IDENTITAS PESERTA DIDIK

( Isi dengan huruf kapital )

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : NURFADILAH

2. Nomor Induk Siswa Nasional : 0030834071
3. Tempat Dan Tanggal Lahir : BENGKULU, 11 JANUARI 2003
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : I (SATU)
8. Alamat Peserta Didik : JL. CEMPAKA X RT.08. KEBUN BELER
9. Nomor Telepon Rumah/HP :
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah : SMPN 15 KOTA BENGKULU
b. Alamat : KEBUN BELER
11. Diterima di Sekolah Ini
a. Di Kelas : X / TKI 5
b. Pada Tanggal :
c. Semester : 1 (SATU)
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : SUPRIYADI
b. Ibu : FARIDA
13. Alamat Orang Tua : KEBUN BELER
Nomor Telepon Rumah/HP : 085267085617
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : SWASTA
b. Ibu : IRT
15. Nama Wali Peserta Didik :
16. Alamat Wali Peserta Didik :
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Bengkulu, 16 Juli 2018

Kepala SMK Negeri 1 Kota Bengkulu
Pas Foto
3 cm x 4 cm

Dra Hj. Evriza, M.Pd

NIP. 196407101995032001