PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Kaligoro No.04 Sumberejo Sudimoro (63573)
Telp.+628113637293 (UGD) Email : sukorejo_dinkespacitan@yahoo.com

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan : ………………………………
Pemberi Informasi : ………………………………
Penerima Informasi/Pemberi : ………………………………
Persetujuan *
JENIS INFORMASI TANDA ()
1. Diagnosa dan tata cara kedokteran.
2. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan.
3. Alternatif tindakan lain dan resikonya.
4. Resiko komplikasi yang mungkin terjadi
5. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas Petugas
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Penerima
di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah Informasi
memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga dekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : …………………………………….
Umur : …………………………………… Jenis Kelamin : L/P
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukannya tindakan

……..…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Terhadap saya / …………………………………… saya*………………………………………….

Nama : …………………………………….
Umur : …………………………………… Jenis Kelamin : L/P
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada
izin Tuhan Yang Maha Esa.

Sumberejo, … - … - 20.....
Pukul : ………… WIB

Petugas Yang Menyatakan Saksi

(………………………) (………………………) (………………………)