FORMULIR PRA KUALIFIKASI

REKANAN PT MULTISTRADA ARAH SARANA Tbk

SURAT PERMOHONAN

Nomor : 132/III/2018 Magelang, 16 Maret 2018

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan pembuatan SKR
Baru Perpanjangan Nomor Rekanan :

Kepada Yth,
Procurement Department
PT Multistrada Arah Sarana Tbk

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti pendaftaran

menjadi rekanan PT Multistrada Arah Sarana Tbk.

Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan dokumen lainnya yang

diperlukan beserta pasphoto warna, pimpinan perusahaan kami dengan
gambar terakhir dan ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar.

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
(Nama Perusahaan)

…………………………
Pimpinan/Direktur

Eko Budiarto
Nama/cap Perusahaan

PHOTO PHOTO
DILEM SEDIKIT SAJA DILEM SEDIKIT SAJA

Catatan :
Beri tanda  yang diperlukan

Form-1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eko Budiarto

Jabatan : Direktur
Alamat : Tirto Rt.03/09 Paremono Mungkid Mgl
Bertindak untuk Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No. Telepon / No. Fax :
No. HP : 081285325431
E-Mail : ekobudiarto1981@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Surat
Akta Notaris Pendirian /Perubahan Perusahaan.
2. Saya dan Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan, dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesionalisme saya.
4. Saya dan Perusahaan tidak masuk dalam daftar sanksi di PT Multistrada Arah Sarana
Tbk.
5. Saya dan Perusahaan bukan merupakan bagian langsung dari PT Multistrada Arah
Sarana Tbk atau pengurus /pimpinan /pemilik perusahaan bukan merupakan pekerja
atau keluarga langsung PT Multistrada Arah Sarana Tbk.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sebenar-benarnya.

Magelang, 16 Maret 2018

(Nama Perusahaan)
………………………………………………….

Pimpinan/Direktur

Materai

__________________
Nama/cap Perusahaan

Form-2