PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Topik :
Penyusun :

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S

Usia : 48 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Lk. Cilondan

No. CM : 59****

Pembiayaan : BPJS Kelas III

Tanggal Masuk : 13 Juni 2017

Ruangan : Nusa Indah

II. Anamnesa

Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 19 Juni 2017 di Nusa Indah RSUD Cilegon pukul 06.30
WIB
o Keluhan Utama:
Mual dan Muntah  4 hari SMRS
o Keluhan Tambahan:
Sulit BAB, terdapat benjolan pada perut kanan bawah, nyeri perut.

o Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan mual dan muntah sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit, sulit BAB, belum BAB sejak 4 hari yang lalu, terdapat nyeri perut,

Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus, tidak memiliki riwayat Hipertensi.

o Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien memiliki riwayat DM
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat pengobatan paru-paru sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit hepatitis disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat asma dan alergi disangkal.

o Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat DM pada keluarga disangkal.
Riwayat TB paru pada keluarga disangkal.
Riwayat asma dan alergi pada keluarga disangkal.
Riwayat penyakit hipertensi pada keluarga disangkal.
o Anamnesis Sistem:
Tanda checklist (+) menandakan keluhan pada sistem tersebut. Tanda strip (-) menandakan keluhan
di sistem tersebut disangkal oleh pasien.

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma (-) Nyeri kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Sekret
(-) Radang (-) Gangguan penglihatan
(-) Sklera Ikterus (-) Penurunan ketajaman penglihatan
(+) Congjungtiva Anemis

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorok (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan/ massa (-) Nyeri leher

Jantung/ Paru
(-) Nyeri dada (-) Sesak nafas
(-) Berdebar-debar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(+) Rasa kembung (+) Perut membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah darah (-) Melena
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna dempul
(-) Nyeri perut (-) Tinja berwarna ter
(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Batu ginjal (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (+) Kencing seperti air teh

Katamenis
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain (-)
Haid(tidak ditanyakan)
() Hari terakhir () Jumlah dan lamanya () Menarche
() Teratur () Nyeri () Gejala Klimakterium
() Gangguan menstruasi () Paska menopause

Otot dan Syaraf

(-) Anestesi (-) Sukar menggigit
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-estesi
(-) Kejang (-) Pingsan / syncope
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesis (-) Pusing (Vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis
III. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 19 Juni 2017 pukul 06.30 WIB
VITAL SIGNS:
- Kesadaran : Compos mentis
- Keadaan Umum : Sakit Sedang
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 97 kali/menit
- Respirasi : 20x kali/menit
- suhu : 370C
- BB/TB : tidak ditanyakan

STATUS GENERALIS:
- Kulit : Berwarna coklat, suhu normal, dan turgor kulit baik.
- Kepala : Bentuk oval, simetris, ekspresi wajah terlihat lemah.
- Rambut : Putih, tebal, tidak mudah dicabut.
- Alis : Hitam, tumbuh tipis, tidak mudah dicabut.
- Mata : Tidak exopthalmus, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
pupil bulat dan isokor, tidak terdapat benda asing, pergerakan bola mata baik.
- Hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak deviasi septum, tidak ada sekret, dan
tidak hiperemis.
- Telinga : Bentuk normal, liang telinga luas, tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada
tanda radang, membran timpani intak.
- Mulut : Bibir tidak sianosis, gigi geligi lengkap, gusi tidak hipertropi, lidah tidak kotor,
mukosa mulut basah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis.
- Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada submentalis,
subklavikula, pre-aurikula, post-aurikula, oksipital, sternokleidomastoideus, dan
supraklavikula. Tidak terdapat pembesaran tiroid, trakea tidak deviasi.
- Thoraks : Normal, Simetris kiri dan kanan, dan tidak terlihat pelebaran vena
- Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis,
perbandingan trasversal : antero posterior = 2:1, tidak terdapat retraksi dan
pelebaran sela iga.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak terdengar adanya krepitasi,
fremitus taktil dan vokal kiri simetri kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru dan terdapat peranjakan paru hati pada sela
iga VI.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
- Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, dan tidak terdapat
thrill
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea para sternalis dextra, batas jantung kiri
pada ICS V linea axilaris sinistra dan batas punggung jantung pada ICS 2 linea
midklavikula sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan gallop

