau
Rencana program perbaikan mutu, dan bukti
forum pertemuan lainnya sertakan rekam
pelaksanaan
implementasinya)
 DOKUMEN YANG
DOKUMEN YANG HARUS ADA DOKUMEN YANG BELUM ADA REKOMENDASI
SUDAH ADA

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 Laporan kinerja, analisis data kinerja. Buat laporan hasil evaluasi kinerja (bisa bulanan,
semester,tahunan)
SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Buatkan SOP audit internal. Pembentukan tim audit
EP 2 Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit
internal. internal.

EP 3 Laporan hasil audit internal. Buat laporan hasil audit internal

EP 4 Buat rencana tindak lanjut hasil analisis laporan audit

Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
internal
SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah Buatkan SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
EP 5 hasil rekomendasi audit internal. masalah hasil rekomendasi audit internal.

KRITERIA 3.1.5.
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang Buatkan SOP untuk mendapatkan asupan pengguna
EP 1 kinerja Puskesmas. tentang kinerja Puskesmas.

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
EP 2 pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan masyarakat.

EP 3 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan. Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan
EP 1
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik.
KRITERIA 3.1.6.
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu
kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan
dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator
kinerja yang dikumpulkan secara periodik. SK KADIS ttg indikator
mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
mutu dan kinerja pusk., SK KADIS ttg SPM

EP 2 Lakukan upaya perbaikan secara tetap dan teratur setiap

bulan sesuai dengan hasil evaluasi kinerja

EP 3 SOP tindakan korektif. Buatkan SPO tindakan korektif

EP 4 SOP tindakan preverentif. Buatkan SPO tindakan preventif
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang
EP 5 Lakukan tindaklanjut dalam bentuk tindakan korektif dan
tidak sesuai.
preventif

KRITERIA 3.1.7.
Buatkan kerangka acuan kaji banding (bila ada rencana
EP 1 Rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding).
kegiatan kaji banding)

EP 2 Instrumen kaji banding. Instrumen kaji banding (bila ada kegiatan)

EP 3 Dokumen pelaksanaan kaji banding Buat laporan hasil kaji banding (bukan hanya resume dan
foto-foto) bila ada kegiatan

EP 4 lakukan analisis terhadap hasil kaji banding (bila ada

Analisis hasil kaji banding.
kegiatan)

EP 5 Rencana tindak lanjut kaji banding. Buat RTL kaji banding (bila ada kegiatan)
EP 6 implementasikan RTL kaji banding (bila ada egiatan)

EP 7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi penerapan hasil kaji banding (bila ada
penyelenggaraan kegiatan kaji banding. kegiatan)