- Abdomen
Inspeksi : Tampak simetris, buncit, tegang, tidak terdapat kelainan kulit, tidak
ditemukan adanya spider nevy. tidak terlihat massa, tidak ada pelebaran vena,
tidak terdapat caput medusa.
Auskultasi : Bising usus(+), bising aorta abdominalis tidak terdengar.
Palpasi : distended, turgor baik, tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium dan
hipokondrium sinistra. Tidak terdapat nyeri lepas, tidak teraba massa,
hepatomegaly (-) splenomegaly (-), Ballotement (-), Undulasi (-)
Perkusi : Suara redup di lapang abdomen bagian kanan, tidak terdapat nyeri ketuk
pada epigastrium, shifting dullness (+).
- Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan.
- Ekstremitas : Akral hangat, cappilary refill kurang dari 2 detik, kekuatan otot
tidak terdapat udem pada tungkai atas, tidak terdapat palmar eritem, tidak
terdapat clubbing finger.
5 5
- Refleks fisiologis dan patologis : tidak dilakukan pemeriksaan.
5 5

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab :
Jenis pemeriksaan Tanggal

13/6/17 16/6/17 Nilai Normal

Hb 9.8 8.3 12.0 – 16.00 g/dL

Ht 28.1 24.5 37.0 – 43.0

Lec 13.01 14.79 5.00 – 10.00 10^3/µL

Eritrosit 4.44 3.80 4.00 – 5.00 10^6/µL

Trmb 121 127 150 – 450 10^3/µL

SGOT 52 <31 U/L

SGPT 23 < 33 U/L

Ureum 159 100 10 – 50 mg/dL

Kreatinin 4.87 1.76 0.60 – 1.20 mg/dL

GDS 662 < 200 mg/dL

Na 115.9 122.7 135 – 147 mEq/ L

K 5.14 3.46 3.30 – 5.40 mEq/ L

Cl 81,7 95.4 94.0 – 111.0 mEq/ L

MCV/VER 63,3 64.5 82.0 – 92.0 fL

MCH/HER 22.1 21.8 27.0 – 31.0 pg

MCHC/KHER 34.9 33.9 32.0 – 36.0 g/dL

Urin lengkap

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Keruh Jernih

Berat jenis 1.020 1.005 – 1.030

pH 5.0 4.5 – 8.0

Protein 1+ Negatif

Glukosa 3+ Negatif

Keton Negatif Negatif

Darah 3+ Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Urobilinogen 1.0 0.1 – 1.0 µmol/ L

Leukosit Esterase 1+ Negatif

Sedimen

Leukosit Penuh 0 – 5 / LPB

Eritrosit 15-20 0 – 2 / LPB

silinder Negatif

Sel epitel 1+

Kristal Negatif

Bakteria Negatif Negatif

Lain- lain Jamur positif

SLEEDING SCALE

Tanggal Jam GDS Actrafid Ket

16/06/17 06.00 257 Actrafid rutin 5

unit

Actrafid rutin 5
17/06/2017 06.00 390 unit

19/06/2017 06.00 163 Actrafid rutin 5

unit

Tanggal Urin

16/06/2017 600 300

17/06/2017 800 500

19/06/2017 800 650

Pemeriksaan rekam jantung ( EKG )

Interprestasi Hasil EKG

V. Diagnosis
Penurunan kesadaran e.c susp. HONK
CKD d.d AKI
Hiponatremi
DM II
ISK
VI. Diagnosis Banding

VII. Pemeriksaan yang Dianjurkan

Periksa Elektrolit tiap 12 jam
Pemeriksaan albumin, bilirubin, Prothrombin Time
Pemeriksaan GDR, SADT,
Pemeriksaan Fibroscan,
Pemeriksaan apusan darah tepi
VIII. Terapi yang diberikan

IGD NUSA INDAH

 O2 3 Lpm  Omeprazole 2 x 1
 IVFD Nacl 0,9 % loading 1 liter = 1 jam  Citicolin 2 x 250
 Pasang DC  Meropenem 3 x 1 gr
 Pasang NGT  Novorapid 3 x 5 ui
 Inj. Omeprazole 2 x 1 amp  Lantus 10 ui
 Propenal 3 x 1  Sleeding scale
 Bicnat 3 x 1  Prorenal 3 x 1
 Asam folat 3 x 1  Bicnat 3 x 1
 Inj. Ondancetron 3 x 4  Kalikate 3 x 1 sac
 Koreksi Nacl 3 % / 24 jam  Citicolin 2 x 500
 PCT drip 500 mt  Aspilet 1 x 1
 IVFD NaCl 16 tpm

IX. Prognosis
- Quo ad vitam : Dubia ad malam
- Quo ad functionam : Dubia ad malam
- Quo ad sanactionam : Dubia ad malam
 Follow Up tanggal 16 Juni 2017

KSS : Compos mentis KU : TSS

TD: 120/70 mmHg R: 22x/menit

N: 110x/menit S: 38,6 ̊C

S: O: A: P:

Nyeri pada perut kanan o Kepala: Normocephale - Penurunan - Omeprazole 2 x 1

atas, terdapat massa o Mata: CA (-/-) SI (+/+) kesadaran e.c. - Citicolin 2 x 250
pada perut kanan atas, o THT: dbn susp HONK - Meropenem 3 x 1
dapat di gerakkan, o Cor: BJI-BJII regular, G(-), - CKD d.d. AKI gr
ukuran 2 x 2 x 1, BAB M(-) - hiponatremi - Novorapid 3 x 5 ui
keras dan warna o Pulmo: SNV, rh (-/-), wh (-/- - Lantus 10 ui
seperti dempul, BAK + ) - Sleeding scale
N, Sesak nafas (-), o Abd: buncit, tegang, - Prorenal 3 x 1
mual (-), muntah (-) pelebaran vena (-), BU (+) ↓, - Bicnat 3 x 1
aorta abdominalis tidak - Kalikate 3 x 1 sac
terdengar, shifting dullness - Citicolin 2 x 500
(+), splenomegaly (tdk - Aspilet 1 x 1
membesar ) hepatomegaly - IVFD NaCl 16
(tdk membesari), undulasi (- tpm
), NT (-) epigastrik, massa
(+) pada kanan atas ( dapat
digerakkan, ukuran 2 x 2 x 1,
tidak nyeri tekan, batas tegas
)
o Eks: Edema (-), akral
hangat.
 Follow Up tanggal 17 Juni 2017

KSS : Compos mentis KU : TSS

TD: 90/60 mmHg R: 22x/menit

N: 115x/menit S: 37,6 ̊C

S: O: A: P:

Keluhan sudah o Kepala: Normocephale - Penurunan - Omeprazole 2 x 1

berkurang, nyeri perut o Mata: CA (-/-) SI (+/+) kesadaran e.c. - Citicolin 2 x 250
berkurang, belum o THT: dbn susp HONK - Meropenem 3 x 1
BAB (+) N, BAK (+) o Cor: BJI-BJII regular, G(-), - CKD d.d. AKI gr
N, sulit tidur, sesak M(-) - hiponatremi - Novorapid 3 x 5 ui
nafas (-), batuk (+). o Pulmo: SNV, rh (-/-), wh (-/- - Lantus 10 ui
) - Sleeding scale
o Abd: buncit, tegang, - Prorenal 3 x 1
pelebaran vena (-), BU (+) ↓, - Bicnat 3 x 1
aorta abdominalis tidak - Kalikate 3 x 1 sac
terdengar, shifting dullness - Citicolin 2 x 500
(+), splenomegaly (tdk - Aspilet 1 x 1
membesar ) hepatomegaly - IVFD NaCl 16
(tdk membesari), undulasi (- tpm
), NT (-) epigastrik, massa
(+) pada kanan atas ( dapat
digerakkan, ukuran 2 x 2 x 1,
tidak nyeri tekan, batas tegas
)
o Eks: Edema (-), akral
hangat.
 Follow Up tanggal 19 Juni 2017

KSS : Compos mentis KU : TSS

TD: 100/70 mmHg R: 20x/menit

N: 97x/menit S: 37 ̊C

S: O: A: P:

Keluhan sudah o Kepala: Normocephale - Penurunan - Omeprazole 2 x 1

berkurang, kaki terasa o Mata: CA (-/-) SI (+/+) kesadaran e.c. - Citicolin 2 x 250
jemper- jemper, o THT: dbn susp HONK - Meropenem 3 x 1
pengelihatan buram, o Cor: BJI-BJII regular, G(-), - CKD d.d. AKI gr
terdapat nyeri peurt M(-) - hiponatremi - Novorapid 3 x 5 ui
sebelah kanan, BAB o Pulmo: SNV, rh (-/-), wh (-/- - Lantus 10 ui
(+) N, BAK (+) N, ) - Sleeding scale
sesak nafas (-). o Abd: buncit, tegang, - Prorenal 3 x 1
pelebaran vena (-), BU (+) ↓, - Bicnat 3 x 1
aorta abdominalis tidak - Kalikate 3 x 1 sac
terdengar, shifting dullness - Citicolin 2 x 500
(+), splenomegaly (tdk - Aspilet 1 x 1
membesar ) hepatomegaly - IVFD NaCl 16
(tdk membesari), undulasi (- tpm
), NT (-) epigastrik, massa
(+) pada kanan atas ( dapat
digerakkan, ukuran 2 x 2 x 1,
tidak nyeri tekan, batas tegas
)
o Eks: Edema (-), akral
hangat.